王苗苗, 馬 麗, 馬艷楠

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 宿遷, 223800)

多數(shù)食管癌患者會(huì)存在進(jìn)食困難的癥狀，導(dǎo)致合并不同程度的營養(yǎng)不良，食管癌所致營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)62.5%，居所有腫瘤的首位[1-2]?？鼓[瘤治療會(huì)引起患者消化道黏膜損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)攝入、吸收功能障礙，誘發(fā)患者營養(yǎng)不良，對預(yù)后造成不利影響，如增加感染率、延遲胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、延長住院時(shí)間等[3]，還會(huì)進(jìn)一步影響患者對后續(xù)放化療的耐受性和治療效果[4]。對多數(shù)伴有營養(yǎng)不良的食管癌患者而言，抗腫瘤治療期間的營養(yǎng)支持應(yīng)該成為綜合治療中不可缺少的部分，但臨床普遍存在對營養(yǎng)支持治療重視程度不足的問題[5]。近年來，本院成立了營養(yǎng)支持管理小組，以期在患者治療期間進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)評價(jià)并制定合理的營養(yǎng)治療方案。本研究以食管癌放化療患者為研究對象，實(shí)施營養(yǎng)篩查評估及協(xié)同營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年3月醫(yī)院腫瘤科收治的食管癌患者60例，均經(jīng)病理組織學(xué)確診。隨機(jī)分為觀察組和對照組。對照組30例患者，男19例，女11例；年齡50～81歲，平均(60.12±7.42)歲；鱗癌24例，腺癌6例；臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例。觀察組30例患者，男20例，女10例；年齡51～80歲，平均(61.03±7.65)歲；鱗癌23例，腺癌7例。臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例?；颊甙肓髻|(zhì)飲食進(jìn)食通暢，KPS評分≥70分，生活能自理，但不能維持正常生活和工作。符合歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)，排除食管癌復(fù)發(fā)和溝通交流障礙患者。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

2組患者均接受同步放化療方案。化療采用PF方案：DDP，d 1～d 3，25 mg/(m2·d)靜脈滴注；5-FU, d 1～d 5, 500 mg/(m2·d)連續(xù)靜脈滴注6～8 h，放療第1天及第28天開始化療。放療劑量為180 cGy/次，5次/周、28 d為1個(gè)療程，總劑量為50.4 Gy。此外，2組患者入院后均接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對照組采用常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理，觀察組采用協(xié)同營養(yǎng)支持干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理

對照組患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士常規(guī)使用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估[6]，根據(jù)食管癌放療和化療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行飲食護(hù)理宣教，發(fā)放營養(yǎng)知識健康教育處方，對發(fā)生營養(yǎng)不良的患者，在腸外營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，口服或者鼻胃管管飼法腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)[7]。此外，指導(dǎo)患者家屬制作水果、蔬菜、米湯、魚湯、肉湯類混合流質(zhì)營養(yǎng)餐。

1.2.2 協(xié)同營養(yǎng)支持干預(yù)

1.2.2.1 建立營養(yǎng)支持干預(yù)小組： 遵循藥物協(xié)同效應(yīng)理論，成立以科室為單元的營養(yǎng)支持干預(yù)小組，以營養(yǎng)師為主導(dǎo)，護(hù)士長為組長，病區(qū)護(hù)士、臨床醫(yī)師為成員。全體成員接受營養(yǎng)支持治療相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。整合醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理等多學(xué)科資源，提高服務(wù)效率[8]。

1.2.2.2 營養(yǎng)指標(biāo)檢測和營養(yǎng)篩查： 患者入院24 h內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用NRS2002完成相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)檢測和營養(yǎng)篩查工作，形成個(gè)體營養(yǎng)支持需求個(gè)案報(bào)告檔案材料，提交小組集體評估討論。確定患者營養(yǎng)支持治療方案，包括選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑和適宜材質(zhì)(營養(yǎng)劑選擇，本院常用能全力、百普力)、營養(yǎng)監(jiān)測、標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持護(hù)理操作規(guī)范流程制定等[9]。

