羅長全

（沈陽維康醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

開腹膽總管切開取石T管引流術(shù)是肝膽外科醫(yī)師常規(guī)手術(shù)之一，隨著腹腔鏡手術(shù)的開展越來越的廣泛腹腔鏡膽總管切開取石得以開展。本文探討研究腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合手術(shù)的40例患者的臨床資料，手術(shù)方式，適應(yīng)證及療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2013年1月至2016年10月收取的行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)40例患者為（治療組）男性29例，女性11例，年齡30～75歲，平均年齡53歲，其中原發(fā)性膽總管結(jié)石15例，膽總管結(jié)石和并膽囊結(jié)石25例，術(shù)前均無腹部膽道手術(shù)病史，術(shù)前經(jīng)B超、CT、MACP檢查膽總管直徑均≥0.8 cm，平均直徑為1.1 cm。另取對照組患者38例，男性23例，女性15例，年齡25～75歲，平均年齡55歲，其中原發(fā)性膽總管結(jié)石15例，膽總管結(jié)石和并膽囊結(jié)石23例，同樣術(shù)前均無腹部膽道手術(shù)病史，兩組患者差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者均術(shù)前排除心肺功能不全，肝功能不全凝血功能障礙及患者能耐受氣腹及全麻手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 治療組：患者采用全身麻醉CO2氣腹壓力維持14 mm Hg，4孔法置管。術(shù)中用電鉤解剖膽囊三角分離出膽囊管及膽囊動脈常規(guī)切除膽囊并移除后，（術(shù)中確認膽總管增粗直徑≥0.8 cm）用電鉤縱行切開膽總管1.5 cm，用取石鉗取凈結(jié)石，以取石籃通過Oddi括約肌進入十二指腸為標準。并用導(dǎo)尿管置入膽總管反復(fù)加壓沖洗，并用數(shù)字纖維膽道鏡從劍突下方1.5 cm處操作孔置入直視下觀察膽總管內(nèi)情況，并探查肝總管明確結(jié)石情況，用3-0號可吸收線間斷縫合或用單向倒刺線連續(xù)縫合膽總管前壁，確定膽總管無滲漏及出血后，于文氏孔留置引流一枚后引出腹壁并固定。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后一般情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后一般情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間 (d)腹腔引流管(T管)留置時間(d)24 h引流丟失體液量(mL) 住院時間 (d)治療組(n=40) 110±10 50±10 2.0±0.5 6±1 90±10 7±1對照組(n=35) 145±10 200±20 4.0±0.5 24±1 750±20 18±4

1.2.2 對照組：患者全麻去右肋緣下斜行切開，常規(guī)切除膽囊暴露出膽總管（術(shù)中確認膽總管增粗直徑≥0.8 cm）。對照組患者手術(shù)經(jīng)過：常規(guī)消毒、鋪巾，取右肋緣下斜切口，長約15 cm，常規(guī)切除膽囊，仔細解剖肝十二指腸韌帶右緣，顯露膽總管前壁并用細針穿刺證實后切開，取凈結(jié)石，置入膽道鏡觀察無殘余結(jié)石、膽總管下段通暢并擴張至20號金屬膽道探子，膽總管內(nèi)置入18～24號T管，縫合膽總管切口，winslow孔處放置腹腔引流管與T管分別另戳孔引出腹壁縫合固定，沖洗術(shù)野，查無活動性出血，分層關(guān)腹，術(shù)畢。

1.3 觀察指標：觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流管（T管）留置時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、24 h引流丟失液量及住院時間等一般情況，并對兩組患者的手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后一般情況比較：治療組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流管（T管）留置時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、24 h引流丟失體液量及住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者療效比較：兩組患者手術(shù)均順利完成，兩組患者療效、手術(shù)成功率均為100%。術(shù)后隨訪3個月～3年均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。治療組未發(fā)生腹腔臟器損傷、大出血，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后2例發(fā)生膽管炎，考慮為術(shù)中膽道鏡刺激Oddi括約肌水腫痙攣引起，予以抗感染后緩解，2例發(fā)生膽漏，經(jīng)積極保持引流管通暢及鼻膽管后治愈。對照組切口感染或皮下脂肪液化積液10例，經(jīng)積極換藥抗感染后治愈，1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口疝，1年后行切口疝修補術(shù)。治療組術(shù)后并發(fā)癥輕微，發(fā)生率為10.0%（4/40），低于對照組的31.4%（11/35），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

