劉盛元 楊亞蕊 陳亮 郭旭君 鐘濤 朱閔敏 王健 李盛斌 張潔 宋春發(fā) 楊南森 馬劍平

肺結核是一種以呼吸道傳播為主的重大傳染病，我國是肺結核高負擔國家[1]。我國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，15歲以上人群活動性肺結核患病率為459/10萬，其中涂陽肺結核為66/10萬，耐多藥率為6.8%[2]。肺結核的主要傳染源為菌陽和空洞病灶患者，未經防控管理的患者在1年內可以傳染10～20名健康人[3-4]。肺結核患者傳染期的隔離對控制結核分枝桿菌的傳播至關重要，但卻是目前結核病控制工作中容易被忽略或難以控制的環(huán)節(jié)[5]。

在傳染病流行病學研究中發(fā)現(xiàn)，疾病的傳播與患者空間社會活動具有緊密的聯(lián)系[6]。全球定位系統(tǒng)(global positioning system，GPS)是一個中距離圓型軌道衛(wèi)星導航系統(tǒng)，它可以為地球表面絕大部分地區(qū)提供準確的定位、測速和高精度的時間標準。隨著GPS等技術的發(fā)展，空間流行病學方法和技術在結核病研究中的應用逐漸增多[7-8]。本研究應用GPS和移動終端(本研究采用手機)應用程序(application，APP)等信息化技術，對涂陽肺結核患者居家隔離期間進行活動軌跡和服藥情況監(jiān)測，以評價患者居家隔離情況，為精準有效地開展涂陽肺結核患者居家隔離工作提供理論支持。

資料和方法

一、 對象選擇及基本情況

收集2017年8—11月深圳市南山區(qū)慢性病防治院(簡稱“南山慢病院”)登記治療的處于傳染期但病情較輕的初治涂陽肺結核患者10例，均自愿安裝手機健享互聯(lián)APP(以下簡稱“手機APP”)及簽署居家隔離知情同意書。對患者的一般信息及居家隔離信息資料進行回顧性分析，以探索初治涂陽肺結核患者居家隔離的隔離周期、居家依從性(外出次數(shù))、服藥依從性(上傳視頻頻率)?；颊咧校?例，20～40歲者8例。非深圳戶籍者9例，高中以上文化程度者8例，自費患者4例，有單獨居室者8例，職業(yè)為職員者6例，家庭年收入為5～10萬元者6例。8例患者有咳嗽、咳痰癥狀，均進行了痰培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，并按照藥物敏感性試驗結果來制定患者的化療方案。隔離治療前4例患者抑郁自評量表(PHQ-9)[9]得分≥5分，3例患者焦慮自評量表(GAD-7)[10]得分≥5分(表1，2)。

二、 基本原理

以患者的手機作為GPS接收機，利用GPS、手機APP(圖1)和百度地圖實時顯示患者的實際位置。健享互聯(lián)APP是南山慢病院和哈爾濱工業(yè)大學研究生院自主研發(fā)的軟件，具備上傳服藥視頻、反饋藥物不良反應、在線醫(yī)患溝通和GPS定位等功能，APP后臺每隔10 min進行1次位點采集，并將GPS位點按照時間序列做位點連線，以監(jiān)測患者的活動軌跡；同時，本研究設置患者居家活動范圍的半徑為20 m，當患者活動軌跡超出預定活動范圍時，APP管理醫(yī)生端將會實時收到患者活動范圍異常警告，APP管理醫(yī)生將會電話聯(lián)系患者以了解患者外出情況，并再次進行傳染期外出健康教育。患者手機GPS的啟用依托于運行手機APP。

表1 10例居家隔離初治涂陽肺結核患者的社會人口學特征

表2 10例居家隔離初治涂陽肺結核患者臨床診療信息

注痰涂片檢查采取改良萋-尼染色鏡檢；“+”為3～9條抗酸桿菌/100個視野，“++”為1～9條抗酸桿菌/10個視野，“+++”為1～9條抗酸桿菌/每個視野，“++++”為≥10條抗酸桿菌/每個視野；痰培養(yǎng)采用BACTEC MGIT 960培養(yǎng)系統(tǒng)(中國香港BD公司生產)進行

