黃月娟, 譚芊芊, 黃小川, 余艷梅

(廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院 1. 腫瘤科; 2. 護(hù)理部; 3. 新生兒科, 廣西 百色, 533000)

靜脈輸液是臨床最常用的護(hù)理技術(shù)操作，是治療疾病、搶救危重癥患者的重要手段之一。國家衛(wèi)計(jì)委《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)于2014年5月正式頒布實(shí)施[1]，《規(guī)范》實(shí)施3年多來，基層醫(yī)院如何落實(shí)《規(guī)范》成為研究的熱點(diǎn)[2-5]。為了解我院靜脈輸液治療質(zhì)量，靜療小組對(duì)907位住院患者靜脈輸液治療現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月17日09:00～11:00百色市人民醫(yī)院手術(shù)科室、腫瘤科、兒科、ICU、其他非手術(shù)科室等29個(gè)臨床907位輸液患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具： 根據(jù)《規(guī)范》自行設(shè)計(jì)靜脈治療橫斷面調(diào)查表，并經(jīng)過靜療小組專家反復(fù)修改制定。調(diào)查內(nèi)容主要包括輸液工具的選擇、穿刺的部位、導(dǎo)管的固定與維護(hù)、穿刺局部并發(fā)癥、輸注藥物性質(zhì)、輸液接頭連接、穿刺護(hù)士的工作年限7個(gè)方面的內(nèi)容。

1.2.2 調(diào)查方法： 調(diào)查人員為醫(yī)院靜療小組成員15人，由組長統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查目的、方法、調(diào)查表的填寫要求等。每人負(fù)責(zé)2個(gè)科室，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，逐項(xiàng)填寫靜脈治療橫斷面調(diào)查表。

2 結(jié)果

2.1 靜脈輸液工具使用情況

29個(gè)臨床科室靜脈輸液工具以頭皮鋼針(65.27%)和靜脈留置針(30.31%)為主，頭皮鋼針使用最多，而中心靜脈導(dǎo)管(CVC)(4.19%)和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)(0.22%)使用量少。見表1。

表1 29個(gè)臨床科室靜脈輸液工具選擇統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.2 穿刺部位的選擇

手背606(66.81%)例，前臂120(13.23%)例，關(guān)節(jié)部位38(4.19%)例，肘部40(4.41%)例，足背12(1.32%)例，下肢15(1.65%)例，其他部位76(8.34%)例。

2.3 導(dǎo)管固定與維護(hù)

有58例導(dǎo)管維護(hù)不符合要求，其中敷料卷邊24例，敷貼內(nèi)有積血或滲液11例，膠布遮蓋穿刺點(diǎn)10例，固定不妥當(dāng)5例，維護(hù)者遺漏簽名4例，敷貼上寫標(biāo)識(shí)4例。

2.4 穿刺局部并發(fā)癥

帶管患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/靜脈留置針、CVC及PICC患者總例數(shù)×100%。共出現(xiàn)20例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%，其中靜脈炎1例，堵管1例，穿刺點(diǎn)發(fā)紅5例，藥物外滲或滲出13例。

2.5 輸注藥物性質(zhì)

營養(yǎng)藥343(37.82%)例，抗生素278(30.65%)例，中藥制劑128(14.11%)例，血管活性藥物86(9.48%)例，脫水劑43(4.74%)例，化療藥5(0.55%)例，其他刺激性藥物24(2.65%)例。

2.6 輸液連接

頭皮針連接肝素帽592(65.27%)例，無針輸液接頭195(21.50%)例，輸液器直接連接120(13.23%)例。

2.7 執(zhí)行穿刺護(hù)士職稱

調(diào)查當(dāng)日?qǐng)?zhí)行靜脈穿刺護(hù)士814人次，其中護(hù)士366(44.96%)人次，護(hù)師355(39.14%)人次，主管護(hù)師80(9.83%)人次，副主任護(hù)師13(1.60%)人次。

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析

3.1.1 輸液工具的選擇欠合理： 《規(guī)范》要求操作前需評(píng)估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，從而選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。一次性頭皮鋼針適用于短期( <4 h)或單次給藥靜脈輸液。全國部分三級(jí)甲等醫(yī)院靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀分析顯示[6]，靜脈穿刺工具中靜脈留置針使用最多，其次為頭皮鋼針和PICC，而 CVC、中長靜脈導(dǎo)管和輸液港使用量則非常少。本調(diào)查對(duì)象為住院患者，平均輸液第6.4天，平均輸液時(shí)長>4 h的患者407(44.87%)例，均為非單次給藥。表1結(jié)果顯示，頭皮鋼針?biāo)急壤秊?5.27%，科室分布中，頭皮鋼針使用率較高前五位為眼科、康復(fù)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、創(chuàng)傷骨科。一些科室使用左氧氟沙星、氨基酸、甘露醇等刺激性藥物及高滲性藥物時(shí)仍選擇頭皮鋼針，存在較大的安全隱患，說明本院護(hù)士在輸液時(shí)未能較好地根據(jù)液體的性質(zhì)選擇合理的輸液工具。

