蔡柔妹，林裕華，肖華梅，許雪芝，曾潔梅，邱德亮，楊麗嫻

(汕頭市第二人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515011)

難愈性傷口是指采取適當?shù)闹委煙o法在合理時間內愈合(通常為8～12周)[1]。臨床上常見的難愈性傷口有下肢靜脈潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓瘡等，給患者的生活質量造成極大危害。目前對難愈性傷口的處理方法存在許多誤區(qū)，如常規(guī)采用慶大霉素油紗或碘伏紗外敷，臨床效果并不理想。自2014年4月本項目組通過對比兩種局部濕敷換藥法，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合局部濕敷換藥法在改善傷口局部代謝、提高傷口神經(jīng)和血管營養(yǎng)條件、促進新鮮肉芽生長、加速傷口愈合、降低費用、減輕患者不適等方面明顯優(yōu)于碘伏紗濕敷換藥法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年4月～2018年3月在本院住院和門診換藥的難愈性傷口(經(jīng)過8周適當治療仍未愈合)患者132例，其中下肢靜脈性潰瘍40例、糖尿病潰瘍42例、Ⅱ～Ⅲ期壓瘡50例。132例患者中男68例，女64例，年齡18～85歲；發(fā)生部位主要在足靴區(qū)、足背、內踝、外踝、足跟、腳趾、骶尾部、髖部、臀部、肩胛部等；病程2～56個月；傷口大小1.0 cm×2.5 cm～6 cm×12 cm。將132例患者按住院時間先后或門診就診順序分為試驗組66例(下肢靜脈性潰瘍20例、糖尿病潰瘍21例、Ⅱ～Ⅲ期壓瘡25例)和對照組66例(下肢靜脈性潰瘍20例、糖尿病潰瘍21例、Ⅱ～Ⅲ期壓瘡25例)。兩組患者年齡、性別、病情、營養(yǎng)狀況、部位、面積及深度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準：①創(chuàng)面深及皮下組織及肌肉組織；②無骨頭外露，創(chuàng)面無明顯分泌物，細菌培養(yǎng)無致病菌生長，無嚴重營養(yǎng)不良；③排除合并嚴重心、肝、腎功能不全，創(chuàng)面癌變，結核性潰瘍，精神疾病。

1.3治療方法：兩組患者早期均行創(chuàng)面內壞死組織及分泌物清創(chuàng)，并積極治療原發(fā)病，預防感染，改善營養(yǎng)狀況。試驗組患者潰瘍面用6～8層10%高滲鹽水浸泡的無菌紗布濕敷20 min，再用3～4層等滲生理鹽水2～3 ml+654-2注射液0.1～0.3 g+ Vit B12注射液0.5～1 mg浸泡的無菌紗布濕敷(糖尿病潰瘍另加胰島素10～20 U/cm2)，再用單層凡士林油紗布覆蓋保濕，最后加以無菌紗布覆蓋，包扎固定，每1～2 d換藥1次，如有污染及時更換。③對照組患者潰瘍面采用3～4層0.5%碘伏浸泡的無菌紗布濕敷，換藥時間和試驗組一致。兩組均由經(jīng)過培訓的護理人員換藥，每次換藥前均詳細評估創(chuàng)面療效，并記錄創(chuàng)面愈合過程中患者的疼痛程度。觀察對比兩種濕敷換藥方法在促進創(chuàng)面愈合中的療效。

1.4觀察指標：①兩組患者創(chuàng)面肉芽開始生長時間。②用數(shù)字評分法(NRS)描述兩組患者創(chuàng)面治療過程中的疼痛強度。③療效判定：治療15 d，記錄兩組創(chuàng)面被肉芽組織填充的情況。顯效：創(chuàng)面縮小>50%，新鮮肉芽組織覆蓋>70%；有效：創(chuàng)面明顯縮小，有部分肉芽組織生長；無效：創(chuàng)面無改善或增大，分泌物增多。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④痊愈標準：以創(chuàng)面完全長出新鮮肉芽組織、干爽、結痂為痊愈標準，記錄兩組治療第15天、第30天、第45天創(chuàng)面痊愈例數(shù)。⑤記錄治療過程局部皮膚過敏反應情況。⑥比較兩組換藥費用。

2 結果

2.1兩組治療15 d療效比較：試驗組治療4 d后少數(shù)患者創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長，而對照組治療7 d后少數(shù)患者有新鮮肉芽組織生長。兩組治療15 d，試驗組的總有效率為100%，明顯高于對照組的63.64%(P<0.05)，見表1。兩組不同時段創(chuàng)面痊愈情況比較，試驗組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組其他觀察指標比較：試驗組用藥后創(chuàng)面疼痛評分、局部皮膚過敏反應、平均換藥總費用均較對照組減少(P<0.05)。見表3。