圖1 手機APP患者端的操作界面

三、 研究方法

1.痰涂片檢查及培養(yǎng)：痰涂片采取改良萋-尼染色鏡檢，其結果分級標準為：(1)抗酸桿菌陰性：連續(xù)觀察300個不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；(2)報告抗酸桿菌菌數(shù)：1～8條抗酸桿菌/300個視野；(3)抗酸桿菌陽性(+)：3～9條抗酸桿菌/100個視野；(4)抗酸桿菌陽性(+)：1～9條抗酸桿菌/10個視野；(5)抗酸桿菌陽性(+++)：1～9條抗酸桿菌/每個視野；(6)抗酸桿菌陽性(++++)：≥10條抗酸桿菌/每個視野。痰培養(yǎng)采用BACTEC MGIT 960培養(yǎng)系統(tǒng)。操作嚴格按照說明書進行。

2.認知干預：由主治醫(yī)生和督導醫(yī)生運用通俗易懂的語言向患者耐心細致地講解結核病診療和居家隔離相關知識，使患者認識到結核病傳染期的危害性，幫助患者正確理解結核病防治知識；排除患者對長期治療費用、家庭責任，以及對未來的擔憂等不利于康復的影響因素，使其能主動地配合居家隔離及結核病藥物治療全過程。

3.居家隔離管理干預：患者于南山慢病院肺科門診領取隔離期間的抗結核藥物和痰盒。初步需進行為期2周的居家隔離，患者每天應保證手機APP處于運行狀態(tài)。南山慢病院督導醫(yī)生每2天對患者進行1次電話回訪，隨訪內容包括服藥情況、癥狀改善情況、手機APP 使用情況、藥物不良反應和隔離期間飲食狀況等情況，并不斷強化患者居家隔離意識。流程圖見圖2。

圖2 居家隔離管理干預流程圖

4.居家隔離管理活動范圍要求：患者隔離期間，非緊急情況下應按照要求在本人家庭范圍內活動；特殊情況需外出的，包括患者出現(xiàn)抗結核藥物不良反應、肺結核病情加重或者突發(fā)其他疾病，以及私人緊急事件等，應提前聯(lián)系經管的督導醫(yī)生，并佩戴防護口罩，盡量避免長時間在外停留；如患者活動軌跡超出預定活動范圍時，督導醫(yī)生手機APP端會實時收到異常警告。如督導醫(yī)生判斷為自行外出時，將加強對患者健康教育和扣減誤工補貼，再次強調居家隔離治療外出注意事項。

5.服藥管理：患者每天使用手機APP 上傳服用抗結核藥物視頻。服藥期間，若出現(xiàn)藥物不良反應，可通過手機APP 進行反饋；非緊急情況下，關于診治過程中的疑問可通過手機APP 醫(yī)患溝通模塊進行咨詢。如出現(xiàn)緊急狀況務必須到最近醫(yī)院就診，或聯(lián)系我院臨床醫(yī)生進行處理。

6.隔離時間：根據(jù)參考文獻[11-13]和患者接受度，確定2周為1個隔離周期。患者治療2周后到南山慢病院進行復查，若痰涂片結果為陰性，則解除隔離，繼續(xù)通過手機APP 進行督導管理；若痰涂片結果仍為陽性，則應繼續(xù)隔離，直至痰涂片結果為陰性。

