劉藍冰，司馬振奮，龔劍秋

腦卒中后吞咽障礙是常見的并發(fā)癥之一，常易導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良等，肺部感染咳痰不利又加劇了吞咽障礙的危害程度[1]，從而延緩了患者的康復(fù)進程。早期、及時、有效、規(guī)范的康復(fù)治療，對預(yù)防卒中后肺部感染和降低死亡率有著極其重要的意義[2]。目前國內(nèi)外預(yù)防吞咽障礙后肺部感染常規(guī)用吞咽訓(xùn)練，振動排痰、翻身拍背，霧化吸入等，鮮有呼吸訓(xùn)練器治療。我院康復(fù)中心采用早期使用呼吸訓(xùn)練器預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染，取得一定的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我科2016年5月至2017年5月

期間收住的腦卒中患者60例，診斷均符合1996年全國腦血管病會議診斷標準[3]；并有CT或MRI影像學(xué)證據(jù)；病程≤60天，且為腦卒中初次發(fā)病；年齡40～70歲；經(jīng)洼田飲水試驗檢測存在不同程度的吞咽障礙；神志清楚，依從性相對較好者。本組60例患者，其中，男34例，女26例，年齡40～70歲，平均(51.76±11.65)歲，腦梗死41例,腦出血19例。按入院順序隨機分為對照組(常規(guī)基礎(chǔ)治療)30例和治療組(呼吸訓(xùn)練器加常規(guī)基礎(chǔ)治療組)30例。入住我科時均留置胃管帶入，均簽署治療知情同意書。兩組患者平均年齡、平均病程、性別、致病因素及洼田氏飲水實驗分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比情況

1.2 方法：兩組均進行腦卒中的常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括營養(yǎng)腦細胞、改善微循環(huán)、控制血壓和血糖，并配合吞咽訓(xùn)練、冰刺激、針灸治療，低頻電刺激等對癥處理。治療組在對照組基礎(chǔ)上早期加用呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練使用方法：患者取坐位或靠坐位，先將訓(xùn)練器置于吸氣模式，從吸氣開始訓(xùn)練，將連接軟管和外殼的接口、咬嘴連接，沿著吸氣箭頭指示方向垂直擺放，保持正常呼吸。含住咬嘴吸氣，以深長均勻的吸氣使浮子逐漸升起，并使浮子盡量長時間的保持升起狀態(tài)。含住咬嘴吸氣結(jié)束，松開咬嘴呼氣。重復(fù)以上步驟，視患者狀態(tài)進行呼氣訓(xùn)練10～15分鐘，以正常呼吸休息5分鐘。然后練習(xí)呼氣，將呼吸訓(xùn)練器，沿著呼氣箭頭指示方向垂直擺放，保持正常呼吸。含住咬嘴呼氣，以深長均勻的呼氣使浮子逐漸升起，并使浮子盡量長時間的保持升起狀態(tài)。含住咬嘴呼氣結(jié)束，松開咬嘴吸氣。重復(fù)以上步驟，視患者狀態(tài)進行呼氣訓(xùn)練10～15分鐘，正常呼吸休息?？偝掷m(xù)時間20～30分鐘/次，2次/日，持續(xù)4周。

1.3 評定指標：比較兩組患者治療前后吞咽功能及治療期間肺部感染發(fā)生情況。

1.3.1 由護理組長負責(zé)(其不參與干預(yù)治療)：分別在治療前及治療4周結(jié)束時，采用洼田氏飲水試驗對患者進行吞咽功能評定，洼田氏飲水試驗分級[4]:Ⅰ級，能順利地一次將水咽下；Ⅱ級，分2次以上，但能不嗆咳的咽下；Ⅲ級，能一次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級，分兩次以上喝完，但有嗆咳；Ⅴ級，頻繁嗆咳，不能全部咽下。療效判定：痊愈表示吞咽困難消失，飲水試驗評定I級；顯效表示吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；好轉(zhuǎn)表示吞咽困難改善，飲水試驗提高1個級別；無效表示吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定級別無變化[5]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/本組例數(shù)×100%。

