辛丹 辛軍

繼發(fā)性肺結(jié)核主要是指機(jī)體再次感染結(jié)核分枝桿菌或既往感染休眠灶重新激活所致的肺結(jié)核，是成人最常見的結(jié)核病類型。但是，近年來關(guān)于嬰幼兒或?qū)W齡前兒童患繼發(fā)性肺結(jié)核的報(bào)道也逐漸增多[1]。筆者通過對(duì)兒童繼發(fā)性肺結(jié)核患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，為提高兒童繼發(fā)性肺結(jié)核的正確診斷率提供依據(jù)。

資料和方法

1.一般情況：選取2012年8月至2017年9月沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院(沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院)確診的75例繼發(fā)性肺結(jié)核患兒為研究對(duì)象，回顧性分析患兒的臨床及CT表現(xiàn)。其中，男30例(40.0%)，女45例(60.0%)；年齡6～14歲，平均(11.7±1.1)歲；66例(88.0%)年齡分布在11～14歲，以14歲最多(34.7%，26/75)。病程2～24個(gè)月，平均(9.0±3.3)個(gè)月。

2.肺結(jié)核臨床診斷：以彭衛(wèi)生等[2]編著的第2版《新編結(jié)核病學(xué)》中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。其中痰培養(yǎng)、病理組織活檢查到結(jié)核分枝桿菌是確診肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.檢查方法：所有患者均采用美國(guó)GE Optima 660 64排螺旋高分辨率CT(HRCT)儀進(jìn)行檢查?；颊呷∑脚P位，進(jìn)行常規(guī)平掃，掃描范圍為肺尖至膈肌。掃描相關(guān)參數(shù)設(shè)定：電壓80 kV，電流125 mAs，螺距1∶1，層厚與間隔均為5 mm；其中4例患兒行薄層CT掃描，層厚設(shè)定為0.625 mm。所有患者CT掃描圖像數(shù)據(jù)均傳入我院圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(PACS)中進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。

4.讀片方法：讀片小組由經(jīng)驗(yàn)豐富的2名放射科醫(yī)師與1名結(jié)核科醫(yī)師組成，均具有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)；采用雙盲法進(jìn)行讀片。讀片時(shí)主要觀察病灶發(fā)生部位及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系、病灶內(nèi)部的特點(diǎn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)得出可能存在肺結(jié)核的傾向性診斷。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示。

結(jié) 果

1.臨床特點(diǎn)：兒童患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、低熱等呼吸道感染癥狀為主。實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)的陽(yáng)性率都不高，T.SPOT-TB檢測(cè)陽(yáng)性率最高，也僅為22.7%；69例(92.0%)痰涂片及68例(90.7%)培養(yǎng)為陰性(表1)。

表1 75例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)情況

2. CT檢查顯示的肺內(nèi)病灶分布情況：兒童患者CT表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)病灶；在發(fā)病部位上，病變主要發(fā)生在上葉尖后段和(或)下葉背段(表2)。

3. CT檢查顯示的病灶形態(tài)：兒童繼發(fā)性肺結(jié)核呈現(xiàn)出肺結(jié)核病灶的多種CT表現(xiàn)形態(tài)，以纖維條索狀影(圖1)和小葉中心、腺泡結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)融合狀影(圖2)，以及斑片狀影、淡片狀影、大片干酪樣實(shí)變影(圖3)與支氣管血管束增粗(圖2)多見；結(jié)核球及衛(wèi)星灶(圖4)少見。詳見表3。

表2 75例患兒CT檢查顯示的病灶部位分布情況

表3 75例患兒CT檢查顯示的病灶形態(tài)

4.CT檢查顯示的病灶密度改變情況：患兒CT檢查可顯示鈣化病灶、牽拉性支氣管擴(kuò)張、支氣管氣像(圖5)及空洞(圖6)等密度改變(表4)。

表4 75例患兒CT檢查顯示的病灶密度

圖1 患兒，男，13歲。肺結(jié)核(雙側(cè))、結(jié)核性胸膜炎。CT掃描顯示右肺上葉尖段纖維條索狀影，邊界清晰，牽拉鄰近胸膜 圖2 患兒，女，14歲。肺結(jié)核(雙側(cè))、結(jié)核性胸膜炎及支氣管黏膜結(jié)核。CT掃描顯示右肺上葉支氣管血管束增粗，其內(nèi)支氣管受牽拉而輕度擴(kuò)張，周圍肺野散在淡片狀影及小葉中心、腺泡結(jié)節(jié)樣影 圖3 患兒，女，12歲。肺結(jié)核(雙側(cè))、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎。CT掃描顯示右肺下葉大片干酪樣實(shí)變影，邊界不清，密度不均；其內(nèi)顯示支氣管氣像及無(wú)壁透亮區(qū)，左肺廣泛分布多發(fā)小葉中心及腺泡結(jié)節(jié)樣影圖4 患兒，女，9歲。肺結(jié)核(右側(cè))。CT掃描顯示右肺下葉背段結(jié)核球，直徑約3 cm，CT值23 HU，其間見含氣支氣管，邊緣光滑清晰，周圍散在多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)樣衛(wèi)星灶

