于慧婷，施尚鵬，聶 嬋，石修權(quán)

(遵義醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，貴州 遵義 563099)

傷害已是全球性的公共衛(wèi)生問題，且已成為14歲以下兒童的首要死因。在我國，約有10%的兒童在近1年內(nèi)遭受過非故意(意外)傷害，至少有1 000萬學(xué)生受到過各式各樣的傷害[1-3]。在各種傷害類型中，非故意燒燙傷是導(dǎo)致兒童死亡的第三大常見原因，其僅次于交通傷和跌落傷。約49%受影響的兒童在燒傷或燙傷后都罹患了不同程度的殘疾[4]；故兒童燒燙傷應(yīng)引起全社會(huì)足夠的重視。

傷害流行病學(xué)研究領(lǐng)域中就統(tǒng)計(jì)分析方法而言，國內(nèi)外研究基本相似，影響因素采用Logistic回歸(Logistic Regression, LR)分析分析者較多。以統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來分析，決策樹模型(classification tree model, CTM)相當(dāng)于“非參數(shù)”統(tǒng)計(jì)的一種方法[5]，其也可用于影響因素的分析，并可有效地解決變量間的共線性問題，清晰地展示變量間的交互作用；其還能提供有效的分類信息和重點(diǎn)變量，能更有效地提供工作方向，所以更具有公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。

本研究從黔北地區(qū)多階段抽樣法抽取農(nóng)村中小學(xué)生1885名，對(duì)其進(jìn)行非故意燒燙傷的回顧性調(diào)查，了解兒童燒燙傷發(fā)生情況及受傷特征，并同時(shí)運(yùn)用CTM與LR分析其影響因素并比較二者的結(jié)果差異，為開展兒童非故意燒燙傷的預(yù)防和控制工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與調(diào)查方法 本研究采取多階段整群隨機(jī)抽樣方法隨機(jī)地從黔北地區(qū)抽取3縣(分別是鳳岡、余慶和桐梓)，再從這3縣中隨機(jī)抽取5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(永和鎮(zhèn)、松煙鎮(zhèn)、關(guān)興鎮(zhèn)、九壩鎮(zhèn)和夜郎鎮(zhèn))，每鎮(zhèn)隨機(jī)抽取1～2所小學(xué)或/和1所初級(jí)中學(xué)的所有3～7年級(jí)在校中小學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，共9所學(xué)校，包括6所小學(xué)和3所中學(xué)。調(diào)查表的內(nèi)容包括有：①兒童的基本情況；②父母的基本情況；③家庭的基本情況；④非故意燒燙傷發(fā)生情況等。

1.2 分析方法 問卷采用Epi Data 3.1軟件雙錄入，并邏輯檢錯(cuò)。統(tǒng)計(jì)描述后運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行非條件LR以及CTM Exhaustive CHAID分析模型分析學(xué)齡兒童非故意燒燙傷可能影響因素，模型中均以P<0.05或OR95%CI范圍不含1為差異或者關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 分析工具—CTM基礎(chǔ) 本研究采用了CTM對(duì)學(xué)生非故意燒燙傷發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，以初步探究該模型在傷害流行病學(xué)研究中的應(yīng)用。SPSS 18.0軟件提供四種樹模型生長(zhǎng)方法，分別是CHAID、Exhaustive CHAID、CRT和QUEST四種算法[5-6]；然而，本研究為了探究其目標(biāo)變量和解釋變量對(duì)樣本的最優(yōu)拆分，故選擇了Exhaustive CHAID法，其可對(duì)分類變量進(jìn)行兩兩比較，尋找最優(yōu)化的合并和拆分點(diǎn)，也可對(duì)連續(xù)性變量和有序分類變量先進(jìn)行就近原則合并后再比較，逐步地找出各類因素中最有影響力的變量。

2 結(jié)果

2.1 兒童燒燙傷發(fā)生率 本研究共調(diào)查9所學(xué)校，發(fā)放問卷1 897份，應(yīng)答問卷1 855份，應(yīng)答率為97.8%；其中有效問卷1 842份，有效應(yīng)答率為99.3%。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有234名中小學(xué)生在過去的1年里發(fā)生過非故意燒燙傷，燒燙傷發(fā)生率為12.7%(234/1842)，[95%CI]=11.2%～14.2%。

2.2 LR分析燒燙傷影響因素結(jié)果 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入到自變量中進(jìn)行多元LR分析(變量賦值情況見表1)。最終結(jié)果有4個(gè)指標(biāo)是兒童燒燙傷的危險(xiǎn)因素，其分別是年級(jí)；女童(OR=1.70，[95%CI]=1.29～2.25)；留守兒童(OR=1.35，[95%CI]=1.02～1.80)；母親文化程度為小學(xué)及以下(OR=2.43，[95%CI]=1.61～3.69，見表2)。

