孟潔 崔亞鴿 張永紅

【摘 要】 通過更年期骨關節(jié)炎西醫(yī)病因闡述，分析本病的中醫(yī)病因病機、臨床特點及辨證論治之法，探討從肝腎陰虛論治更年期骨關節(jié)炎的可行性。

【關鍵詞】 更年期；骨關節(jié)炎；肝腎陰虛

【中圖分類號】R22 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）11-0001-03

更年期骨關節(jié)炎屬中醫(yī)“臟燥”、“骨痹”范疇，目前中醫(yī)對更年期綜合癥狀分析及治療多關注于潮熱、失眠、抑郁等癥，少有提及關節(jié)肌肉痛癥狀。筆者通過對此類患者的臨床觀察發(fā)現，骨關節(jié)肌肉疼痛亦是該病的常見癥狀之一，且其在絕經過度期、絕經早期和絕經晚期呈現逐步上升趨勢，多數圍絕經期婦女受到此癥狀的困擾。文章從現代醫(yī)學認識、中醫(yī)病因病機、辨治等方面分析MPS，以期對本病的臨床治療提供一定的參考。

1 現代醫(yī)學對更年期骨關節(jié)炎的認識

更年期綜合征（Menopausal Syndrome，MPS）特指婦女絕經前后由于卵巢功能逐漸衰退、雌激素下降而引起的以神經功能紊亂為主，伴有精神障礙的一組癥候群[1]。主要癥狀包括：潮熱、失眠、眩暈、頭痛、骨關節(jié)肌肉痛等。在一項關北京市圍絕經期婦女更年期癥狀分析中[2]，發(fā)現骨關節(jié)肌肉痛患者占59.7%，是其最突出癥狀。目前未發(fā)現有關其骨痛的明確病因，但臨床中更年期患者骨關節(jié)炎的發(fā)病幾率較高。筆者檢索近年相關文獻，發(fā)現現代醫(yī)學中已有大量實驗數據及相關報道證實性激素參與骨的代謝，與骨關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關。

骨關節(jié)炎（Osteoarthritis， OA）的發(fā)病機制十分復雜，目前本病發(fā)病機制還在探索中，其重要的病理表現是關節(jié)軟骨、軟骨下骨破壞。軟骨細胞外基質降解MMPs和TIMPs的代謝失衡與關節(jié)軟骨的破壞程度關系密切。Ushiyama等[3]在有關雌激素受體a和b基因表達于人軟骨細胞的相關實驗中，發(fā)現節(jié)軟骨是雌激素的靶組織之一。目前主要有以下幾種觀點：①性激素與基質金屬蛋白酶、其組織抑制物。OA形成與關節(jié)軟骨外細胞基質的降解增加和合成減少密切相關。有文獻[4-5]證實雌二醇不僅可以抑制軟骨細胞MMP-1mRNA的表達，且a受體介導的滑膜細胞MMP-13的表達也被其有效抑制雌激素。相關研究亦證實雌激素可以通過神經及內分泌調節(jié)[6]，例如通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用促腎上腺皮質分泌糖皮質激素，間接抑制金屬蛋白酶的合成及降解從而起到保護關節(jié)軟骨的目的。②性激素與細胞因子：近年來，雌激素與細胞因子之間的相互作用被越來越多的人關注并重視。性激素可以通過調節(jié)細胞因子影響關節(jié)軟骨細胞的代謝，從而起到保護關節(jié)軟骨，減緩OA進程[7-9]。例如IL-8是人體內非常強的中性粒細胞驅化因子，它可以介導炎癥細胞因子的聚集，造成關節(jié)滑膜及軟組織的損傷；L-1及INF-α的作用機制有相同之處，都通過刺激軟骨細胞、成纖維細胞、滑膜細胞分泌前列腺素E2（Prostaglandin，E2，PGE2）及膠原酶，從而促進多種基質金屬蛋白酶在軟骨細胞中的合成，對軟骨細胞有很強的降解作用。有研究證實性激素對這些細胞因子具有抑制作用[10]。③性激素與骨代謝：維持骨形成和骨吸入平衡的重要調節(jié)器之一是雌激素。在骨關節(jié)炎進展中，骨呈高轉換率，雌激素可以通過多種途徑減緩或抑制骨的形成，降低骨轉換率從而起到減緩、穩(wěn)定OA進程目的[11]。④性激素與肌無力：雌激素的功能之一是擴張肌肉血管。更年期婦女，雌激素下降，肌肉血管擴張力下降，血供不足導致導致肌肉營養(yǎng)不良。骨骼肌力量下降使關節(jié)失去原有的穩(wěn)定性，導致OA發(fā)病或加速其發(fā)病進程。