圖5患兒，女，12歲。雙肺結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎。CT掃描顯示左肺上葉舌段及下葉大片實(shí)變影，邊界不清，密度不均，其內(nèi)可見支氣管氣像，右肺下葉散在多發(fā)小葉中心、腺泡結(jié)節(jié)樣影圖6患兒，女，14歲。雙肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎。CT掃描顯示左肺下葉厚壁透亮區(qū)，大小3.0 cm×1.8 cm；洞壁不光滑，邊界不清。病灶周圍及左肺上葉舌段、右肺下葉背段散在分布多發(fā)小葉中心及腺泡結(jié)節(jié)樣影圖7，8患兒，女，11歲。肺結(jié)核(雙側(cè))、左主支氣管黏膜結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎。圖7顯示左主支氣管管徑狹窄，左肺上葉舌段見大片干酪樣實(shí)變影，其內(nèi)可見支氣管氣像及無(wú)壁小透亮區(qū)，左肺下葉見淡片狀影及廣泛小葉中心、腺泡結(jié)節(jié)樣影，部分結(jié)節(jié)融合，病灶邊緣模糊。圖8顯示左主支氣管結(jié)核病灶，表現(xiàn)為左主支氣管管壁增厚，凹凸不平呈串珠樣，管腔狹窄，左肺上下葉可見結(jié)節(jié)樣及大片狀影，左側(cè)胸膜線樣增厚，縱隔內(nèi)見稍增大的淋巴結(jié)并點(diǎn)狀鈣化影圖9，10患兒，男，14歲。肺結(jié)核(雙側(cè))、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎。圖9顯示左側(cè)胸廓縮窄，縱隔弓旁見增大淋巴結(jié)并點(diǎn)狀鈣化影、左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔內(nèi)液性密度影。圖10顯示左側(cè)胸腔內(nèi)液性密度影并見引流管

5.并發(fā)肺外結(jié)核情況：兒童患者可并發(fā)支氣管結(jié)核(圖7，8)、結(jié)核性胸膜炎(圖9)、淋巴結(jié)結(jié)核(圖10)，詳見表5。

表5 75例患兒并發(fā)肺外結(jié)核情況

討 論

兒童繼發(fā)性肺結(jié)核為兒童結(jié)核病分型中的Ⅲ型[1]，是最常見的兒童肺結(jié)核類型?？赡芘c部分患兒在罹患結(jié)核病后經(jīng)積極治療或機(jī)體免疫力增強(qiáng)，可使結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期潛伏而無(wú)臨床癥狀[3]，但在機(jī)體免疫力低下時(shí)，結(jié)核分枝桿菌可迅速生長(zhǎng)繁殖進(jìn)展為繼發(fā)性結(jié)核病有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，68例(90.7%)患兒痰涂片及培養(yǎng)均為陰性，考慮與幼兒不會(huì)咳痰，痰液采集不合格有關(guān)，提示兒童肺結(jié)核不能依賴痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷[4]。由于影像學(xué)檢查不僅可以直接顯示病灶的發(fā)生部位、病灶形態(tài)、病灶密度及并發(fā)肺部疾病，為肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷提供重要依據(jù)，還可以通過影像表現(xiàn)推測(cè)結(jié)核病的活動(dòng)性及對(duì)臨床治療情況進(jìn)行評(píng)估，因此兒童肺結(jié)核診斷可以結(jié)合臨床特征、實(shí)驗(yàn)室其他檢測(cè)及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合考慮[5]。

本研究顯示，兒童繼發(fā)性肺結(jié)核病灶好發(fā)部位為上葉尖后段和下葉背段，且右肺病灶多于左肺，可能與肺部受心臟及大動(dòng)脈舒縮因素的影響有關(guān)?？赡茉蛉缦拢簝缮戏螇毫Φ陀趦上路?，右肺壓力低于左肺；右主支氣管管徑短于左主支氣管，且與氣管夾角大于左主支氣管，致右肺總?cè)萘看螅饬看?。另外，結(jié)核分枝桿菌為專性需氧桿菌，適宜生長(zhǎng)溫度為37 ℃，使得人體上肺適宜其生長(zhǎng)[6]。