7.心理支持和誤工補貼：治療前在登記管理時，督導醫(yī)生使用抑郁自評量表(PHQ-9)和焦慮自評量表(GAD-7)對患者心理狀態(tài)進行初篩，是南山區(qū)患者管理必做項目之一，任何一項量表得分≥5分，即轉診至本院精神衛(wèi)生科進行專業(yè)心理咨詢與治療，以達到更好地緩解患者不良情緒和提高治療配合度；居家隔離期間，督導醫(yī)生會著重進行患者心理支持工作。隔離治療后，根據(jù)患者精神狀態(tài)進行復查。同時，給予患者1個隔離周期1500元的誤工補貼。居家隔離期間，自行外出未上報者按照100元/次扣除誤工補貼。

8.相關定義：(1)1個隔離周期：患者進行為期2周的居家隔離，并且完成2周治療后進行痰液復查，計為1個隔離周期。(2)外出上報：患者因各種情況需要外出，并上報督導醫(yī)生的情況。(3)外出未上報：患者因各種情況(包括因病)外出且未告知督導醫(yī)生，且活動距離超過患者家庭活動半徑20 m，外出停留時間>15 min，即判定為“自行外出”[14]。以患者自行外出次數(shù)來衡量患者居家隔離依從性。(4)上傳視頻率：患者在居家隔離期間內主動按照規(guī)定時間上傳服藥視頻?；颊邔嶋H上傳服藥視頻率=實際上傳服藥視頻次數(shù)/患者應服藥天數(shù)×100%；患者應服藥天數(shù)=居家隔離天數(shù)-因醫(yī)囑暫停服藥天數(shù)。

四、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，應用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述性分析。

結 果

一、解除隔離情況

患者解除隔離時，痰涂片檢查均為陰性。本研究中7例和3例患者分別在1個、2個居家隔離周期后因痰涂片檢查陰性而解除隔離。2個居家隔離周期才解除隔離的3例患者中，1例是由于服藥6 d后出現(xiàn)皮疹、肝功能檢查結果異常而暫停服用抗結核藥物1周而延期；另外2例則是由于病灶進展等臨床因素，在1個隔離周期時痰涂片復查未轉陰而延期。

二、服藥依從性情況

使用手機APP 上傳服藥視頻率≥95%者8例；上傳視頻率<95%者2例，其中1例患者由于自備手機對手機APP兼容性問題而不能正常使用，1例則為對手機APP使用不熟練。

三、居家依從性情況

3例患者居家隔離期間全程在家庭范圍內活動，7例患者未能全程在家庭范圍內活動。其中5例患者因病情需要必須外出但均上報，且3例外出次數(shù)≥5次；5例患者隔離期間均存在自行外出未上報情況。

7例外出者中，2例患者因急性胃炎、血小板增多和急性腹痛等病情需要至綜合醫(yī)院或結核病定點醫(yī)療機構就診外出5次，均上報。2例患者由于糖尿病或皮膚病前往綜合醫(yī)院就診、單位臨時有工作要求而外出上報意識不強等原因自行外出3次和4次，均未上報。1例患者因出現(xiàn)皮膚瘙癢和皮疹至綜合醫(yī)院和結核病定點醫(yī)療機構就診外出4次，均上報；但因搬家自行外出1次，未上報。1例患者因需要至綜合醫(yī)院行支氣管鏡和CT檢查外出2次，均上報；但因其他事由外出上報意識不強而自行外出3次，均未上報。1例患者因行支氣管鏡和(或)CT檢查至綜合醫(yī)院或結核病定點醫(yī)療機構就診外出5次，均上報；因購買生活用品自行外出1次，未上報。

對于外出上報患者，不扣除誤工補貼；對于自行外出未上報患者，按照100元/次扣除誤工補貼的標準發(fā)放誤工補貼。

四、心理量表檢測

3例患者PHQ-9和GAD-7得分均≥5分；1例患者PHQ-9得分≥5分，而GAD-7得分<5分。4例患者均轉至南山慢病院精神衛(wèi)生科開展心理咨詢工作，同時督導醫(yī)生每次隨訪時加強心理支持工作。4位患者均是由于恐懼自己患有結核病并具有傳染性、擔心周圍人歧視自己、身邊無家人照顧等焦慮不安，督導醫(yī)生從疾病治療、疾病傳染性的正確認識、政府及醫(yī)護人員支持等角度進行健康教育。在隔離周期結束后，4例患者精神狀況未見異常，但患者均表示已接受并能夠正確認識自己的病情，能夠全程配合治療以期早日康復，未再進行焦慮、抑郁自評量表檢測復查。

