沈婕

[摘要] 目的 探討二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因和高危因素。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年6月于肇慶市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的694例二胎產(chǎn)婦的臨床資料，通過單因素和多因素Logistic回歸分析二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)因素。 結(jié)果 二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率為11.67%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、有剖宮產(chǎn)史、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷以及剖宮產(chǎn)分娩均會顯著增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)分娩、年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、軟產(chǎn)道損傷以及有剖宮產(chǎn)史均是二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 二胎孕產(chǎn)婦存在多種導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，需針對性的采取措施降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 二胎孕產(chǎn)婦；產(chǎn)后出血；高危因素

[中圖分類號] R714.461 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0076-04

[Abstract] Objective To explore the reason and high-risk factors for postpartum hemorrhage in second puerpera. Methods The clinical data of 694 second puerpera in Zhaoqing NO.2 People′s Hospital from June 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed. Univariate analysis and multiple Logistic regression analysis were applied to identify the related factors for postpartum hemorrhage in second puerpera. Results The incidence rate of postpartum hemorrhage in second puerpera was 11.67%. Univariate analysis showed that the incidence rate of postpartum hemorrhage was significantly increased in second puerpera with one or more of the following factors： age （>35 years）， abnormal gestational week （<37 weeks or >42 weeks）， cesarean section history， uterine atony， placenta previa， placental adhesion， placental abruption， soft birth canal injury and cesarean section （P < 0.05）. Multiple Logistic regression analysis showed that uterine atony， placenta previa， placental adhesion， placental abruption， cesarean section， age （>35 years）， abnormal gestational week （<37 weeks or >42 weeks）， soft birth canal injury and cesarean section history were the high-risk factors for postpartum hemorrhage in second puerpera （P < 0.05）. Conclusion There are various high-risk factors influencing postpartum hemorrhage in second puerpera， hence， targeted countermeasures should be taken to reduce the occurrence of postpartum hemorrhage.

[Key words] Second puerpera； Postpartum hemorrhage； High-risk factors

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指孕婦經(jīng)陰道自然分娩后24 h內(nèi)失血量超過500 mL或者剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)失血量超過1000 mL[1]。產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦分娩期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，可在短時(shí)間內(nèi)使孕產(chǎn)婦大量失血，導(dǎo)致血壓急劇下降，出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致多臟器功能衰竭，甚至威脅孕產(chǎn)婦的生命安全[2-4]。最新調(diào)查研究顯示，我國孕產(chǎn)婦死亡病例中，有近一半是由于分娩期出血所致[5]。隨著我國“二孩”政策的全面放開，二胎孕產(chǎn)婦逐漸增多，尤其是高齡孕產(chǎn)婦，例數(shù)激增，而且剖宮產(chǎn)率也逐漸增高，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也逐漸升高，嚴(yán)重威脅了二胎孕產(chǎn)婦的生命健康[6-7]。因此，二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的因素更不容忽視。本研究收集肇慶市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的二胎產(chǎn)婦的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，旨在探討二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月于肇慶市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的694例二胎孕產(chǎn)婦為研究對象，年齡24～46歲，平均（33.14±5.07）歲；陰道分娩341例，剖宮產(chǎn)353例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；經(jīng)產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性子宮或產(chǎn)道結(jié)構(gòu)與功能異常者。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 方法

收集所有入選二胎產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、孕齡、胎數(shù)、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)后大出血病史、胎兒大小、分娩方式等一般資料；分娩前是否存在妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、肝功能損害等合并癥；分娩過程中是否發(fā)生前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、軟產(chǎn)道損傷等并發(fā)癥；分娩后是否發(fā)生產(chǎn)后出血等。

1.3 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

陰道分娩后24 h內(nèi)失血量超過500 mL或者剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)失血量超過1000 mL，均視為產(chǎn)后出血[8]。

1.4 測量方法

所有入選產(chǎn)婦均是采用稱重法和容積法相結(jié)合評估出血量[9]。陰道分娩：胎兒娩出后，迅速取接血彎盤（1彎盤=300 mL）置于產(chǎn)婦臀下集血，產(chǎn)后2 h取出檢測出血量；軟產(chǎn)道處傷口以浸濕紗布塊稱重，回病房用會陰墊集血法收集稱重，二者之和即為產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量。剖宮產(chǎn)：吸盡羊水后，取負(fù)壓瓶集血，取量杯檢測出血量；紗布、紗墊、布單及回房后會陰墊收集稱重，總和即為產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量。血重量1.05 g=1 mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類變量用例數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，并篩選差異有統(tǒng)計(jì)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血原因分析

694例二胎孕產(chǎn)婦中，81例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為11.67%。產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、軟產(chǎn)道損傷、胎盤早剝、產(chǎn)程異常、巨大兒以及凝血因素。其中宮縮乏力是主要原因，所占比例為56.79%，其次是前置胎盤、胎盤粘連，所占比例分別為28.40%、20.99%，其他出血原因所占比例詳見表1。

