許華 營敏榮 樊立云

[摘要] 目的 探究綜合護理干預(yù)在斷指再植術(shù)患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年7月～2017年11月合肥市第二人民醫(yī)院顯微骨科收治的62例接受斷指再植術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各31例。對照組患者采取常規(guī)護理措施，觀察組患者在常規(guī)護理措施基礎(chǔ)上接受血管危象護理、綜合心理護理、精細作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練及中醫(yī)護理干預(yù)。兩組患者出院時分別統(tǒng)計斷指成活率，血管危象發(fā)生情況與護理滿意度，并在護理干預(yù)前與術(shù)后3個月通過手指總主動活動度評價法（TAM）、普渡釘板測試（PPT）及明尼蘇達手靈巧度評定法（MMDT）評估患指功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 觀察組斷指再植成活率高于對照組，血管危象發(fā)生率低于對照組，術(shù)后3個月TAM、PPT與MMDT結(jié)果優(yōu)于對照組，護理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 優(yōu)質(zhì)綜合護理干預(yù)有效促進斷指再植術(shù)后患指成活與功能恢復(fù)，具有較高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 斷指再植；綜合護理干預(yù)；血管危象；中西醫(yī)結(jié)合護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0125-05

[Abstract] Objective To investigate the application effect of comprehensive nursing intervention on replantation of amputated finger. Methods From July 2015 and December 2017， in Department of Microscopic Orthopaedic， the Second People′s Hospital of Hefei City， 62 patients with replantation of amputated finger were selected. According to random number table method， they were divided into observation group and control group， with 31 cases in each group. The control group was given routine nursing care， the observation group was given vascular crisis nursing， comprehensive psychological nursing， delicate occupational rehabilitation training and traditional Chinese medicine nursing intervention based on routine nursing care. The survival rate and vascular crisis occurrence rate of severed finger， nursing service satisfaction in two groups were compared after patients leaving hospital， before nursing intervention and 3 months after surgery， severed finger function was assessed by total active movement （TAM）， Purdue pegboard test （PPT） and Minnesota manual dexterity test （MMDT）. Results The survival rate of the replantation severed finger in the observation group was higher than control group， the incidence of vascular crisis was lower than control group， the results of TAM， PPT， and MMDT were better than control group 3 months after surgery， the rate of nursing satisfaction was higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The comprehensive nursing intervention can effectively improve severed finger survival and function rehabilitation after replantation， it has high application value.

[Key words] Replantation of amputated finge； Comprehensive nursing intervention； Vascular crisis； Integrated Western and Chinese nursing

近年來，隨著顯微骨科技術(shù)的迅速發(fā)展與斷指再植術(shù)的不斷完善，術(shù)后斷指的存活率顯著提高[1]。但因為血管危象等情況的發(fā)生，術(shù)后斷指壞死仍時有出現(xiàn)[2]。由于我國勞動人口眾多，此類患者總量較多，進一步提高斷指存活率對于改善患者的生產(chǎn)生活意義重大，而術(shù)后合理有效的護理干預(yù)對于提高手術(shù)成功率具有重要作用。此外，斷指功能的最大限度恢復(fù)更依賴于優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護理[3]。因此，筆者提出了在常規(guī)的護理基礎(chǔ)上，通過開展包括綜合心理護理干預(yù)、中醫(yī)護理干預(yù)以及精細作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練等措施的綜合護理干預(yù)，以進一步提高斷指存活率與患指功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2017年11月合肥市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）顯微骨科收治的接受斷指再植術(shù)患者62例?；颊呔砬闆r良好，能耐受再植手術(shù)。離斷指體處于環(huán)境溫度下的時間小于8 h，并且具有一定的完整性；排除重要臟器功能嚴重受損、斷指結(jié)構(gòu)受損嚴重而失去再植價值，以及斷指于外界環(huán)境溫度下超過12 h的患者。按照隨機數(shù)字表法將患者等分為對照組和觀察組，其中對照組患者31例，共斷指37指；觀察組患者31例，共斷指34指。兩組患者性別、年齡、受傷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者接受斷指再植術(shù)后予以抗凝、抗感染、鎮(zhèn)痛以及抗血管痙攣等常規(guī)治療，注意患指保溫避免血管遇冷收縮痙攣。術(shù)后前2周患者臥床時墊高患肢減少水腫，術(shù)后每天進行20 min的烤燈照射以促進傷口愈合[4]。按醫(yī)囑要求進行換藥，換藥時觀察傷口滲出以及再植斷指的色澤、皮溫，評估其血供情況，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的血管危象進行常規(guī)護理。拆線后指導(dǎo)患者首先進行長收縮訓(xùn)練，于此同時配合指腹按摩，訓(xùn)練2周后增加患指的被動拉伸與屈曲的交替練習(xí)。患者出院及隨訪時通過宣講與演示指導(dǎo)其患指的主動屈伸、對掌訓(xùn)練，在耐受范圍內(nèi)適當提高訓(xùn)練強度，并通過日?；顒渝憻捇际值木氝\動。此外，宣講時強調(diào)戒煙限酒的重要性，避免不良生活習(xí)慣影響患指恢復(fù)。

