陸敏靈 鄧亞麗 李曉霞 胡先珍 柳吾錄

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染病，疫情重，病程長，嚴重危害人民群眾的健康。學校人群高度集中，增加了結(jié)核病暴露、感染、發(fā)病的概率，是結(jié)核病防治的重點人群[1]。學生人群一旦發(fā)病，容易造成傳播和流行[2-3]，對社會產(chǎn)生重要影響。及時發(fā)現(xiàn)并治療學生肺結(jié)核患者，對防控學校結(jié)核病疫情有重要意義[4]。本研究對西安電子科技大學2006—2017年結(jié)核病發(fā)病情況進行分析，評價防治效果，為完善學校結(jié)核病防治制度和措施提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

學生人數(shù)來源于2006—2017年各年度西安電子科技大學校醫(yī)院登記的新生入學和畢業(yè)生離校體檢人數(shù)(分別為7857、7830、7682、8138、8059、8182、8359、8267、8310、8171、8452、8647名和4910、4857、5171、4460、2794、3257、3805、3889、3391、3602、3457、3313名)、校醫(yī)院門診和病假追蹤登記的具有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等相關(guān)癥狀的學生人次(分別為10 242、11 505、11 580、11 443、11 644、11 742、12 643、12 629、15 120、10 531、11 406、12 106人次)、開展密切接觸者篩查總?cè)舜?14 099人次)。學生患者資料來源于2006—2017年肺結(jié)核患者登記本，并經(jīng)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)核實。

二、 學生管理方法

1. 管理依據(jù)：在《西安市學校結(jié)核病防控工作指導手冊》[5]、《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》[6]、《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[7]、《陜西省衛(wèi)生計生委陜西省教育廳關(guān)于進一步加強學校結(jié)核病防控工作的通知》[8]、《關(guān)于進一步加強學校結(jié)核病防控工作的通知》[9]等規(guī)范和文件的指導下，制訂本校的新生及畢業(yè)生查體項目和標準，確定密切接觸者篩查范圍、項目和方法，制訂結(jié)核病患者休復學管理制度。

2. 管理方法：包括新生入學和畢業(yè)生體檢、因癥就診、密切接觸者篩查、轉(zhuǎn)診與登記、治療與休復學管理等。(1)新生入學和畢業(yè)生體檢：對入學新生和離校畢業(yè)生進行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(簡稱“PPD試驗”)和胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查。(2)因癥就診：在校生因出現(xiàn)相關(guān)癥狀，或因病缺勤、病假追蹤發(fā)現(xiàn)，就診于校醫(yī)院或其他醫(yī)院。(3)密切接觸者篩查：在疾病預防控制機構(gòu)指導下確定篩查范圍，一般為患者同宿舍、同班級、同專業(yè)密切接觸者，如篩查出新患者擴大至宿舍整樓層和教室同層。篩查方法為同時進行PPD試驗和胸片檢查。PPD試驗：采用 0.1 ml(5 IU)結(jié)核菌素純蛋白衍生物(北京祥瑞生物制品有限公司)在左前臂屈側(cè)面行皮內(nèi)注射，72 h后檢測皮膚硬結(jié)平均直徑。(4)轉(zhuǎn)診與登記：通過各種方式發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核或可疑肺結(jié)核患者全部轉(zhuǎn)診至陜西省結(jié)核病防治院、西安市胸科醫(yī)院或陜西省結(jié)核病防治研究所做進一步的診治，確診后由校醫(yī)院登記管理。(5)治療與休復學管理：新生體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者則建議休學回原籍結(jié)核病防治機構(gòu)進行治療管理；畢業(yè)生離校體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者則轉(zhuǎn)至畢業(yè)后所在地結(jié)核病防治機構(gòu)進行治療管理；在校生患者可以選擇回原籍或在陜西省結(jié)核病防治院、西安市胸科醫(yī)院接受治療；以上除畢業(yè)生以外的患者治療完成、達到相關(guān)要求后持?？漆t(yī)院診斷證明復課。