在病灶形態(tài)方面，本次研究顯示兒童肺結(jié)核呈現(xiàn)出多種形態(tài)并存的現(xiàn)象。其中以斑片狀影，淡片狀影，以及小葉中心、腺泡結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)融合狀影和纖維條索狀影為最常見，可能與兒童繼發(fā)性肺結(jié)核主要是原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，多表現(xiàn)為細(xì)胞免疫力缺陷和廣泛播散傾向，致片狀影及結(jié)節(jié)狀影較多。而結(jié)核球、衛(wèi)星灶的發(fā)生率低，可能與患兒病史較短，形成的纖維化病灶、纖維包裹組織及融合性肉芽組織較少有關(guān)。

在病灶密度改變方面，鈣化是鈣質(zhì)沉著于壞死區(qū)域的表現(xiàn)，是機(jī)體組織對(duì)損傷的反應(yīng)[7]。本研究顯示，兒童肺結(jié)核病灶鈣化的發(fā)生率較高(58.7%)，可能與兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期、鈣磷代謝旺盛有關(guān)。牽拉性支氣管擴(kuò)張是由于支氣管管壁彈性層的破壞，纖維病變長(zhǎng)期牽拉正常肺組織，使支氣管管徑大于并行的血管直徑所致。本研究中兒童牽拉性支氣管擴(kuò)張發(fā)生率稍低(30.3%)，可能與患兒病程短，結(jié)核感染復(fù)發(fā)次數(shù)少，形成的纖維化病灶少有關(guān)。肺結(jié)核空洞可分為薄壁、厚壁、硬壁和無(wú)壁空洞[8]。本研究顯示，患兒結(jié)核空洞以厚壁(22.7%)及無(wú)壁(10.7%)空洞為主，洞內(nèi)無(wú)液平。厚壁空洞內(nèi)壁伴有壁結(jié)節(jié)，病理上是未液化的干酪樣物質(zhì)，其內(nèi)可以包裹有結(jié)核分枝桿菌；臨床應(yīng)積極進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，以避免形成廣泛播散病灶。無(wú)壁空洞主要發(fā)生在干酪樣實(shí)變影內(nèi)，空洞大小不等、形狀不規(guī)則，為反復(fù)的肺部感染、肺組織不斷自我修復(fù)及壞死的過程。

在并發(fā)肺外結(jié)核方面，結(jié)核性胸膜炎最多見于兒童和青少年[9]。本研究中75例兒童患者中有58例(77.3%)累及胸膜，發(fā)病率較高，與肺內(nèi)結(jié)核病灶直接侵犯胸膜或經(jīng)淋巴管逆流至胸膜有關(guān)[10]。由于兒童尚處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，臨床應(yīng)積極治療，以避免造成胸膜增厚粘連及鈣化，致肺功能受損及出現(xiàn)胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎等嚴(yán)重畸形改變[11]，影響患兒身心健康。本研究?jī)和夤芙Y(jié)核的發(fā)生率僅次于胸膜炎，這與兒童的氣道管徑狹窄、結(jié)構(gòu)發(fā)育不完全更容易壓縮塌陷，從而造成結(jié)核分枝桿菌潴留有關(guān)。另外，支氣管結(jié)核起病緩慢，缺乏特異性癥狀，容易漏診[12]；當(dāng)患兒咳嗽、喘息癥狀較重，抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間肺內(nèi)病灶吸收不理想時(shí)，要考慮并發(fā)支氣管黏膜結(jié)核的可能，應(yīng)及時(shí)行HRCT或支氣管鏡檢查。

綜上所述，兒童繼發(fā)性肺結(jié)核病程較短，咳嗽、低熱為最常見的臨床表現(xiàn)。病灶好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，而位于左肺上葉舌段、右肺中葉及雙肺下葉基底段的病灶發(fā)生率比較低。病灶多種形態(tài)并存于肺內(nèi)，以纖維條索狀影和小葉中心、腺泡結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)融合狀影，以及斑片狀影、淡片狀影，大片干酪樣實(shí)變影和支氣管血管束增粗多見，結(jié)核球及衛(wèi)星灶少見。鈣化、牽拉性支氣管擴(kuò)張等為非特征性密度改變，空洞多表現(xiàn)為無(wú)液平的厚壁及無(wú)壁空洞。結(jié)核性胸膜炎、支氣管結(jié)核并發(fā)率高，應(yīng)引起臨床重視，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早治療。