朱 清，黃重發(fā)，卜全慧，周 懌，張 芳，張海鳴

(1.解放軍第454醫(yī)院 消化內科,江蘇 南京 210000；2.江蘇大學附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)的病情兇險、預后差，死亡率高達30%以上[1]。SAP發(fā)病機制較為復雜，相關研究認為[2-3]，機體過度炎癥反應、血管內皮細胞損傷，以及免疫抑制繼發(fā)的多重感染，是SAP引發(fā)膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡的關鍵原因。血必凈注射液主要成分有赤芍、川芎、丹參、紅花和當歸等，具有抗菌、抑制炎癥介質釋放、保護血管內皮細胞和調節(jié)機體免疫能力等作用[4]。本研究通過觀察血必凈注射液對SAP患者炎癥因子、血管內皮功能及單核細胞人白細胞抗原-DR(human leucocyte antigen DR,HLA-DR)表達的影響，以期為SAP的臨床治療提供理論依據和實驗基礎，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年5月在我院接受治療的重癥急性胰腺炎患者112例為研究對象。其中男性63例，女性49例；年齡29～65歲，平均年齡(37.8±9.4)歲；發(fā)病時間3～70 h，平均時間(12.5±7.4)h。納入標準：符合2013年中華醫(yī)學會制定的SAP診斷標準[5]，根據臨床體征、癥狀、實驗室及影像學檢查確診為SAP；起病時間不超過72 h；無類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其它自身免疫性疾??；近期未使用過免疫抑制劑或激素類藥物。排除標準：SAP并發(fā)腹腔感染、全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥患者；嚴重心腦血管、肺和肝腎功能障礙者；腫瘤患者；孕婦或哺乳期婦女。所有患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各56例。兩組患者的性別、年齡、體重指數、發(fā)病時間、APACHⅡ評分、發(fā)病原因和CT影像分級等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05，見表1)。所有患者均簽署知情同意書，經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較(n=56)

1.2 治療方法 對照組患者給予吸氧、禁食、胃腸減壓、抗感染、防休克、糾正水電解質失衡等，同時靜脈滴注烏司他丁(商品名：天普洛安，規(guī)格：5萬單位，國藥準字：H19990133，由廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產)，每次靜脈滴注10萬單位，每天2次。觀察組患者在對照組治療的基礎上加用血必凈注射液(規(guī)格：10 mL，國藥準字：Z20130033，由天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產)，每次靜脈滴注100 mL，每天2次。療程14 d。

1.3 觀察指標 治療前后，采集患者肘靜脈血4 mL，4℃下靜置60 min，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，Elisa)檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、高敏-C反應蛋白(C reactive protein,hs-CRP)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-a)水平。采用內置肝素抗凝劑的真空采血管采集患者肘靜脈血4 mL，4000 r/min離心15 min，分離血漿，采用Elisa法檢測血漿一氧化氮(nitric oxide，NO)、血栓調節(jié)蛋白(Thrombomodulin，TM)、血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)、血管假性血友病因子(von Willebrand Factor,VWF)水平。采用免疫熒光法檢測外周血單個核細胞HLA-DR表達。采用等密度梯度離心法進行循環(huán)內皮細胞(Circulating endothelial cells，CEC)計數。

2 結果

2.1 治療前后患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平變化 治療前，兩組患者IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者各炎癥因子水平均顯著下降， 且觀察組比對照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 治療前后患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平變化

2.2 治療前后患者血漿NO、TM、TXA2和VWF水平變化 治療前，兩組患者血漿NO、TM、TXA2和VWF水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者NO水平顯著升高，且觀察組比對照組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者TM、TXA2和VWF水平均顯著降低，且觀察組比對照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 治療前后患者血漿NO、TM、TXA2和VWF水平變化