3.1.2 輸注部位的選擇欠合理： 《規(guī)范》中推薦選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)的靜脈，小兒輸液不宜選用頭皮靜脈。當(dāng)天調(diào)查中，護(hù)士選擇穿刺部位欠合理，選擇關(guān)節(jié)部位靜脈穿刺38(4.19%)例，下肢輸液15(1.65%)例。

3.1.3 輸液巡視觀察不到位： 調(diào)查中帶管患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%，高于楊紅梅等[7]調(diào)查中的4.90%。其中藥物外滲或滲出有13例，這與導(dǎo)管使用過程中護(hù)士未能及時(shí)巡視，未能及時(shí)觀察穿刺部位有無腫脹、外滲等有關(guān)。

3.1.4 導(dǎo)管維護(hù)及輸液接頭使用不當(dāng)： 調(diào)查中有58例維護(hù)不到位，占18.41%，高于同行業(yè)15.20%的研究結(jié)果[8]。大部分科室輸液接頭使用以頭皮鋼針直接連接肝素帽為主，只有兒科、新生兒科使用無針輸液接頭。

3.1.5 護(hù)士培訓(xùn)不足： 執(zhí)行輸液穿刺的護(hù)士主要為初級(jí)職稱的護(hù)士，低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少、相關(guān)理論知識(shí)及技能有待提高，醫(yī)院未針對(duì)性進(jìn)行輸液相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

調(diào)查顯示，本院靜脈輸液中仍存在較多問題，分析其主要原因?yàn)椋孩倏剖易o(hù)士長、護(hù)士對(duì)國家頒布實(shí)施的靜療《規(guī)范》不夠熟悉，尤其對(duì)藥物理化性質(zhì)、血管解剖及靜脈輸液途徑等方面的相關(guān)知識(shí)不熟悉，未能按規(guī)范要求落實(shí)到具體工作中；②護(hù)理管理者對(duì)《規(guī)范》不夠重視，未建立相應(yīng)的輸液質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，未能督導(dǎo)落實(shí)；③責(zé)任護(hù)士缺乏主動(dòng)靜脈治療觀念，不主動(dòng)向患者介紹深靜脈或留置針的優(yōu)點(diǎn)；④PICC具有保護(hù)血管、減輕藥物對(duì)血管刺激、減輕患者反復(fù)穿刺痛苦、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，是一項(xiàng)安全的靜脈輸液治療方法，我院僅有2例PICC置管患者，主要原因?yàn)楹笄诤牟牟少彽南拗茖?dǎo)致該項(xiàng)技術(shù)暫時(shí)無法開展；⑤CVC的使用率占4.18%，ICU危重癥患者使用較多，臨床科室使用較少，可能與CVC由醫(yī)生操作、并發(fā)癥多、留置時(shí)間短等有關(guān)。

3.2 對(duì)策

針對(duì)上述原因分析，總結(jié)對(duì)策如下：①加強(qiáng)培訓(xùn)：對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行靜療《規(guī)范》的培訓(xùn)，培訓(xùn)形式有集中授課、微信平臺(tái)、醫(yī)院OA系統(tǒng)、科室小講課等，做到人人參與、人人考核過關(guān)。②完善輸液質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和流程：由護(hù)理部和靜療小組制定輸液質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將輸液工具選擇正確與否納入質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；科室護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)《規(guī)范》，將輸液質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)納入科內(nèi)三級(jí)質(zhì)控；護(hù)理部和靜脈治療小組定期到各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施，將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室，并科室績效考核掛鉤，持續(xù)改進(jìn)靜脈治療質(zhì)量。③護(hù)士樹立主動(dòng)靜脈治療觀念，合理選擇靜脈輸液工具。④輸液前護(hù)士主動(dòng)向患者講解合理使用輸液工具的重要性，以取得患者的配合。⑤各科室積極開展PICC、CVC等靜脈置管術(shù)。

綜上所述，要改善醫(yī)院目前的輸液現(xiàn)狀，需認(rèn)真查找原因，實(shí)施對(duì)策，按照《規(guī)范》的要求，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理人員行為，加強(qiáng)輸液安全管理，確?；颊哽o脈用藥安全。