（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）是多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥，病理改變以上皮及腺體減少、腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生為主要表現(xiàn)。CAG與腸型胃癌的發(fā)生相關(guān)，屬于胃癌前病變[1]。及早發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)CAG可顯著降低胃癌的發(fā)生率。近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展日新月異，新的內(nèi)鏡技術(shù)不斷出現(xiàn)，特別是內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging,NBI）、染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等，聯(lián)合定標(biāo)活組織檢查技術(shù)對(duì)CAG的及早診斷和療效判定起著重要作用[2]。中醫(yī)藥在治療CAG上療效確切，且不良反應(yīng)少，具有傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)而被廣泛用于CAG的治療[3]。替普瑞酮可通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮胃黏膜保護(hù)作用，已被證明可減輕胃黏膜萎縮，修復(fù)受損胃黏膜，可延緩和逆轉(zhuǎn)CAG的病程[4]。本研究采用NBI聯(lián)合定標(biāo)活組織檢查技術(shù)評(píng)價(jià)復(fù)胃散聯(lián)合替普瑞酮治療CAG的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組資料 選取2013年1月-2016年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院消化科的CAG患者。最終共180例患者入選。其中，男性92例，女性88例；年齡35～79歲。隨機(jī)將其分為A、B、C 3組，每組各60例，療程均為6個(gè)月。3組患者在人口學(xué)特征、生命體征、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療前評(píng)分等基線指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者有上腹痛、腹脹、反酸、噯氣、納差、惡心、嘔吐等癥狀。②經(jīng)常規(guī)電子胃鏡及病理確診為胃黏膜萎縮伴腸上皮化生和（或）異型增生。③13C呼氣檢查示H.pylori陰性。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重的肝、腎、心血管、代謝、消化、泌尿、神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病者或經(jīng)研究者判斷不能進(jìn)入臨床研究者。②哺乳期、妊娠期婦女。③合并消化性潰瘍、消化道出血、疑診消化道腫瘤患者。④自身免疫性胃炎伴貧血者。⑤已知有中成藥或替普瑞酮使用禁忌證者（如對(duì)中藥或替普瑞酮過(guò)敏者）。⑥入選前4周內(nèi)使用過(guò)抑酸劑、鉍劑、中成藥等治療CAG相關(guān)藥物。⑦不能堅(jiān)持口服中成藥或配合電子胃鏡檢查者。⑧需要在試驗(yàn)期間使用影響本試驗(yàn)結(jié)果的藥物進(jìn)行治療的患者。

本研究經(jīng)徐州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

復(fù)胃散組（A組）：口服復(fù)胃散片（湖南方盛制藥股份有限公司，1 200 mg/次，3次/d）；替普瑞酮組（B組）：口服替普瑞酮（江蘇蘇州衛(wèi)材制藥，50 mg/次，3次/d）。聯(lián)合用藥組（C組）：聯(lián)合復(fù)胃散及替普瑞酮（方法、劑量同A、B組）。3組均連續(xù)服藥，療程均為6個(gè)月。治療前詳細(xì)詢問(wèn)病史，每周記錄患者臨床表現(xiàn)及服藥反應(yīng)等。

胃鏡下定標(biāo)活組織檢查各組治療前均行電子胃鏡檢查（帶NBI及放大功能，視情況配合染色技術(shù)），以胃竇大小彎、胃體大小彎、胃角及其他可疑病灶為取材點(diǎn)，病理活檢之前，每個(gè)取材部位先黏膜下注射0.5 ml定標(biāo)液，注射完畢即取活組織行病理檢查。治療6個(gè)月復(fù)查電子胃鏡，對(duì)比同一取材部位行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀改善評(píng)定指標(biāo) 以患者主觀感受記分，包括上腹痛、納差、反酸、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐等，評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度后記分。無(wú)癥狀計(jì)0分，癥狀較輕計(jì)1分，癥狀經(jīng)常發(fā)生且部分影響生活質(zhì)量計(jì)2分，癥狀嚴(yán)重影響日常生活計(jì)3分?！?5%為顯效，50%≤評(píng)分＜75%為有效，＜50%為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 病理療效評(píng)定指標(biāo) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2012年《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[5]。顯效：內(nèi)鏡下急性炎癥基本消失或病變范圍明顯縮小，病理證實(shí)腺體萎縮、腸上皮化生、ATP消失或減輕2個(gè)級(jí)度（含2個(gè)級(jí)度）以上；有效：內(nèi)鏡下病變有所減輕，病理證實(shí)急性炎癥減輕，腺體萎縮、腸上皮化生、ATP消失或減輕1個(gè)級(jí)度（含1個(gè)級(jí)度）以上；無(wú)效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化?？傆行?顯效率+有效率。見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。為降低犯Ⅰ類錯(cuò)誤的概率，多個(gè)樣本率間的多重比較采用Bonferroni方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α'=0.05/3=0.017。