1.2.2 觀察組

觀察組患者在上述基礎(chǔ)上增加以下綜合護理干預(yù)措施：

1.2.2.1 血管危象的護理干預(yù) 斷指再植術(shù)后3 d內(nèi)是血管危象高發(fā)時段，及時發(fā)現(xiàn)是干預(yù)血管危象的重要前提，錯過最佳治療時段嚴重影響患指預(yù)后。因此術(shù)后3 d內(nèi)，筆者較常規(guī)護理提高巡查頻率，采取每小時巡查1次，通過患指顏色、皮溫以及輕柔按壓后觀察血管充盈速度初步評估患指血供情況。若上述表現(xiàn)不佳，可協(xié)調(diào)管床醫(yī)生對患指采取小切口放血試驗。若再植斷指皮溫明顯低于鄰近皮溫，色澤蒼白，按壓后回血緩慢，尤其是做小切口后不出或出血量少，應(yīng)考慮患指出現(xiàn)動脈危象，及時回報負責(zé)醫(yī)師采取抗痙攣等臨床干預(yù)手段。若再植斷指皮溫較鄰近皮膚明顯升高，色澤紫紅，按壓后回血過快則考慮靜脈危象，通過側(cè)切口放血等措施減少血液淤積[5]。此外，通過疼痛護理干預(yù)降低因痛感引起的血管收縮，減少血管危象的誘因?；颊呖刹捎弥雇此幬锏念A(yù)防性鎮(zhèn)痛，留置深靜脈置管減少靜脈穿刺頻率，并通過分心法、生物反饋療法等心理訓(xùn)練降低患者對疼痛的反應(yīng)。同時囑患者多食用粗纖維豐富的食物，必要時使用開塞露解除便秘，避免因便秘引發(fā)的靜脈危象[6]。

1.2.2.2 綜合心理護理干預(yù) 斷指再植患者由于對突發(fā)外傷的心理應(yīng)激，治愈前患指的功能障礙以及恢復(fù)程度的不確定性易于造成患者壓抑與焦慮的心理障礙，影響患者功能恢復(fù)的積極性，并且上述情緒可引發(fā)血管收縮而降低患指血供，影響傷口恢復(fù)[7]。因此筆者以真誠而熱情的態(tài)度與患者充分溝通，在掌握患者住院全程心理狀態(tài)變化的同時建立患者對醫(yī)護人員的信賴，積極配合治療與康復(fù)訓(xùn)練，在功能恢復(fù)程度與患者心理預(yù)期存在差距時增加其耐心與信心。此外，及時對患者親友宣講精神支持的重要性，為患者營造積極向上充滿鼓勵的治療氛圍。必要時協(xié)調(diào)精神科醫(yī)生的專業(yè)支持，完善對患者的心理評估與心理干預(yù)措施。

1.2.2.3 精細作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練 采用彈力皮筋網(wǎng)篩與治療泥指導(dǎo)患者進行精細作業(yè)訓(xùn)練?；颊咴谌嗄?、擠壓治療泥以及在彈力皮筋網(wǎng)篩的篩孔中伸展抓握皮筋的過程中訓(xùn)練患指的外展、內(nèi)收、伸展與屈曲，以提高肌力，增加指關(guān)節(jié)活動范圍，并提高患指活動的靈巧度。兩種康復(fù)訓(xùn)練每日交替進行2次，每次各30 min。此外指導(dǎo)患者與家屬等陪護人員開展棋類游戲，通過患指與對指捏合動作加強精細活動能力，并可同時訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)的屈曲與背伸。在此過程中，護理人員每2天與患者進行1次棋類游戲，在幫助患者精細活動訓(xùn)練的同時給予心理支持，預(yù)防或克服患者出現(xiàn)的壓抑與焦慮心境，并提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性[8]。

1.2.2.4 中醫(yī)穴位按摩 中醫(yī)護理干預(yù)在中醫(yī)科醫(yī)師的協(xié)助下進行?；颊卟鹁€后每天進行1 h的穴位按摩，對患側(cè)曲池、合谷、三里及內(nèi)關(guān)穴位依次按壓，直至患者感受到麻、酸、脹。同時指導(dǎo)患者采用健側(cè)手對患側(cè)自行按摩，囑其離院后的功能康復(fù)中堅持施行[9]。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患者出院時再植斷指成活情況及治療期間血管危象發(fā)生情況。在患者術(shù)后護理干預(yù)前與術(shù)后3個月后分別對患指功能指標進行測評，包括手指總主動活動度評價法（total active movement，TAM）、普渡釘板測試（Purdue pegboard test，PPT）及明尼蘇達手靈巧度評定法（Minnesota manual dexterity test，MMDT）共3種測評方法。

1.3.1 TAM

TAM根據(jù)患指總活動角度評定[2]?；贾缚偦顒咏嵌却笥?20°且屈曲正常評定為優(yōu)，總活動角度為200°～220°為良，總活動角度為180°～<200°為中，總活動角度<180°為差。