膽總管結(jié)石是外科常見病，膽石癥包括膽囊和膽管的結(jié)石，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率已達10.0%，膽石癥的收治率約占普通外科住院患者的11.5%[1]。開腹膽囊切除膽總管切開取石及膽總管引流術(shù)治療，手術(shù)切口一般要在右肋緣下切一個10～15 cm的切口，術(shù)后疼痛明顯，胃腸道恢復(fù)時間長，易引起腹脹，切口易感染，有切口疝發(fā)生的可能，T管放置時間一般3周左右，住院及康復(fù)時間較長[2]。20世紀80年代腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展以來，很多國內(nèi)外學者已用腹腔鏡完成膽總管切開取石T管引流術(shù)，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者的損傷明顯降低，T管引流確實減少了探查術(shù)后膽道壓力過高等原因?qū)е碌哪懧┑纫幌盗胁l(fā)癥的發(fā)生，顯示出有效性和安全性，但是隨之而來的也出現(xiàn)了膽汁的大量丟失，消化酶的丟失，患者住院時間延長，術(shù)后疼痛程度及時間延長。殷子等[3]學者對腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合及T管引流情況進行了Meta分析，結(jié)果顯示：術(shù)后處理方法對術(shù)后結(jié)石殘留、切口感染、腹腔積液均無明顯影響，但是一期縫合術(shù)后并發(fā)癥及膽管相關(guān)并發(fā)癥明顯低于T管引流者；張日新等[4]學者的Meta分析結(jié)果顯示一期縫合較T管引流患者手術(shù)時間短，術(shù)后住院天數(shù)短，腹腔引流時間短，住院費用低，術(shù)后并發(fā)癥低，表明一期縫合較T管引流具有較高價值，對于并發(fā)癥的降低意義重大。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及顯微縫合技術(shù)的成熟，國內(nèi)外很多術(shù)者開展了腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術(shù)，膽總管一期縫合的優(yōu)點：一期縫合避免了因放置T管引起的脫管及拔管后膽漏，T管壓迫腸管可造成梗阻及腸外漏的危險，T管的長期放置可使膽汁丟失致電解質(zhì)失衡，造成消化不良及增加膽道感染機會。同時T管的留置也帶來了生活的不便，降低了患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著膽道鏡等設(shè)備條件的改善，以及縫合材料，縫合技術(shù)的改進，嚴格掌握適應(yīng)證，掌握縫合技巧和技術(shù)要領(lǐng)的前提下，膽道探查后一期縫合膽總管是安全可行有效的[5]，比較而言，一期縫合較留置T管有明顯的優(yōu)越性[6]。住院時間及住院費用均較留置T管下降。

筆者通過對40例膽總管結(jié)石患者進行腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合的臨床研究，認為技術(shù)可行，術(shù)后安全。在腹腔鏡放大下操作較開腹手術(shù)更能清晰辨認膽道及周圍組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)縫合牢靠，不易發(fā)生膽漏，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用，不僅可以探明膽總管內(nèi)有無結(jié)石殘留，并可用網(wǎng)籃取石，同時可以在直視下看清膽總管下段有無炎性狹窄，對提示一期縫合的可行性提供可靠依據(jù)，但是并非所有的膽總管結(jié)石都適用于一期縫合，結(jié)合經(jīng)驗體會，一期縫合的適應(yīng)證為：①術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRCP檢查明確診斷為單純性膽總管結(jié)石或者合并膽囊結(jié)石；②MRCP檢查無膽管狹窄，十二指腸乳頭功能良好，無炎性水腫；③膽總管直徑＞8 mm，膽結(jié)石非泥沙樣；④膽總管結(jié)石取凈且膽總管下端通暢，以膽道鏡下取石網(wǎng)籃能否無阻力通過Oddi括約肌開口進入十二指腸腸腔為標準[7]。⑤膽道系統(tǒng)無急性炎癥；⑥全身狀態(tài)良好，無營養(yǎng)不良，無嚴重黃疸，無影響愈合的其他不良因素。禁忌證：①肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并膽管狹窄需要行膽腸吻合術(shù)；②合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；③合并急性胰腺炎、壺腹部腫瘤等疾?。虎苣δ車乐卣系K或者有明顯出血傾向；⑤心肺腎功能障礙不能耐受全身麻醉或氣腹者。

綜上所述，在嚴格掌握適應(yīng)證的情況下，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)，有恢復(fù)快，痛苦輕的特點，能縮短患者術(shù)后引流時間，手術(shù)安全可行，值得臨床推廣。