2.3 CTM分析結(jié)果 本研究CTM中影響學(xué)齡兒童非故意燒燙傷發(fā)生的變量有性別、母親文化、家庭經(jīng)濟(jì)、年級(jí)、住校與否及是否獨(dú)生子女。第一層為性別，表示性別與非故意燒燙傷發(fā)生的相關(guān)性最高。從圖1中可以直接地分析出各個(gè)因素對(duì)燒燙傷影響效應(yīng)的大小順序，并且可以獲得影響兒童燒燙傷發(fā)生的主要影響因素和次要影響因素，同時(shí)還能得出各個(gè)影響因素間的交互作用等信息(見圖1)。

表1 變量賦值表

表2 黔北農(nóng)村學(xué)齡兒童非故意燒燙傷的影響因素

圖1 Exhaustive CHAID法分析黔北農(nóng)村學(xué)齡兒童非故意燒燙傷影響因素的分類樹模型圖

3 討論

本研究是基于我國黔北地區(qū)人群的學(xué)齡兒童非故意燒燙傷流行病學(xué)調(diào)查研究。研究發(fā)現(xiàn)，黔北地區(qū)農(nóng)村學(xué)齡兒童燒燙傷發(fā)生率為12.70%，且女孩燒燙傷發(fā)生率較男孩要高。

3.1 學(xué)齡兒童非故意燒燙傷危險(xiǎn)因素 在10個(gè)可能影響兒童燒燙傷發(fā)生的因素納入到單因素LR中發(fā)現(xiàn)有7個(gè)可能的影響因素，再將其納入多因素LR中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有4個(gè)因素最有可能影響兒童非故意燒燙傷的發(fā)生。

留守兒童已是一個(gè)受到廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題，其主要集中在中西部勞動(dòng)力輸出省份[7]，既往研究報(bào)道了留守兒童存在嚴(yán)重的心理健康問題[8]。而黔北農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民外出務(wù)工很普遍，由此導(dǎo)致兒童留守現(xiàn)象很常見，其中非故意傷害問題亦較為突出。本研究發(fā)現(xiàn)留守兒童發(fā)生燒燙傷的危險(xiǎn)度是非留守兒童的1.35倍，最主要原因在于其缺乏父母的密切監(jiān)護(hù)及家庭傷害教育所致，與部分文獻(xiàn)類似[9]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)了年級(jí)和兒童母親低文化水平也是學(xué)齡兒童燒燙傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。可能原因在于年級(jí)低的學(xué)生辨別能力差，識(shí)別燒燙傷危險(xiǎn)因素的能力較低；兒童的母親文化程度低可能會(huì)對(duì)兒童燒燙傷不夠重視和了解，其燒燙傷知曉水平較低，無法有效地將預(yù)防燒燙傷的知識(shí)和技能告知其子女，導(dǎo)致子女辨別燒燙傷危險(xiǎn)因素的能力較為欠缺而致使其子女發(fā)生燒燙傷的可能性升高[10]。

3.2 CTM在兒童燒燙傷發(fā)生的影響因素分析中的應(yīng)用 參照相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]，同時(shí)變量為分類變量且欲探究自變量的最優(yōu)拆分，故選擇Exhaustive CHAID法進(jìn)行分析。變量賦值情況見表1，將“是否發(fā)生非故意燒燙傷”為因變量，同時(shí)將可能影響學(xué)齡兒童燒燙傷的因素納入自變量中，增長(zhǎng)方法選擇Exhaustive CHAID法進(jìn)行分析，生長(zhǎng)“枝條”分割水準(zhǔn)α merge=α split=0.05；設(shè)定分類樹最大數(shù)生長(zhǎng)層數(shù)為3層，最小個(gè)案數(shù)中的父節(jié)點(diǎn)最小樣本量為50，子節(jié)點(diǎn)為10。

如圖1所示，分類樹生長(zhǎng)3層，共7個(gè)終末節(jié)點(diǎn)(即在某個(gè)節(jié)點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則此節(jié)點(diǎn)就停止分支成為葉節(jié)點(diǎn))，本研究CTM中影響學(xué)齡兒童非故意燒燙傷發(fā)生的變量有性別、母親文化、家庭經(jīng)濟(jì)、年級(jí)、住校與否及是否獨(dú)生子女。第一層為性別，表示性別與非故意燒燙傷發(fā)生的相關(guān)性最高，女童燒燙傷發(fā)生率較高；在男性中對(duì)燒燙傷發(fā)生影響最大的是母親文化，母親初中及以下文化水平的兒童燒燙傷發(fā)生率相對(duì)母親文化水平為高中及以上的兒童燒燙傷發(fā)生率要高；而在女性中對(duì)非故意燒燙傷發(fā)生影響最為顯著的是家庭經(jīng)濟(jì)情況；在母親文化程度是初中及以下的兒童中對(duì)非故意燒燙傷發(fā)生影響最大的是學(xué)生年級(jí)，七年級(jí)的兒童燒燙傷發(fā)生率較其它年級(jí)要高。從圖1中可以直接地分析出各個(gè)因素對(duì)燒燙傷影響效應(yīng)的大小順序，并且可以獲得影響兒童燒燙傷發(fā)生的主要影響因素和次要影響因素，同時(shí)還能得出各個(gè)影響因素間的交互作用等信息。