五、手機APP應用情況示例

例1女，29歲。初治涂陽肺結核患者，隔離時間為2017年8月3—31日，進行2個周期的居家隔離；全程配合居家隔離治療，未外出，隔離期間活動軌跡見圖3。

例2女，43歲。初治涂陽肺結核患者，隔離時間為2017年11月2—17日，進行1個周期的居家隔離；該患者因為病情需要分別至某綜合醫(yī)院和某結核病定點醫(yī)療機構就診，已上報。隔離期間活動軌跡見圖4。

例3男，21歲。初治涂陽肺結核患者，隔離時間為2017年10月31日至2017年11月15日，進行1個周期的居家隔離；該患者在隔離期間外出3次均未上報，隔離期間活動軌跡見圖5。

討 論

目前，隨著近年流動人口、耐藥結核病菌株、艾滋病及糖尿病患者的增多，結核病防控形勢日益嚴峻[15]，但推行的結核病“DOTS”策略對降低肺結核患者傳染期傳播風險的效果十分有限[16]。多項研究發(fā)現(xiàn)，結核分枝桿菌近期傳播嚴重，且耐多藥菌株的近期傳播是導致耐藥結核病高疫情的主要原因[17-18]。對涂陽肺結核輕癥患者采取居家隔離治療，可減輕醫(yī)院的壓力和減少近期傳播風險，也是強制與人性化管理相結合的體現(xiàn)[19]。居家隔離是遏制結核病傳播的重要措施，但如何科學有效人性化地開展居家隔離，是結核病防控工作必須探討的問題。

目前，國內對傳染性患者(包括肺結核患者)的居家隔離治療多采用口頭宣傳教育、電話回訪等措施[20-22]。有學者報道，GPS和地理信息系統(tǒng)(geographic information system，GIS)將有助于結核病防控策略和設備的發(fā)展[23-24]。也有研究者提出，可利用GPS開展傳染病患者活動軌跡追蹤[25]。在結核病防控領域，研究者利用GPS僅對患者家庭住址進行定位，再利用GIS和SaTScan空間數(shù)據(jù)處理軟件，行時空掃描分析探討結核病患者熱點區(qū)域[26]。也有研究利用GPS進行農場牛型分枝桿菌在獾和牛等動物間的傳播規(guī)律進行分析[7-8]。在國內，本研究首次借助GPS和APP技術監(jiān)測居家隔離患者的活動軌跡和服藥情況。

本研究中，10例居家隔離結核病患者均為初治涂陽，其中出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀者8例，飛沫極易播散；8例患者有單獨居室，為實現(xiàn)隔離提供了有效的“硬件”保證。筆者認為，收入補償機制、患者心理狀態(tài)的調整和社會支持機制的建立與完善與提高患者居家隔離依從性密切相關。多項研究表明，肺結核患者焦慮、抑郁的發(fā)生率較高[27-28]，本研究發(fā)現(xiàn)，10例居家隔離患者中，抑郁量表和焦慮量表得分均≥5分者分別為4例和3例，說明需要加強上述機制的建立與完善，以及加強對患者的心理輔導和積極干預。