表1兩組治療15 d的療效比較[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效總有效試驗組6617(25.76)49(74.24)0(0)66(100.00)①對照組662(3.03)40(60.61)24(36.36)42(63.64)

注：與對照組比較，①χ2=33.52，P<0.05

表2兩組不同時間痊愈情況比較[例(%)]

組別例數(shù)第15天第30天第45天總痊愈試驗組667(10.16)23(34.85)22(33.33)52(78.79)①對照組661(1.52)12(18.18)23(34.85)36(54.55)

注：與對照組比較，①χ2=8.73，P<0.05

表3兩組其他觀察指標比較

組別例數(shù)局部皮膚過敏反應[例(%)]平均換藥總費用(x±s,元)治療過程疼痛評分(x±s,分)試驗組662(3.03)340.96±82.102.20±0.50對照組668(12.12)400.16±100.744.60±1.40χ2/t值3.90-3.3114.870P值<0.05<0.05<0.05

3 討論

一直以來,傷口被認為是小問題而未被重視，導致一些傷口長年不愈，給患者帶來長期病痛的折磨和經(jīng)濟負擔。目前,針對難愈性傷口護理干預多停留于醫(yī)療治療，而已有的護理類研究多停留于護理心得體會。

經(jīng)久不愈的傷口往往由于換藥不當、局部供血不良或受壓致組織壞死繼發(fā)感染所造成。常規(guī)治療方法是盡可能地保持傷口干燥、結痂，從而導致上皮細胞被迫向干燥的痂皮下生長，使局部缺乏血供，造成相應的局部營養(yǎng)障礙，從而延長了傷口的愈合過程及質量[2]。相關研究表明，上皮細胞必須在濕潤的環(huán)境下才能快速增長，從而加快傷口愈合[3]。郭淑蕓等認為濕性愈合治療下肢靜脈潰瘍，可減少創(chuàng)面的換藥次數(shù)，縮短創(chuàng)面愈合時間，降低換藥費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔[4]。根據(jù)傷口濕性愈合理論，本文試驗組患者傷口采用Vit B12+654-2注射液+高滲鹽水或胰島素聯(lián)合濕敷法，經(jīng)臨床實踐，可促進創(chuàng)面肉芽生長，加快傷口愈合速度，降低費用，減輕患者不適，與文獻報道一致。

研究中，試驗組采用654-2具有松弛平滑肌、解除血管痙攣(尤其是微血管)、改善微循環(huán)、擴張局部皮膚淺表血管、增加組織血液灌注量的作用，同時有鎮(zhèn)痛功效[5]。Vit B12是細胞快速分裂需要的元素,能給神經(jīng)、血管提供一定的營養(yǎng)條件,使新的肉芽生長具有一個良好的環(huán)境。高滲鹽水具有減少炎性滲出，消除組織水腫的作用，可使局部水腫的肉芽組織變得堅實從而抑制肉芽隆起，有利于上皮細胞覆蓋。糖尿病性潰瘍增加胰島素濕敷,能加速局部組織對糖的利用，可改善微循環(huán)，同時可破壞細菌生存環(huán)境，促進氨基酸細胞內活化，加速蛋白質合成，利于潰瘍愈合[6]。以上幾種藥物聯(lián)合局部外敷，可改善局部血供，有利于潰瘍的愈合，故試驗組療效明顯。而對照組采用傳統(tǒng)碘伏紗外敷法，碘伏雖為臨床上常用于皮膚黏膜及創(chuàng)面的消毒，但其對損傷創(chuàng)面特別是燒燙傷或表皮擦傷等有明顯刺激性，患者常感到疼痛難忍。在滲出傷口換藥中，也會因創(chuàng)面粘連引起表層再度撕拉而損傷新生肉芽，影響愈合。因此，從表1、表2可以看出，難愈性傷口分別應用碘伏紗與局部聯(lián)合濕敷換藥法，存在療效、疼痛程度、平均換藥費用不同。而且治療期間，對照組創(chuàng)面及局部皮膚過敏反應發(fā)生率明顯高于試驗組，安全性相對較差，提示用藥前要詢問患者是否有碘伏過敏史。

在臨床實踐中，筆者還體會到，難愈性傷口愈合率跟換藥人員技術水平及操作熟練程度有關。尤其在每次揭除敷料時沒有經(jīng)過生理鹽水浸濕就直接用力，或濫用多種消毒劑殺死新生的上皮細胞，因此，換藥人員必須熟悉生理鹽水、乙醇、碘伏、碘酊、過氧化氫等消毒劑的作用機制，則可處理不同的傷口選擇恰當?shù)南緞?。同時必須有效培訓和提高換藥人員的素質及技術操作水平，換藥時動作應該輕、穩(wěn)、準，并且嚴格遵循無菌操作原則。

總之，難愈性傷口護理干預原則是無菌、清潔、清除壞死組織、促進肉芽生長、防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面、促進傷口愈合。