3.3 CTM與LR在燒燙傷流行病調(diào)查中的應(yīng)用比較 運(yùn)用的CTM用以分析兒童燒燙傷的影響因素及交互作用，也為在傷害流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)方法學(xué)提供一種新的思維方向，LR在進(jìn)行計(jì)算時(shí)只納入了變量的主效應(yīng)，若變量間存在有交互作用，則回歸模型對(duì)變量的解釋就不夠充分，然而CTM正好能解決這一難題，能直觀清晰地展示變量間的交互作用[11]。

兩種模型比較，CTM的具體優(yōu)點(diǎn)可歸納為以下幾點(diǎn)：①能有效地處理數(shù)據(jù)缺失情況。②以樹狀圖形直觀展示結(jié)果，可直接獲得自變量對(duì)因變量的影響作用的次序。③能直觀清晰地展示變量間的交互作用。與LR相比CTM同樣也有其自身的弱點(diǎn)：①不能精確地定量描述變量的影響大小。②樹的葉子節(jié)點(diǎn)數(shù)的多少是需要根據(jù)實(shí)際情況決定，樹模型在穩(wěn)定性方面可能不夠。③所需樣本量較大，足夠樣本量才能保證下層仍有充分的樣本進(jìn)行計(jì)算。

結(jié)合本研究結(jié)果，CTM體現(xiàn)出以下兩大優(yōu)勢(shì)：第一，模型中發(fā)現(xiàn)女童燒燙傷發(fā)生率更高，提示在傷害防控工作中應(yīng)重視區(qū)分性別地分配衛(wèi)生資源，此更具有公共衛(wèi)生學(xué)方面的意義(高危人群干預(yù)策略)。第二，模型能顯示出因素間的交互作用，如在本研究中母親文化程度是男童中燒燙傷發(fā)生的影響因素，而在女童中未能體現(xiàn)；學(xué)生年級(jí)是燒燙傷影響因素在母親文化程度為初中及以下中才得以體現(xiàn)，而在母親文化程度為高中及以上時(shí)未能體現(xiàn)出來。本研究所納入的燒燙傷相關(guān)變量可能不夠完善和樣本量不夠大，導(dǎo)致個(gè)別因素在CTM中未能顯現(xiàn)出來，如留守兒童。

本研究中LR分析結(jié)果顯示：年級(jí)、性別、留守兒童和母親文化為學(xué)齡兒童燒燙傷發(fā)生的影響因素；CTM結(jié)果顯示：性別、母親文化、家庭經(jīng)濟(jì)、年級(jí)、住校與否和獨(dú)生子女是影響學(xué)齡兒童非故意燒燙傷發(fā)生影響因素。二者有三個(gè)因素結(jié)果一致(性別、年級(jí)、母親文化)，其余影響因素稍有差別。研究提示兩種模型可相互彌補(bǔ)，正如Chen等[12]的研究表明，可先運(yùn)用LR篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主效應(yīng)變量，再采用CTM來分析篩選出變量間的交互作用。本研究選用的是CTM的Exhaustive CHAID法，原因在于它是CHAID法的改進(jìn)方法，在檢測(cè)交互作用的過程中CHAID法是發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量后就停止對(duì)該變量進(jìn)行合并，此種方法很大的一個(gè)缺點(diǎn)在于會(huì)錯(cuò)失分析變量的最優(yōu)拆分點(diǎn)；而Exhaustive CHAID法的工作原理則是對(duì)分析變量類別會(huì)一直合并直至兩分類，再次比較其合并的各兩分類中最強(qiáng)關(guān)聯(lián)類別，最后選出最優(yōu)拆分點(diǎn)。

綜上所述，本研究所運(yùn)用的CTM用以分析農(nóng)村學(xué)齡兒童燒燙傷的影響因素，也為傷害流行病學(xué)方法學(xué)上提供一種新的思維方向，CTM與LR模型相互彌補(bǔ)，從不同統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上分析影響兒童燒燙傷發(fā)生的因素和效應(yīng)大小，為防控兒童燒燙傷統(tǒng)計(jì)方法上提供相應(yīng)的依據(jù)和參考。