三、研究方法與質(zhì)量控制

采用描述性流行病學研究方法，分析2006—2017年本校通過新生入學體檢、因癥就診、密切接觸者篩查，以及畢業(yè)生體檢等方式發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的情況，對12年在校生活動性肺結(jié)核發(fā)病情況進行統(tǒng)計學分析。所有患者由陜西省結(jié)核病防治院、西安市胸科醫(yī)院或陜西省結(jié)核病防治研究所確診，校醫(yī)院均登記在冊?；A(chǔ)人口數(shù)據(jù)與校醫(yī)院體檢結(jié)果的數(shù)據(jù)逐一核實，確保數(shù)據(jù)準確無誤。

四、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)整理，運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。各年計數(shù)資料的比較采用行×列表卡方檢驗或Fisher確切概率法，趨勢變化采用趨勢性卡方檢驗；均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、活動性肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)情況

表1 2006—2017年在校生活動性肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)情況

注a：不包括新生入學體檢發(fā)現(xiàn)患者例數(shù)；肺結(jié)核發(fā)病率=(患者總例數(shù)-新生入學體檢發(fā)現(xiàn)患者例數(shù))/在校學生數(shù)×100 000

二、新生入學體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核情況

三、因癥就診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核情況

表2 2006—2017年新生入學體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核情況

表3 2006—2017年因癥就診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核情況

表4 2006—2017年密切接觸者篩查和畢業(yè)生體檢肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)情況

四、密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核情況

五、畢業(yè)生體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核情況

六、4種發(fā)現(xiàn)方式平均檢出率的比較

新生入學肺結(jié)核平均檢出率為79.63/10萬(78/97 954)，因癥就診平均檢出率為96.08/10萬(137/142 591)，密切接觸者篩查平均檢出率為226.97/10萬(32/14 099)，畢業(yè)生體檢平均檢出率為31.98/10萬(15/46 906)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=50.14，P<0.001)，密切接觸者篩查平均檢出率最高。

討 論

高校是人群高度集中的場所，住宿條件、個人衛(wèi)生習慣，以及身體、文化素質(zhì)等都會影響學生在校期間結(jié)核病發(fā)病情況。大學生生活不規(guī)律，身體抵抗力下降，感染結(jié)核分枝桿菌后容易發(fā)病[10]，且自我保護意識差，出現(xiàn)癥狀后未及時就診，或診斷后未及時向?qū)W校匯報，導致未及時采取篩查、消毒等措施，極易造成結(jié)核病在學校內(nèi)傳播流行。本校20世紀90年代就將結(jié)核病篩查列入新生入學體檢項目，對篩查出的患者建議休學一年。PPD試驗強陽性患者建議采用預防性服藥措施。因癥就診發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者及時轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進行隔離治療，對其活動場所進行嚴格消毒。對密切接觸者按照《學生結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》[6]要求及時開展篩查，以發(fā)現(xiàn)潛在傳染源。同時嚴格執(zhí)行畢業(yè)生離校體檢制度，保證其以健康的身體狀況進入社會。學校嚴格掌握肺結(jié)核患者休復學標準，對于患病學生必須經(jīng)過結(jié)核病定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療后開具診斷證明方可復學。同時學校定期開展多種形式的健康教育，使師生能夠了解結(jié)核病的防治知識和國家的相關(guān)制度，促進因癥就診，同時加強因病缺勤病因追查制度，盡早發(fā)現(xiàn)散發(fā)患者。2006—2017年本校活動性肺結(jié)核發(fā)病率呈下降趨勢,密切接觸者篩查僅發(fā)現(xiàn)2例涂陽患者，未出現(xiàn)聚集性疫情，提示近年來本校結(jié)核病防控措施得力，學生肺結(jié)核疫情下降。本校學生肺結(jié)核發(fā)病率2006—2007年高于本地高校平均水平(2006—2011年西安市高校肺結(jié)核發(fā)病率分別為43.93/10萬、49.41/10萬、45.74/10萬、36.76/10萬、38.82/10萬、33.68/10萬)，2008年以后與之基本持平[11]，但高于全國平均水平(2008—2012年全國學生肺結(jié)核發(fā)病率分別為27.39/10萬、25.08/10萬、20.64/10萬、17.65/10萬、16.63/10萬)和陜西省學生人群報告發(fā)病水平(2008—2013年陜西省學生肺結(jié)核發(fā)病率分別為50.52/10萬、42.07/10萬、32.51/10萬、22.74/10萬、24.06/10萬、21.81/10萬)[12-13]，提示大學階段是結(jié)核病的發(fā)病高峰年齡段[11-12,14]。此外，結(jié)核病發(fā)病情況受多種因素的影響，如人口密度、宿舍及教室樓體結(jié)構(gòu)，甚至課程及就業(yè)壓力等，大學結(jié)核病防治工作需要引起高度重視，從多個方面進行改善。