2 中醫(yī)學對更年期骨關節(jié)炎的認識

2.1 病因病機 骨關節(jié)炎在中醫(yī)病中屬“痹癥”、“骨痹”范疇，其病位在骨，腎主骨，與本病關系密切。古籍中《中藏經》[12]曾記載：“骨痹者，乃嗜欲不潔，傷于腎也。腎氣內消則不能關禁，不能關禁則中上俱亂，中上俱亂則三焦之氣痞而不同……飲食不糟粕而精氣日衰，精氣衰則邪氣妄入”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗芬嘣芠13]：“年四十，而陰氣自半也，起居衰憊矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”，此處陰氣乃至人之精血。腎為先天之本，藏精生髓，人年過半百后，腎氣不足，精血漸虧，骨失其滋養(yǎng)。其次腎屬水，水涵滋木，肝腎同源，精血同源，正如吳鞠通所言：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生”。肝在體合筋，束骨而利關節(jié)。《素問注證發(fā)微》曰：“肝主筋，故勞倦罷極以肝為本”。此處筋謂之附著與骨及關節(jié)的肌腱、韌帶，司關節(jié)運動；而罷極多指人日常運動，肝血充足，濡養(yǎng)筋脈而筋力強健，運動靈活。女子中年后，天癸枯竭，肝血不足，筋失濡養(yǎng)而不能動；肝血不足，心血虧虛亦可見心悸、多夢。肝血不足無法制約肝之陽氣，肝失疏瀉，失其沖和條達之性，可見情志異常如抑郁、急躁等癥，正如《顧松園醫(yī)鏡》所載[14]：“有因心事不遂，致心血虧少，乏血歸肝，而經閉不行者，此皆屬于肝”。宏奇等[15]在279 例更年期綜合征常見證候、證候要素臨床調查研究中，發(fā)現更年期綜合征證候分布中腎陰陽兩虛證占31.43%，腎陰虛證占22.86%，而肝腎陰虛證中占32.86%。鄭邵勇等[16]在有關“腎陰虛”藏象理論研究中發(fā)現其相關疾病-相關癥狀占頻率達7.4%。亦可窺見肝腎二臟對本病的影響。

2.2 臨床特點 中醫(yī)古籍中并未見到有關本病的系統(tǒng)描述，多散見于“郁證”、“骨痹”病描述中?！督饏T要略》[17]記載：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕……或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癲；或有憂慘，悲傷多嗔”?！额愖C治裁》[18]亦云：“巢氏，中年經斷，兩尺芤弱，下元先虧，腰膝酸痛，宜溫補焦，必月事來乃望體安。杞子、熟地、牛膝、當歸、沙苑子、菟絲子、茯苓、核桃肉 ，十數服而如?！?。歷代醫(yī)家認為本病多以腎虛為本，陰虛者，陰不維陽至虛陽上越，則見五心煩熱、烘熱汗出，精血不榮于頭目、腦髓則見頭暈目眩，舌紅少苔，脈細數。陽虛者，命門衰憊，陽氣失其溫煦氣化之功，可見腰膝冷痛，面浮肢腫，舌淡、胖大，苔薄白，脈沉細。腎虛肝瘀者多見腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，急躁易怒，舌紅，苔薄白或黃，脈沉弦。肝腎陰虛著多見腰膝酸軟，五心煩熱、烘熱汗出、目澀痛、急躁易怒，脅痛，舌紅少苔，脈細數。心腎不交者多見腰膝酸軟，少寐，健忘，小便黃赤，舌紅少苔，脈弦細。

2.3 辨證論治 據古籍中所載，醫(yī)家前輩大多采用“補益氣血”之法。朱丹溪所著《金匱鉤玄》[19]曾言：“以人之生也，年至十四而經行，至四十九而經斷……若氣虛血弱，又當從長沙。 血虛以人 參補之，陽旺則生陰血也”。后世醫(yī)家也多在此基礎上辨證用藥。馬東玉等[20]等選用滋腎生肝之方（熟地、女貞子、墨旱蓮、郁金、柴胡、白芍、茯苓、丹皮、山藥、浮小麥、山茱萸、蓮子心），治療更年期患者240例，發(fā)現與單用西藥相較，滋腎生肝法能有效改善其癥狀，有獨特優(yōu)勢。呂文勇[21]自擬生地熟地方（生地、熟地、生牡蠣、陳皮、百合、枸杞、女貞子、合歡花等），林筠玉[22]自擬補腎疏肝湯（生地、熟地、枸杞子、菟絲子、丹皮、 茯苓、生龍骨、生牡蠣等）治療肝腎陰虛型更年期患者，其治療組有效率分別達 94. 55%、94.62%，明顯高于對照組 78. 18%、 71.54%。陳玉玲等[23]以“補肝腎、行氣活血”為治療原則，自擬滋補肝腎組方治療肝腎陰虛型更年期綜合征患者具有良好療效。許敬春[24]自擬更年止痛湯（仙靈脾、仙茅、黃柏、巴戟天、白芍、徐長卿、雞血藤、青風藤、知母、當歸等） 治療更年期關節(jié)痛患者126例，結果顯示患者關節(jié)痛及其兼證明顯減輕。戴七一等[25]在有關治療更年期女性膝骨關節(jié)的療效觀察中，采用逍遙丸聯合硫酸氨基葡萄糖治療腎虛肝瘀型患者并獲得良好的治療效果。以上報道中所用方藥中多以補益肝腎之品為君，且現代研究中已經證實此類藥物不僅具有調節(jié)類激素樣作用，且可有效調節(jié)骨質吸收[26-27]。淫羊藿中含有的淫羊藿總黃酮具有雌激素類作用，可以提高E2、LH水平，且可以通過抑制骨形成和促進骨形成調節(jié)骨代謝，防治骨量的丟失[28-29]。相關報道指出補骨脂可以調節(jié)去卵巢術后的雌鼠動情周期，有很強的類雌激素作用[30]，除此之外本藥中有豐富的鋅、錳等微量元素，可間接促進骨形成，改善骨質[31]。

3 小結

綜上所述，補腎類藥物對下丘腦-垂體-性腺軸的調節(jié)作用與中醫(yī)理論中“腎主生殖”不謀而和，由此亦可窺見腎臟在本病的發(fā)病及治療中的重要地位。藏象學說中五臟相輔相成，肝腎同源，精血互化，更年期骨關節(jié)炎多見于中老年女性，女性以血為本，人過半百精血漸虧以，故臨床中本病多屬“肝腎陰虛”型。“補益肝腎、滋陰清熱”之法治療更年期骨關節(jié)炎不僅有扎實的理論基礎，且有確切的臨床研究依據，值得推廣應用以及進一步深入研究。

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