2.2 二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、有剖宮產(chǎn)史、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷以及剖宮產(chǎn)均會顯著增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血相關(guān)高危因素多元Logistic回歸分析

以宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、有剖宮產(chǎn)史、年齡、孕齡為自變量，以是否發(fā)生產(chǎn)后出血（0=否，1=是）作為因變量，采用多元Logistic回歸模型分析產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、軟產(chǎn)道損傷以及有剖宮產(chǎn)史均是二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。其中宮縮乏力對產(chǎn)后出血的影響最大（OR = 24.793，95%CI：11.742～42.328）。見表3。

3 討論

隨著我國全面二孩政策的實(shí)施，大量30～40歲的女性選擇生育二胎，導(dǎo)致高齡孕產(chǎn)婦驟增，與此同時(shí)產(chǎn)后出血發(fā)生率也顯著升高[10-11]。本研究所納入的694例二胎孕產(chǎn)婦中，81例發(fā)生了產(chǎn)后出血，發(fā)生率為11.67%，顯著高于我國的平均水平，也顯著高于近期研究報(bào)道的懷化市和咸寧市孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血率[12-13]。Fan等[14]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著高于初產(chǎn)婦。因此，有必要對二胎孕產(chǎn)婦的高危因素進(jìn)行分析，并針對性地制訂防治措施，以減少二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，81例發(fā)生產(chǎn)后出血的二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因如下：宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、軟產(chǎn)道損傷、胎盤早剝、產(chǎn)程異常、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、巨大兒以及凝血因素。其中宮縮乏力所占比例最高（56.79%），其次為前置胎盤（28.40%）和胎盤粘連（20.99%），此外，軟產(chǎn)道損傷（17.28%）、產(chǎn)程異常（17.28%）、妊娠合并高血壓（13.58%）、妊娠合并糖尿病（12.35%）以及巨大新生兒（11.11%）所占比例均高于10%，亦不容忽視。因此，本研究以所占比例高于10%的出血原因及二胎孕產(chǎn)婦的臨床基線資料作為單因素變量，對二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、有剖宮產(chǎn)史、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷以及剖宮產(chǎn)分娩均可顯著增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率，可能是孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，與近期國外的一項(xiàng)回顧性分析研究[15]結(jié)果一致。

此外，本研究以是否發(fā)生產(chǎn)后出血作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義因素為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、軟產(chǎn)道損傷以及有剖宮產(chǎn)史均是二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。其中宮縮乏力對產(chǎn)后出血的影響最大，其次是前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝。提示宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝是二胎孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素，與陳薇薇等[16]報(bào)道的孕產(chǎn)婦（包括初產(chǎn)婦、二胎以及二胎以上產(chǎn)婦）產(chǎn)后出血的高危因素近似。但是黃貞等[17]的研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)史并非孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，而剖宮產(chǎn)分娩方式為孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的保護(hù)因素，與本研究結(jié)果相反。這是由于部分二胎孕產(chǎn)婦存在既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史，在二胎分娩面臨分娩方式的選擇時(shí)，大部分繼續(xù)選擇剖宮產(chǎn)，而已有臨床研究表明二次剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的預(yù)后及并發(fā)癥情況遠(yuǎn)不如初次剖宮產(chǎn)孕婦[19-20]，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，換言之，剖宮產(chǎn)為二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素。

綜上所述，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)分娩、年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、軟產(chǎn)道損傷以及有剖宮產(chǎn)史均是二胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。因此，為降低二胎產(chǎn)后出血發(fā)生率，應(yīng)積極采取針對性的防治措施。首先，要對育齡期進(jìn)行計(jì)劃生育宣傳工作，盡可能降低非意愿妊娠流產(chǎn)發(fā)生率，減輕孕產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜損傷，避免前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝等產(chǎn)后出血高危因素的發(fā)生。其次，需強(qiáng)化對二胎孕產(chǎn)婦的孕期管理，作好健康宣教，使孕產(chǎn)婦明確分娩注意要點(diǎn)，作好圍生期的準(zhǔn)備工作，建立正確的生活方式。第三，要高度重視二胎孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征，特別是瘢痕子宮孕產(chǎn)婦，在嚴(yán)格篩選和密切監(jiān)測下提倡孕產(chǎn)婦選擇自然分娩，并提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。第四，重視二胎妊娠期孕產(chǎn)婦合并癥的篩查，強(qiáng)化對病理妊娠產(chǎn)婦的管理，積極預(yù)防高危因素[21]。此外，還需定期開展產(chǎn)科醫(yī)師及護(hù)士培訓(xùn)，提高醫(yī)師與助產(chǎn)士的操作技能，降低手術(shù)操作對產(chǎn)婦產(chǎn)道的損傷，并降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-02-17 本文編輯：任 念）