江 溶，錢丹鳳

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，5年死亡率大約55%[1]，至今尚無(wú)有效的治療措施。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和活動(dòng)耐量受限以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。難治性心力衰竭是心力衰竭的嚴(yán)重階段，雖經(jīng)過一般的藥物治療，癥狀仍不能控制(主要表現(xiàn)為全身水腫)，住院時(shí)間較長(zhǎng)，院內(nèi)病死率一直居高不下。該類患者通常需要多種綜合性措施，如血運(yùn)重建、同步化治療等[2，3]。其中連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT，本文簡(jiǎn)稱超濾)是目前應(yīng)用較多的治療措施[4]。我科在上海市率先應(yīng)用最新的心力衰竭超濾專用裝置[5，6]，現(xiàn)將15例患者護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2016年12月本院共收治15例高容量負(fù)荷充血性心力衰竭的患者，包括擴(kuò)張型心肌病3例，缺血性心肌病5例，先天性心臟病3例，瓣膜性心臟病4例。其中男9例，女6例，年齡35～80歲，平均(68.50±2.22)歲；患者平均左心室射血分?jǐn)?shù)33.41%，血肝功能、血鉀、鈉、氯基本正常。所有患者常規(guī)治療遵循中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2014版。

1.2 心力衰竭超濾方法：所有患者均采用Seldinge方法行股靜脈插管，均為單針雙腔靜脈導(dǎo)管。其原理是血液進(jìn)入透析器，通過增加透析膜的跨膜壓力差清除體內(nèi)多余的水分，以對(duì)流的方式清除氯化鈉等溶質(zhì)。使用低分子肝素抗凝，首劑一次性5000u，血液流速為50～60ml/min，超濾率50ml/min，每天超濾量為3～6L。13例患者行連續(xù)性超濾1次，持續(xù)10～14小時(shí)，2例患者由于水腫依然明顯，第二天再次超濾1次，持續(xù)8～10小時(shí)。之后繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭與利尿治療。

1.3 結(jié)果：15例患者院內(nèi)無(wú)死亡，全身水腫與臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體重平均減輕6公斤，血氧飽和度平均上升4%，呼吸困難明顯改善(平均上升1.35分)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查趨于大致正常后出院，未見明顯并發(fā)癥，見表1。

表1 超濾前后患者各項(xiàng)指標(biāo)變化

注：與CRRT前比較*P<0.05

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理：患者入住心力衰竭超濾單元后，予以半臥位，氧氣吸入，連接心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通道。根據(jù)病情控制靜脈輸液速度，注意觀察利尿藥的效果，記錄24小時(shí)出入量，隔日復(fù)查血電解質(zhì)及酸堿平衡情況等，嚴(yán)密觀察心律及心率情況。15例患者未出現(xiàn)致命心律失常。

2.2 飲食指導(dǎo)：建議少食多餐，清淡、易消化飲食，同時(shí)限制鈉鹽及水的攝入。禁食刺激性食物，禁煙酒。

2.3 心理護(hù)理：心力衰竭患者多為心臟疾病終末期，長(zhǎng)期反復(fù)住院，治療效果不佳，均使患者及家屬出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)做好心理指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括：(1)解釋疾病過程，進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療的原因。(2)安撫患者，爭(zhēng)取家屬的積極配合，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

2.4 保持各種特殊治療管道的通暢。全身水腫的心力衰竭患者，優(yōu)先選擇行股靜脈置管，并保持靜脈置管通暢，防止因體位改變?cè)斐蓪?dǎo)管貼壁、打折、甚至脫落，影響超濾機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)。每班定時(shí)查看置管處敷料，檢查有無(wú)滲血、敷料污染脫落。囑患者盡量平臥位休息，肢體避免彎曲。

2.5 心力衰竭超濾并發(fā)癥的觀察及預(yù)防。(1)凝血：致命并發(fā)癥。常見原因有抗凝劑量過少或高凝狀態(tài)患者、體外循環(huán)血液溫度過低。觀察濾器端蓋上血液分布是否均勻，濾器顏色有無(wú)變深或條索狀形成，或者是濾出液有無(wú)明顯減少。處理措施包括調(diào)節(jié)血泵轉(zhuǎn)速，可減少凝血現(xiàn)象發(fā)生；增加克賽劑量；更換超濾管道；停止超濾等。(2)出血：心力衰竭患者多長(zhǎng)期口服阿司匹林等，有出血傾向，應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防。15例患者均使用克賽，無(wú)需檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。觀察患者全身皮膚、口腔有無(wú)出血點(diǎn)，大便的顏色。穿刺點(diǎn)及傷口持續(xù)滲血，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)及瘀斑，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整肝素用量，或使用魚精蛋白對(duì)抗，局部使用凝血酶棉球壓迫止血。(3)導(dǎo)管及全身感染：在置管、配液、更換置換液、透析液等各個(gè)操作環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。護(hù)理中如發(fā)現(xiàn)有患者發(fā)冷、高熱、寒戰(zhàn)，未查出其他部位的感染病灶時(shí)，需要高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，在拔管后24h內(nèi)體溫好轉(zhuǎn)可確診。15例患者無(wú)l例發(fā)生導(dǎo)管感染與出凝血。

