王柏榆，闞紅莉

(吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130012)

本文報告盆腔巨大腫瘤患者應用腹主動脈球囊阻斷術1例，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者，女，70歲，身高155 cm，體重41 kg，于2018年4月11日因盆腔巨大腫物入院治療。完善術前準備，擬于4月27日全身麻醉下行盆腔腫物切除術。盆腹腔彩超：盆腹腔腫物(見圖1)；MRI：下腹/盆腔內(nèi)巨大腫物，形態(tài)不規(guī)則，矢狀位長徑約20.9cm,T1WI呈稍低信號，DWI上呈高低混雜信號，ADCmap呈略低信號，測ADC值約1.25×10-3s/mm2,腫物壓迫周圍腸管、膀胱、子宮，S2/3水平椎管內(nèi)可見囊性T2WI高信號，邊界清，長徑約1.7 cm。PET-CT檢查報告結(jié)果：盆腔、腹腔內(nèi)病灶，腹膜后淋巴結(jié)腫大，右腎萎縮伴輕度積水；肝囊腫，盆腔少量積液。盆腔血管造影：右側(cè)髂內(nèi)動靜脈伴行腫物，血運豐富?？紤]術中會大量出血，加之患者體重較輕，血容量較少，大量失血會導致患者生命危險，為保證手術中血循環(huán)平穩(wěn)，決定采用腹主動脈球囊擴張器以減少患者出血量，避免發(fā)生低血壓，從而保護重要臟器的血循環(huán)供應。

患者進入配備有數(shù)字減影血管造影機(Philips Allura Xper FD20，Holland)的復合手術室內(nèi)，取仰臥位，頸靜脈置入中心靜脈管后全身麻醉誘導，進行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機進行機械通氣，常規(guī)腹部、雙大腿中段及會陰部消毒鋪巾，右股動脈穿刺置入8F血管鞘，經(jīng)鞘管引入5FCobra導管，明確髂動脈分叉位置，注入少量造影劑確認后，根據(jù)術前MRI圖像選定合適球囊直徑，引入直徑(14～20)mm×40 mm ATLAS球囊擴張導管(Bard peripheral Vascular，Inc.USA)至髂動脈分叉上方(一般情況下球囊位于腎動脈開口下方，個別髂動脈分叉較高，球囊可能部分或全部覆蓋腎動脈開口，術中要控制阻斷時間)(見圖2、圖3)。球囊導管體外固定，連接三通，抽取生理鹽水預備充盈球囊。腫物切除即刻通過壓力泵以4 560 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)壓力(約6個大氣壓)充盈球囊阻斷腹主動脈主干。釋放球囊1次/10 min，釋放時間約1 min，或隨時根據(jù)術中情況釋放球囊。因腫物和髂內(nèi)動靜脈粘連，在切除腫物后發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動靜脈撕裂，立即用血管縫合線縫合髂內(nèi)動靜脈，耗時20 min,出血量約為900 ml,完整切除腫物(腫物大小為23 cm×18 cm×16 cm)，釋放球囊未見縫合血管處滲血。術中探查見腫物浸潤導致乙狀結(jié)腸及右側(cè)輸尿管下段局部缺血壞死，腸管部分呈黑色，輸尿管中下段呈細繩狀，無蠕動，腫物壓迫導致輸尿管上方擴張。聯(lián)合婦科、泌尿科行乙狀結(jié)腸切除，腸造瘺；右側(cè)輸尿管切除，輸尿管腹壁造瘺。手術時間247 min,出血量1 100 ml,尿量600 ml,輸血800 ml,液體2 500 ml,關腹后撤出球囊導管，拔除導管鞘管，穿刺點加壓包扎。術畢患者清醒，拔除氣管內(nèi)導管送入ICU，進一步治療。

圖1 腹部彩超

圖2 球囊位置簡圖 圖3 放射線下球囊

2 討論

近年來球囊導管技術已越來越多的應用于兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術，可預防性的減少患者的術中出血量、輸血量及相關并發(fā)癥[1]，但在盆腔巨大腫物切除應用較少，此類患者手術出血量極大，尤其在盆腔血管解剖不清楚的情況下，本例患者根據(jù)情況10 min之內(nèi)釋放球囊1次，既可避免腎臟、下肢、盆腔臟器的缺血，同時可觀察血管斷端縫合處止血情況，若松弛球囊創(chuàng)面未再出血，即可停止應用球囊，并判定止血成功。此患者未出現(xiàn)因球囊阻斷腹主動脈而導致的腎功能不全、腸道和下肢及腎臟缺血再灌注損傷等并發(fā)癥。腹主動脈球囊的應用既保證手術的順利完成，又減少患者因失血導致的傷害，比以往盆腔手術患者出血量減少約2 000 ml。因患者體重較輕，年齡較大，不耐受失血，適合采取腹主動脈球囊擴張器，安全有效，值得此類大失血患者的應用。