早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者是隔離和治愈患者的前提，也是保護健康學生免受結(jié)核感染和發(fā)病的重要措施[15-18]。12年新生入學體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者78例，其中涂陽患者4例，這些患者的及早發(fā)現(xiàn)可有效減少傳染源進入校園，進而控制肺結(jié)核在學生群體中的傳播，形成防控的第一道防線。分析發(fā)現(xiàn)近年來新生體檢活動性肺結(jié)核檢出率呈現(xiàn)下降趨勢。本校在全國范圍內(nèi)招生，生源地相對固定，肺結(jié)核檢出率下降也反映了全國結(jié)核病疫情下降的趨勢[13]。因癥就診發(fā)現(xiàn)患者占52.29%，是本校發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方式，與其他研究一致[19-20]，其次為新生入學體檢，發(fā)現(xiàn)患者占29.77%。12年來這兩種方式肺結(jié)核患者檢出率均呈下降趨勢，是本校學生肺結(jié)核發(fā)病率下降的主要影響因素。密切接觸者篩查平均檢出率明顯高于新生入學體檢、畢業(yè)生體檢和因病就診的檢出率，提示密切接觸者篩查是一種高效率的發(fā)現(xiàn)方式。將密切接觸者這一高危人群在一段時間內(nèi)著重進行醫(yī)學觀察，必要時做進一步檢查，及時發(fā)現(xiàn)二代患者，防止疫情擴散，該方法目標明確，成本較低[17,20]。學校要重視和加強學生肺結(jié)核防治知識的健康教育，通過健康教育課、主題班會、專題講座，以及校園傳統(tǒng)媒介或新媒體等多種形式，充分發(fā)揮學生社團、志愿者組織的作用宣傳結(jié)核病防治的核心知識[11,21]，提高學生主動就診意識。學校要加強學校環(huán)境衛(wèi)生整治，減少結(jié)核分枝桿菌的傳播。同時要嚴格落實因病缺勤病因追查制度，校醫(yī)院要將發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者和確診患者及時進行網(wǎng)報，對密切接觸者開展篩查，及時發(fā)現(xiàn)散發(fā)患者并將其轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行進一步診斷、隔離，對學生患者要按照《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[7]的要求嚴格實施修復學管理，在疾病預防控制機構(gòu)的指導下對在校學生開展預防性服藥。

綜上，新生入校和畢業(yè)生離校體檢、因癥就診、密切接觸者篩查相結(jié)合，是學校早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，防止疫情擴散的重要手段。本校12年肺結(jié)核發(fā)病率整體呈下降趨勢，但仍有波動，應繼續(xù)重視并加強學校常規(guī)防控措施的落實，及時發(fā)現(xiàn)散發(fā)疫情并積極開展防控，防止聚集性疫情發(fā)生。