姚紹芹, 王麗麗, 陳曉菊, 陳 堂

(江蘇省射陽縣人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 射陽, 224300)

安全、通暢、持久的靜脈通道是腫瘤患者綜合治療成功的前提，經外周穿刺置入中心靜脈導管(PICC)具有留置時間長、維護方便、安全系數(shù)高等優(yōu)點，能避免患者因長期輸液或輸注高滲性、刺激性藥物對血管內膜的損害[1-2]，減輕反復穿刺帶來的痛苦，對提高患者生活質量有重要意義。目前，PICC導管已在靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、血液透析及反復采血等領域廣泛使用。PICC導管相關并發(fā)癥包括導管相關感染、血栓形成、導管堵塞、導管異位、穿刺部位出血等[3-4]，由于腫瘤患者免疫功能低下、導管留置時間較長，易引起導管相關性血流感染。導管相關性血流感染是PICC最危險的并發(fā)癥，約占所有并發(fā)癥的30～40%[5-6]。尤其是腫瘤合并糖尿病患者，其免疫功能在機體對入侵微生物反應的各階段都被抑制[7]，包括中和毒素、吞噬和細胞殺菌作用、血清調理因素等，因此增加了感染風險。目前國內外關于PICC導管相關血流感染影響因素的研究較多，但關于腫瘤合并糖尿病患者PICC導管相關血流感染的因素的研究則相對較少。本研究對一定樣本量的腫瘤合并糖尿病采用PICC技術的患者進行前瞻性研究，統(tǒng)計腫瘤合并糖尿病患者PICC導管相關性血流感染的發(fā)生率，并分析高危因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年1月—2017年12月醫(yī)院腫瘤科收治的住院患者。納入標準：①年齡18～60歲；②確診為惡性腫瘤和糖尿??；③采用PICC置管術。排除標準：①患者為過敏體質或具有導管過敏史；②已知或懷疑有其他局部感染或全身感染的患者；③合并上腔靜脈壓迫綜合征的患者；④患者有出血性疾病或凝血性疾??；⑤患者穿刺部位皮膚破潰。最終納入60例患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。60名患者中，男39例，女21例，平均年齡(48.32±8.10)歲。

1.2 方法

患者PICC置管均采用B超定位下塞丁格穿刺技術。穿刺前做好環(huán)境和物品準備，患者取臥位，充分暴露上肢。操作者清潔消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌治療巾和潤巾，檢查PICC導管情況，同時沖管。助手準備微插管鞘組件、B超探頭，在皮膚標記位置用2%利多卡因局麻。助手用B超探頭掃描確定貴要靜脈最粗點，操作者右手持穿刺針直接垂直穿刺，當B超界面提示針頭進入血管后，將穿刺針頭壓低調至15°～30°，抽取有無回血，見到回血后分離注射器和針頭，助手撤掉探頭，沿穿刺針將導絲放入20～30 cm，無阻力后撤掉針頭，沿導絲送入導入鞘，撤導絲及導入鞘，立即見到有回血現(xiàn)象，再將PICC導管沿導管鞘送入靜脈。當導管送至15cm的時候，讓患者頭轉向插管側，下頜靠肩，以防止導管進入頸內靜脈，同時讓助手抬高床頭30°～45°，再送管達到預定的長度，用20 mL注射器抽吸有無回血，如回血通暢則用脈沖法沖洗導管，最后接上延長管，再次脈沖法沖管，用多層小紗布壓迫穿刺點以止血，3M敷貼固定，標識置管長度及時間。胸部X線檢查確認PICC置管尖端位置位于上腔靜脈后方可正常使用。

1.3 觀察指標

成立觀察小組，護士長任組長，科室副主任任副組長，其余8名護理骨干為成員，為納入患者建立檔案，使用表格式文件對以下內容進行詳細觀察與記錄：年齡、性別、季節(jié)、文化程度、穿刺次數(shù)、穿刺部位、換藥頻次、敷料類型、導管留置時間、導管是否移行、是否化療、是否使用激素、是否使用特殊藥物(高pH值、強刺激性等)、血小板、紅細胞、白細胞。