1.3.2 PPT

PPT采用美國Lafayette Instrument出品的32020型普渡釘板，測試時囑患者使用患手取出釘板凹槽內(nèi)的釘子，30 s內(nèi)將釘子從頂開始盡可能填滿小孔，計數(shù)患者放入的釘子總數(shù)，1個釘子記為1分。雙手評定時由雙手共同操作，其他與單手操作相同[3]。

1.3.3 MMDT

評定MMDT時將折疊板上放滿60個雙面不同顏色的小圓盤，朝上面顏色相同。測試時囑患者使用患手翻轉(zhuǎn)小圓盤，秒表記錄翻轉(zhuǎn)完畢所需時間[4]。放置測試時記錄使用患手將小圓盤放滿折疊板所需時間。

1.3.4 護理滿意度

患者出院前發(fā)放我院自制“護理工作滿意度調(diào)查表”，測評患者的護理滿意度。滿意率=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手指存活情況與血管危象發(fā)生情況比較

觀察組較斷指再植成活率高于對照組，血管危象發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患指TAM測評優(yōu)良率與總主動活動度比較

與護理干預(yù)前比較，兩組治療后總主動活動度上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3個月，觀察組優(yōu)良率與總主動活動度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者護理干預(yù)前、3個月后手PPT測評與MMDT測評結(jié)果比較

護理干預(yù)前，兩組PPT測評與MMDT測評結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后3個月，兩組PPT測評結(jié)果均顯著上升，且觀察組PPT測評結(jié)果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），MMDT測評結(jié)果均降低，且MMDT測評結(jié)果低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

近年來的護理學(xué)研究顯示，優(yōu)質(zhì)的綜合護理干預(yù)對于提高斷指再植的成功率與斷指功能預(yù)后作用顯著，然而具體的綜合護理措施能否進一步完善有待探討[4-6]。再植斷指的成活是治療成功的第一步，而血管危象的發(fā)生是影響成活率的主要因素[10]。因此在本研究中，筆者首先從預(yù)防與盡早發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)的角度降低血管危象的危害。較之于常規(guī)護理，筆者采用更高頻率的巡查對患指血供與血液回流狀況進行觀察，減少動脈危象或靜脈危象造成的患指缺血或瘀血時長，并及時干預(yù)以排除患指的末梢循環(huán)障礙。此外，有效的疼痛護理對于降低因疼痛引發(fā)的血管收縮甚至痙攣至關(guān)重要，這也是預(yù)防血管危象的重要手段[11-12]。由于便秘可導(dǎo)致靜脈壓升高而抑制外周靜脈血回流、誘發(fā)靜脈危象，筆者通過飲食護理與相關(guān)宣教以減少便秘發(fā)生[13-16]。通過以上措施，觀察組患者斷指再植的成活率與血管危象的發(fā)生率較觀察組明顯改善，顯示采取合理的血管危象護理干預(yù)是幫助手術(shù)成功行之有效的方法。

與此同時，最大程度的恢復(fù)患指功能是治療的根本目標，為此筆者探究了從心理、中醫(yī)與精細作業(yè)訓(xùn)練等多角度的綜合措施對患指功能康復(fù)的應(yīng)用效果。由于一半以上的患者在再植斷指成活后仍然會出現(xiàn)心理障礙，出現(xiàn)心理應(yīng)激引發(fā)的痛感增強、血管痙攣甚至血管危象，降低康復(fù)訓(xùn)練的主動性。本研究的護理實踐強調(diào)了心理干預(yù)的積極影響，除了通過對患者心理的充分評估與有效溝通，筆者在施行其他護理操作時均更加體現(xiàn)對患者的關(guān)心關(guān)懷，幫助其克服悲觀失落等負面情緒[17-18]。此外，筆者進一步完善了患指精細操作訓(xùn)練方法，由宣教為主的方式轉(zhuǎn)變?yōu)樽o理人員主動參與的模式，作為社會因素在協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練的同時提供心理支持。目前，中西醫(yī)結(jié)合護理也是護理實踐發(fā)展的方向之一，中醫(yī)理論與技術(shù)對康復(fù)工作發(fā)揮了有效補充[19-20]。本研究通過與中醫(yī)科合作的模式，為患指康復(fù)提供了不同角度的理論支持與護理干預(yù)措施。通過TAM、PPT及MMDT的測評，筆者發(fā)現(xiàn)觀察組患指的功能指標較對照組顯著提高。

綜上所述，本研究通過更加優(yōu)質(zhì)、多角度的綜合護理措施對斷指再植患者的術(shù)后提供護理干預(yù)，較常規(guī)護理取得了更高的斷指成活率與更好的功能恢復(fù)效果，具有一定的推廣價值。今后，筆者將完善護理措施，擴大樣量，進一步探究綜合護理干預(yù)在斷指再植患者中的應(yīng)用價值。此外，如何改進護理工作模式，以緩解因此增加的護理工作量與護理資源有限之間的矛盾，也是筆者后續(xù)研究的關(guān)注點之一。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：蘇 暢）