1.3.2 采用肺部感染情況評定標準：依據(jù)《醫(yī)院感染診斷診斷標準》[6]進行肺部感染的診斷，即排除發(fā)病前已存在的肺部感染后，患者出現(xiàn)以下5項標準中的任意3項，則可明確肺部感染診斷:(1)患者存在下列呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳膿痰以及呼吸深快等；(2)聽診患者雙肺可聞及干濕性音和(或)程度不等的肺實變體征；(3)監(jiān)測體溫顯示升高至38.5℃或以上，且同時伴有外周白細胞計數(shù)的升高，計數(shù)值達1.0×109/L；(4)胸部攝片明顯存在炎性改變；(5)行痰培養(yǎng)檢查可找到致病菌。

2 結(jié)果

2.1 吞咽治療效果：治療前兩組患者洼田氏飲水實驗比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療4周后，兩組患者的吞咽障礙改善效果明顯，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組總有效率93.33%，對照組總有效率60.00%，見表2、表3。

2.2 肺部感染率比較：治療組合并肺部感染發(fā)生1例，對照組16例，組間總有效率比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表2 兩組患者治療前后洼田氏飲水試驗評級情況

表3 兩組吞咽障礙改善效果比較

注：與對照組比較*P<0.05

表4 兩組患者肺部感染發(fā)生率

注：與對照組比較*P<0.05

3 討論

呼吸訓(xùn)練器是一種可提高呼吸功能的新型理療輔助用品。該產(chǎn)品經(jīng)濟、使用簡單、容易掌握。目前，呼吸訓(xùn)練器大多用于圍手術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練或在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)訓(xùn)練中，鮮有用于腦卒中后吞咽障礙患者，而腦卒中后吞咽困難常導(dǎo)致肺部感染，針對這一現(xiàn)狀，我科引用呼吸訓(xùn)練器結(jié)合常規(guī)治療和護理，不但改善了吞咽功能，并且使肺部感染率明顯降低。

腦卒中后受損腦組織失去功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的重組過程需要其他正常的腦組織來承擔(dān)受損腦組織功能，這個過程需要反復(fù)多元化的刺激[7]。由于共用咽喉通道，均受延髓調(diào)控，吞咽與呼吸在結(jié)構(gòu)和功能上密切相關(guān)。多數(shù)腦卒中患者由于生理及病理原因?qū)е路喂δ軠p退，氧儲備能力下降，機體對缺氧的耐受性下降，屏氣時間縮短，在食物尚未完全通過環(huán)咽肌時就因缺氧而被迫提前開放氣道，引發(fā)誤吸致吸入性肺炎發(fā)生。對腦卒中合并吞咽障礙患者進行強化呼吸功能訓(xùn)練，可增強呼吸肌肌力、提高膈肌動度，從而提高肺活量、降低呼吸頻率、增強肺泡攝氧能力，同時增強支氣管纖毛運動、提高氣流控制能力及咳嗽反射能力，減少吞咽障礙所致的滲漏與誤吸[8]。在腦卒中后吞咽困難患者早期使用呼吸訓(xùn)練器，一方面加強了口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練，防止口腔和咽部肌群失用性萎縮，另一方面，在吹氣和呼氣過程中，讓舌、咀嚼肌和咽喉部的環(huán)咽肌等吞咽肌群參與運動，這樣強化了肌群的力量和協(xié)調(diào)性，從而改善患者的吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，治療4周后兩組患者的洼田飲水試驗吞咽功能評級均較治療前改善，吞咽能力均有不同程度恢復(fù)，但治療組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上早起使用呼吸訓(xùn)練器可以更有效地促進患者吞咽功能改善。同時，對照組中16例患者出現(xiàn)肺部感染，而治療組僅1例，說明早期應(yīng)用呼吸訓(xùn)器治療，通過呼吸訓(xùn)練器輔助呼吸訓(xùn)練，患者的呼吸功能在訓(xùn)練的過程中逐漸增強，對呼氣和吸氣的把握效果明顯。患者通過呼吸訓(xùn)練器后形成了恰當(dāng)?shù)纳盥?、吸氣模式，減少了呼吸頻率，呼吸肌得到了較好的休息[9]。呼吸訓(xùn)練器還可以充分擴張胸廓，增大胸膜腔負壓，從而改善了肺部膨脹。患者在使用呼吸訓(xùn)練器后，提高了咳出能力，建立排除氣管異物的防御反射，這樣在很大程度上減少了吸入性肺炎的發(fā)生。

綜上所述,在腦卒中后吞咽障礙患者中，早期使用呼吸訓(xùn)練器輔助治療，不但能改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，而且因為增強了患者的肺功能，從而降低肺部感染的發(fā)生，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣使用。