1.2.2.3 針對性營養(yǎng)干預(yù)： 制定前瞻性措施，積極預(yù)防營養(yǎng)不良導(dǎo)致的并發(fā)癥，重點(diǎn)加強(qiáng)放化療期間患者口咽部護(hù)理。提升患者營養(yǎng)支持治療的認(rèn)知程度，開展健康教育宣傳和心理干預(yù)，尋求患者主動(dòng)配合，減少負(fù)性抵觸情緒，提高其對協(xié)同營養(yǎng)支持的認(rèn)知和依從性。

1.2.2.4 動(dòng)態(tài)評估和調(diào)整： 責(zé)任護(hù)士每周上報(bào)組內(nèi)患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評估結(jié)果，依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)糾正和調(diào)整營養(yǎng)支持方案[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)4周后測量患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平，包括血紅蛋白、前清蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與血清總蛋白水平。根據(jù)患者病程和護(hù)理記錄，對比放化療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。放化療并發(fā)癥包括全身性不良反應(yīng)(精神萎靡、食欲下降、疲乏倦怠、惡心嘔吐等)、局部性不良反應(yīng)(放射性皮炎等)和胸部不良反應(yīng)(放射性肺炎、食管炎等)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組患者相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者相關(guān)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生比較

2組患者均按計(jì)劃完成放化療治療方案。治療期間觀察組發(fā)生放射性肺炎2例，放射性食管炎2例，化療嘔吐1例，骨髓抑制1例；對照組發(fā)生放射性肺炎4例，放射性食管炎3例，化療嘔吐2例，骨髓抑制2例。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

與干預(yù)前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

3 討論

2016年ESPEN腫瘤患者營養(yǎng)指南明確指出，80%頭頸部或食管部位放療患者會(huì)出現(xiàn)黏膜炎、攝入減少、體質(zhì)量減輕等情況[11]。在我國，臨床醫(yī)護(hù)人員在食管癌治療和護(hù)理工作中普遍忽視營養(yǎng)支持的重要性，部分患者是在饑餓及營養(yǎng)不良的情況下，反復(fù)多次地進(jìn)行化療、放療或手術(shù)治療。不及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，受損的首先是正常細(xì)胞、組織、器官，營養(yǎng)治療使機(jī)體受益大于腫瘤細(xì)胞受益[12]。

NRS2002工具具有簡單、有效、無創(chuàng)、易行及快速的優(yōu)點(diǎn)。本研究根據(jù)患者入院時(shí)的NRS2002營養(yǎng)狀況篩查結(jié)果，制定個(gè)性化營養(yǎng)支持治療方案，針對患者營養(yǎng)需求實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，以輔助治療疾病，達(dá)到維持或恢復(fù)患者營養(yǎng)狀況、提高患者對治療的耐受性、減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、加快恢復(fù)、減少住院時(shí)間的目的[13-15]。2015版《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》明確指出，食管癌患者營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[16]。本研究通過建立營養(yǎng)支持干預(yù)小組，根據(jù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估結(jié)果，對能經(jīng)口進(jìn)食的輕度營養(yǎng)不良患者選擇家庭自制營養(yǎng)流質(zhì)和腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充配方劑口服的腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充方式；吞咽困難或者因嚴(yán)重嘔吐不能經(jīng)口進(jìn)食的嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，采取放置鼻胃管管飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充配方劑包括能全素和能全力，有符合生理、方便、快捷、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、患者依從性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。結(jié)果顯示，觀察組患者相關(guān)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此外，協(xié)同營養(yǎng)支持干預(yù)強(qiáng)調(diào)了患者營養(yǎng)支持認(rèn)知程度的重要性，通過開展心理疏導(dǎo)和健康宣教，提升治療依從性[19-20]。

食管癌患者是營養(yǎng)不良的高危人群，而營養(yǎng)不良又直接影響食管癌患者對放化療的耐受性及疾病預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，對于接受放化療治療的食管癌患者，協(xié)同營養(yǎng)支持小組實(shí)施協(xié)同營養(yǎng)支持治療方案，可以做到預(yù)判、制定、實(shí)施、動(dòng)態(tài)評估和調(diào)整，有效糾正和維持患者營養(yǎng)狀況，保證治療期間的生活質(zhì)量，提高治療依從性，保障患者放化療治療安全。