2.3 治療前后患者HLA-DR抗原表達和循環(huán)血CEC計數變化 治療前，兩組患者HLA-DR抗原表達和循環(huán)血CEC計數比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者HLA-DR抗原表達顯著升高，且觀察組比對照組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者循環(huán)血CEC計數均顯著減小，且觀察組比對照組減小更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 治療前后患者HLA-DR抗原表達和循環(huán)血CEC計數變化

3 討論

SAP發(fā)生時機體炎癥反應過度，損傷血管內皮細胞，引起胰腺組織和其它臟器持續(xù)壞死。隨著大量炎癥因子的持續(xù)釋放，機體T 淋巴細胞反應性降低、免疫細胞增殖低下，免疫能力抑制，病原清除力下降，極易繼發(fā)感染，導致膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡[2-3]。有鑒于此，早期積極控制炎癥反應，改善血管內皮細胞功能和提高免疫能力對于防止病情的進一步惡化有重要意義。

TNF-α在急性胰腺損傷過程中具有推動作用，壞死的胰腺組織刺激巨噬細胞大量分泌TNF-α，后者可誘導粒細胞產生IL-6和IL-8，產生瀑布樣級聯反應，從而引起全身性炎癥反應[6-7]。hs-CRP是非特異性炎癥反應的敏感標志物，機體組織損傷以及各種原因所致的血管內皮損傷均能引起hs-CRP水平升高[8]。張映等[9]學者通過對10項臨床隨機對照試驗共計811例患者的Meta分析顯示，血必凈注射液可以顯著改善SAP患者炎癥因子水平，減少器官功能的損傷。本研究結果顯示，治療后兩組患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組各炎癥因子水平明顯低于對照組。說明血必凈注射液能夠有效降低患者血清炎癥因子水平，減輕機體炎癥反應，這與張映等學者的研究結果一致。

近幾年來，血管內皮作為一個特殊的器官逐漸被納入某些疾病的病理研究中。SAP會引起血管內皮細胞損傷，血管通透性增加，血容量減少，微血栓形成和微血管血流阻力增加，從而導致胰腺組織和其它臟器微循環(huán)障礙。NO釋放障礙，TM和TXA2分泌增加是導致血管內皮功能障礙和血栓形成的重要因素，而VWF和CEC計數是反應血管內皮損傷的重要標志物[10-11]。有關血必凈與SAP患者血管內皮功能的研究并不多。劉婉麗[12]研究認為，血必凈注射液能有效降低SAP患者血漿內皮素水平，并增加NO濃度。李春盛等[13]研究證實，血必凈注射液能有效降低膿毒血癥患者TM和VWF水平，穩(wěn)定血管內皮細胞功能。本研究結果顯示，治療后兩組患者血漿NO水平升高，而TM、TXA2和VWF水平降低，且觀察組改善更加明顯。說明血必凈注射液能夠有效改善患者血管內皮細胞功能。

單核細胞HLA-DR是機體內表達水平最高的組織相溶性抗原，具有誘導和增強免疫應答，參與抗原加工、處理和遞呈，以及CD4+ T 淋巴細胞活化，并拮抗CD8+ T細胞的免疫抑制，是指示機體免疫能力的重要指標[14]。如果單核細胞HLA-DR表達減少，導致抗原呈遞障礙，機體無法產生有效的免疫應答，病原清除力下降，極易繼發(fā)感染。Volk 等[15]學者將CD14+單核細胞HLA-DR 表達率<30%作為鑒別膿毒癥免疫抑制的閾值，進行免疫刺激治療能夠有效逆轉免疫抑制和改善預后。本研究結果顯示，治療前兩組患者單核細胞HLA-DR表達顯著低于正常人群參考值，說明SAP患者已經出現了免疫能力抑制的情況。治療后觀察組患者單核細胞HLA-DR表達顯著高于對照組，說明血必凈注射液可有效提高患者免疫能力。

綜上所述，血必凈注射液能夠有效減輕SAP患者機體炎癥反應，改善血管內皮細胞功能和提高免疫能力，這對于防止病情惡化和改善患者預后具有重要意義，值得臨床推廣應用。