2.6 出院隨訪與宣教：(1)囑患者出院后注意預(yù)防感冒、勞逸結(jié)合。(2)教會(huì)患者及家屬測(cè)脈率、節(jié)律與血壓，如發(fā)現(xiàn)心律變慢、頻發(fā)期前收縮、血壓偏低、胸悶等情況，及早處理。(3)向患者講解定期隨訪復(fù)查的重要性，按醫(yī)囑服藥。(4)宜進(jìn)食高蛋白、高維生素等易消化食物，控制液體入量。(5)每天測(cè)量體質(zhì)量，如2天內(nèi)體質(zhì)量增加2kg以上，加用利尿劑。

3 討論

全身水腫(容量超負(fù)荷)是心力衰竭患者住院的主要原因之一。多數(shù)指南推薦靜脈利尿劑可以快速產(chǎn)生利尿作用，改善肺充血和呼吸困難；另外，利尿治療護(hù)理簡(jiǎn)單。但利尿劑使用不當(dāng)可能會(huì)增加患者的死亡率。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)可以改善充血、降低右房和肺動(dòng)脈楔壓、改善心輸出量、糾正低鈉血癥與利尿劑抵抗等作用[5，6]。本院小樣本研究顯示心力衰竭容量超負(fù)荷患者行CRRT治療死亡率仍然較高[6]，效果欠佳，有硬件、軟件及患者等原因，其中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足也是重要原因之一。

心內(nèi)科的專科護(hù)士由于很少受過血液凈化中心專業(yè)系統(tǒng)化培訓(xùn)，所以在進(jìn)行超濾過程中常常存在以下不足：(1)國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院心臟中心CRRT多采用腎臟科的血液透析或者濾過設(shè)備，血液濾過速度較快，滯留裝置內(nèi)的血液超過200ml，影響患者的血流動(dòng)力學(xué)；另外，血液濾出硝酸酯及RAAS系統(tǒng)抑制劑等重要藥物，影響患者預(yù)后。(2)CRRT設(shè)備的血管通路護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足。第一，超濾過程中需觀察各管路連接是否緊密、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、濾器內(nèi)血液顏色是否均勻，保持導(dǎo)管內(nèi)血流通暢。第二，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，預(yù)防感染。觀察穿刺局部有無(wú)紅腫熱痛，監(jiān)測(cè)體溫變化。第三，需做好拔管護(hù)理。超濾結(jié)束拔出靜脈穿刺針后應(yīng)立即壓迫止血10～15分鐘，力量適中[7，8]。(3)預(yù)防血栓形成。整個(gè)超濾過程需持續(xù)肝素化。在治療前、中、后常規(guī)檢查凝血功能，在超濾中密切觀察患者的神志、面色、皮膚以及靜脈穿刺部位有無(wú)滲血、血腫與血尿等[9]。(4)護(hù)士對(duì)心力衰竭患者治療過程中常用的監(jiān)護(hù)及急救設(shè)備認(rèn)識(shí)及使用能力有限，如有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)等。

心力衰竭容量超負(fù)荷治療迫切需要建立一種新的護(hù)理模式，心力衰竭?？谱o(hù)士必要的會(huì)診和護(hù)理指導(dǎo)將有助于提高超濾的成功率、降低院內(nèi)不良事件的發(fā)生率。目前循證醫(yī)學(xué)和指南要求這種?？谱o(hù)理模式可以對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)超濾、急慢性心力衰竭患者進(jìn)行全程(從院內(nèi)超濾，院外容量管理)、一對(duì)一的強(qiáng)化教育，不間斷的支持、指導(dǎo)和患者教育。

本研究中，15例重癥心力衰竭患者超濾治療后糾正了心力衰竭，減少了容量負(fù)荷，為進(jìn)一步神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯(心力衰竭金三角)治療創(chuàng)造了條件。重癥心力衰竭超濾治療的專科護(hù)理體會(huì)：醫(yī)護(hù)配合，準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，采集標(biāo)本及時(shí)送檢，

嚴(yán)密觀察病情、生命體征變化，觀察藥物反應(yīng)，保持各管道通暢，超濾器械簡(jiǎn)單化。