依據(jù)《血管內導管相關感染處理指南》相關標準判定導管相關感染：①局部感染：插管局部皮膚有硬結、紅斑、發(fā)熱、壓痛或分泌物；②靜脈炎：導管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；③導管細菌定植：插管部位無感染征象，而遠端導管定量或半定量培養(yǎng)陽性；④導管相關血行感染：導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，同時伴有血液感染的臨床表現(xiàn)，且除導管外其他明確感染源。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，采用多因素回歸分析PICC導管相關性血流感染的影響因素，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

觀察期內，出現(xiàn)PICC相關并發(fā)癥25(41.67%)例，其中導管相關血流感染7(11.67%)例，感染率11.7%，其他PICC相關并發(fā)癥包括靜脈炎6(10.00%)例、導管堵塞3(5.00%)例、血栓形成6(10.00%)例和過敏3(5.00%)例。

2.2 PICC導管相關血流感染單因素分析

根據(jù)研究對象一般情況分組，不同因素分組下相應PICC導管相關血流感染發(fā)生率見表1。二分類非條件單因素Logistic回歸對16個變量進行分析結果顯示，差異有統(tǒng)計學意義的因素為季節(jié)、文化程度、換藥頻次和特殊藥物的使用。

表1 PICC導管相關血流感染發(fā)生單因素分析

2.3 PICC導管相關血流感染多因素回歸分析

將具有統(tǒng)計學意義的4個因素納入多因素非條件Logistic回歸分析，季節(jié)(OR=31.754, 95% CI: 7.134～115.377)、換藥頻次(OR=29.701, 95% CI: 6.882～121.083)和特殊藥物使用(OR=178.341, 95% CI: 53.187～986.089)為PICC相關性血流感染的危險因素，文化程度(OR=0.018, 95% CI: 0.001～0.647)為保護因素，具體結果詳見表2。

3 討論

導管相關感染的原因包括皮膚定植菌感染、操作感染、裝置感染和其他感染部位播散引起感染[8-10]。本研究中季節(jié)因素與PICC導管相關血流感染有相關性(OR=31.754, 95% CI: 7.134～115.377)，其中夏季感染率最高，春秋季、冬季感染率較低。這可能與季節(jié)變化導致的溫度會變化會影響皮膚表面定植菌的數(shù)量有關，當皮膚干燥、溫度較低時，不適宜微生物生長，皮膚表面定制菌數(shù)量較少。夏天氣溫較高，患者容易出汗，皮膚較為潮濕，適宜微生物生長，故易引起定植菌增生。腫瘤合并糖尿病患者通常血糖控制不良，細胞免疫功能低下，極易發(fā)生機會感染[11]，在夏季定植菌數(shù)量增多、免疫力較差的情況下，可能更易導致感染發(fā)生。另外，文化水平與導管相關血流感染呈負相關(OR=0.018, 95% CI: 0.001～0.647)，文化程度較高的患者導管相關血流感染率較低，文化程度較低的患者導管相關血流感染率則較高，這可能與不同文化水平的患者依從性不一致有關。文化水平較高的患者依從性較好，能夠按照醫(yī)務人員的指導維護導管，較少出現(xiàn)操作污染和裝置污染的情況，因此導管相關血流感染率較低[12]。

目前臨床中PICC導管在置管第1周內通常2 d換藥1次，之后5～7 d換藥1次，當出現(xiàn)敷貼潮濕、松動、穿刺點紅腫、硬結、疼痛、滲漏等現(xiàn)象時應及時更換[13]。本研究中及時換藥的患者PICC導管相關血流感染率較低，維護延遲的患者導管相關血流感染率則較高，這可能與延遲維護導致局部定植菌增多有關。本研究同樣表明，注入藥品品類與導管相關血流感染有相關性(OR=178.341, 95% CI: 53.187～986.089)，這可能與刺激性藥物會對局部組織產生刺激有關，在腫瘤合并糖尿病患者免疫功能較差的情況下，導致局部組織功能紊亂，免疫防御功能進一步惡化，造成導管相關血流感染率升高。

表2 PICC導管相關血流感染多因素回歸分析

綜上所述，在腫瘤合并糖尿病患者中，季節(jié)因素、文化程度、換藥頻次和是否注射刺激性藥物與PICC導管相關血流感染的發(fā)生密切相關。臨床工作中，醫(yī)護人員需要加強對患者和家屬的健康宣教，提高患者及家屬的重視程度，在氣溫較高的夏日或注射刺激性藥物時，需加強穿刺處皮膚的監(jiān)測，必要時增加換藥頻次，降低PICC導管相關性血流感染的發(fā)生風險。