表1 病理標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床癥狀改善情況比較

A、B、C組患者治療后臨床癥狀方面的顯效率分別為 16.7%（10/60）、13.3%（8/60）和 46.7%（28/60），A組和C組，B組和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.478和15.873，均P=0.000），A、B組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.261，P=0.609）；總有效率分別為 46.7%（28/60）、41.7%（25/60）和 70.0%（42/60），A組和C組，B組和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.720和9.766，P=0.010和0.002），A、B組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.304，P=0.581）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者臨床癥狀改善情況比較 [n=60，例（%）]

2.2 胃黏膜組織病理學(xué)改善情況比較

A組黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生治療顯效率分別為25.3%、17.5%和14.6%，均優(yōu)于B組（23.4%、16.7%和14.3%），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.155、0.030和0.002，P=0.694、0.862和0.967）。A組黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生治療總有效率分別為49.4%、48.2%和37.5%，均優(yōu)于B組（46.2%、44.5%和34.7%），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.324、0.322和0.083，P=0.569、0.570和0.774）。C組黏膜萎縮治療顯效率及總有效率與A組和B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[顯效率：χ2=47.793和52.178，均P=0.000；總有效率：χ2=35.512和41.812，均P=0.000]，C組為63.2%和80.7%，均高于A組和B組。C組黏膜腸上皮化生治療顯效率及總有效率與A組和B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[顯效率：χ2=46.634和47.125，均P=0.000；總有效率：χ2=30.825和36.257，均P=0.000]，C組為61.5%和82.9%，均高于A組和B組。C組黏膜異型增生治療顯效率及總有效率與A組和B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2=23.132和23.764，均P=0.000；χ2=19.471和22.047，均P=0.000]，C組為61.6%和80.8%，均高于A組和B組。見(jiàn)表3～5。

表3 3組患者胃黏膜組織萎縮改善情況比較[n=60，例（%）]

表4 3組患者胃黏膜組織腸上皮化生改善情況比較[n=60，例（%）]

表5 3組患者胃黏膜組織異型增生改善情況比較[n=60，例（%）]

2.3 藥物的副作用

在用藥過(guò)程中A組3例，C組2例出現(xiàn)輕微腹瀉，B組1例出現(xiàn)輕微頭暈，因癥狀輕微，未影響繼續(xù)治療。

3 討論

腸型胃癌的發(fā)生與胃黏膜組織萎縮、腸上皮化生及異型增生密切相關(guān)[6]，因此，早期診斷CAG并及早干預(yù)是預(yù)防胃癌的重要手段。通常，CAG的診斷需要電子胃鏡及病理診斷的統(tǒng)一。但普通胃鏡下診斷與病理符合率約為30%～40%[7]。窄帶成像系統(tǒng)是近10年來(lái)的新技術(shù)，可清晰的顯示微腺管形態(tài)及微血管形態(tài)，從而及早發(fā)現(xiàn)白光內(nèi)鏡下不易觀察到的病變。對(duì)可疑病灶，可適時(shí)配合染色及放大內(nèi)鏡，能更早地發(fā)現(xiàn)CAG及癌前病變[8]。定標(biāo)活檢技術(shù)具有標(biāo)記清晰、可長(zhǎng)期識(shí)別、準(zhǔn)確性高、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，有助于病變監(jiān)測(cè)、隨訪[9]。

CAG在中醫(yī)學(xué)中屬于“胃痞”“胃脘痛”范疇，發(fā)病機(jī)制是脾胃虛弱、氣機(jī)郁結(jié)、濕濁內(nèi)阻等導(dǎo)致黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生形成[10-11]。中醫(yī)藥在治療CAG上療效確切，且不良反應(yīng)少，具有傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)而被廣泛用于CAG的治療[12]。復(fù)胃散是由炙黃芪、白芷、白芨、延胡索、白芍、海螵蛸、甘草等中草藥提煉加工而成的中成藥，具有補(bǔ)脾益氣、活血通絡(luò)，祛病除濕、排膿生肌、活血止痛的功效，可有效平衡腸胃酸平衡，并作用于胃蛋白酶，對(duì)胃黏膜進(jìn)行保護(hù)[13-14]，可通過(guò)改善胃黏膜的微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收和萎縮腺體復(fù)生[15]。本研究結(jié)果亦表明復(fù)胃散在改善CAG臨床癥狀和胃黏膜組織病理學(xué)方面與替普瑞酮無(wú)差異。

替普瑞酮可改善胃黏膜血供，促進(jìn)前列腺素合成，抑制中性粒細(xì)胞的滲透，清除黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)氧自由基，促進(jìn)細(xì)胞再生，對(duì)胃黏膜萎縮有干預(yù)和逆轉(zhuǎn)作用[16-18]。本研究結(jié)果表明替普瑞酮具有改善CAG臨床癥狀和病理學(xué)作用。

本研究聯(lián)合兩種藥物的不同作用機(jī)制治療CAG以探索更為行之有效的方法，結(jié)果表明，采用復(fù)胃散聯(lián)合替普瑞酮治療CAG比較單獨(dú)用藥不但更能改善臨床癥狀，而且對(duì)組織病理改善亦有顯著療效。可作為CAG較為理想的聯(lián)合用藥方案。由于本研究樣本量偏少，且為單中心研究，仍需大規(guī)模、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步論證，為臨床實(shí)踐提供可靠有力的證據(jù)。