患者解除隔離時，傳統(tǒng)肺結核患者管理中需在2、5、6個月末常規(guī)痰涂片復檢，如果結果為陽性，才需行痰培養(yǎng)。本研究是初探，考慮到痰培養(yǎng)結果是2個月后才報告，假如以痰培養(yǎng)陰性為解除隔離標準，則需2個月后才能確定是否解除隔離，難以滿足患者的接受程度；結合20世紀60、70年代大量的流行病學和動物模型研究及藥物敏感性試驗結果，認為結核病患者進行14 d抗結核藥物治療后就失去了傳染性[11-13]；故本研究將隔離周期設計為2周。本研究中，患者堅持服用抗結核藥物并于1個隔離周期復查時痰涂片陰轉者7例，2個隔離周期復查時痰涂片陰轉者3例?；颊呤褂肁PP上傳服藥視頻率≥95%者8例，≤95%者2例；后者與南山慢病院自主開發(fā)的手機APP與手機兼容性和患者操作熟練性要求相對較高，而患者沒有很好掌握有關，今后應該加強對患者的相關輔導。另外，本研究發(fā)現(xiàn)5例患者居家隔離期間因病情需要必須外出，其中3例外出次數(shù)≥5次，提示居家隔離后續(xù)方案制定時需考慮此種情況的應對措施，比如：加強患者隔離期間外出上報及外出危害性的健康宣傳教育、完善居家隔離方案中患者因為病情需要而外出診治的處理流程及細節(jié)。同時發(fā)現(xiàn)，有5例患者隔離期間自行外出，與患者缺乏結核病防控意識，須自行購買日用品及每日餐食等有關。今后應該加強對患者的結核病防治知識及防控意識的健康教育，考慮患者食物及其他必需品供應的問題，使得患者能夠提高居家隔離措施的依從性。

既往肺結核患者居家隔離相關研究僅停留在獲取結核病知曉率的基線資料階段，進行“知信行”全程研究的較少。本研究小范圍內居家隔離效果比較理想，這與患者自愿參與、強化健康教育及獎罰機制等因素有關。只通過手機APP即可實現(xiàn)遠程監(jiān)控居家隔離患者，不僅可大幅降低活動性結核病患者播散結核分枝桿菌的機會，而且能夠有效地節(jié)省監(jiān)控工作的人力和物力投入。使結核病防治機構利用GPS技術開展結核病患者居家隔離治療成為可能，為探索創(chuàng)新性結核病防控模式提供了新的思路。

黃色坐標為患者現(xiàn)住址，紅色坐標為患者隔離期間的活動位點，籃圈代表以患者現(xiàn)住址為中心、半徑20 m的范圍圖3 1例全程居家隔離患者的活動軌跡圖

黃色坐標為患者現(xiàn)住址，紅色坐標為患者隔離期間每天的活動位點，藍色線為患者活動軌跡圖4 1例因病情需要而外出患者的居家隔離患者的活動軌跡圖

黃色坐標代表患者現(xiàn)住址，紅色坐標代表患者隔離期間每天的活動位點，籃圈代表以患者現(xiàn)住址為中心、半徑20 m的范圍，藍色線代表患者的活動軌跡圖5 1例自行外出的居家隔離患者的活動軌跡圖

本研究是利用基于手機APP和GPS等信息化技術監(jiān)測患者居家隔離的初探，存在一定的局限性。首先，本研究研究患者例數(shù)較少，難以進行統(tǒng)計學分析，下一步將增加患者例數(shù)，并對涂陽患者接受居家隔離意愿及影響因素、居家隔離治療患者口罩防護及物品消毒等措施執(zhí)行情況及影響因素、隔離治療前后心理狀態(tài)及結核病防治核心信息知曉率等方面進行深入的研究。再則，因目前沒有理想的GPS采集和處理設備，本研究GPS采用的是民用級精度，難以實現(xiàn)定位數(shù)據(jù)高精確度采集和建立準確可靠的個體時空活動軌跡模型。下一步研究擬將GPS和GIS結合使用，建立更精確的個體活動軌跡監(jiān)測模型。同時筆者認為，法律保障和社會對結核病患者進行居家隔離措施的理解和有效的支持(包括輿論支持)也對居家隔離工作的順利開展非常重要[5, 29]。

志謝中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所王小萬教授和廣東省結核病控制中心周琳主任，在課題研究、創(chuàng)新項目實施、科研設計方面給予了多方面的誠摯鼓勵和悉心指導。