胡 堅 彭 樂 陳發(fā)秀

作者單位： 江西省人民醫(yī)院 老年科 330006

1.臨床資料

患者男性，76歲，因構(gòu)音障礙、認(rèn)知功能減退進行性加重10年于2012年9月1日入院。患者于2002年開始出現(xiàn)記憶力下降，尤以近事遺忘明顯，并逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、懶散、主動性差，常不能記起家人的名字，不認(rèn)識家人，講話含糊不清，交流困難。2006～2008年先后3次因頭暈發(fā)作在我院住院，測血壓發(fā)現(xiàn)立、臥位血壓差值達40/20mmHg以上，診斷為“直立性低血壓”，給予彈力襪、高鹽飲食、睡眠頭高位等綜合治療，頭暈癥狀有所控制。但記憶力下降更明顯，并出現(xiàn)大、小便失禁，出汗多，不能與人交流，生活不能自理，活動遲鈍，行走不穩(wěn)，吞咽困難，進食嗆咳。2008年9月診斷為“多系統(tǒng)萎縮”。既往2001年患右肺上葉中央型肺癌Ⅳ期，曾行全身化療、局部放療，2011年7月復(fù)查PET-CT示：右肺上葉肺門肺癌并上葉肺不張放化療后代謝輕度增高，提示癌細胞已滅活。有慢性阻塞性肺病、腔隙性腦梗死病史。入院查體：血壓140/80mmHg(臥位)80/40mmHg(立位)，查體不合作，神清，言語含糊不清、表達困難、夠音障礙，呈癡呆貌，表情淡漠，動作緩慢，起步困難，步態(tài)前沖。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力正常，肌張力呈鉛管樣增高，雙側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)巴彬斯基征陽性，閉目難立試驗陽性。心肺腹部檢查基本正常。影像學(xué)資料見下圖1～6所示。診斷為：多系統(tǒng)萎縮；右上肺癌放療、化療后并右肺上葉不張；慢性阻塞性肺??；腔隙性腦梗死。

圖1～4示：矢狀位 T2W1可見明顯小腦腦干萎縮。圖5～6示：右肺上葉可見條索狀密度增高影，邊緣清楚，右肺門增大，可見不規(guī)則形軟組織樣密度影， 右肺局部支氣管變窄。

2.治療

① 椎體外系癥狀：曾試用美多芭，癥狀及體征無改善停用。②語言功能及認(rèn)知功能障礙：2011年9開始使用美金剛10mg，每日2次，治療1年后，語言功能及認(rèn)知功能改善不明顯，病情繼續(xù)進展。③直立性低血壓：高鹽飲食；穿彈力襪；睡眠取頭高位。于2012年12月1日開始服用鹽酸多奈哌齊(安理申)5mg，每日1次(至2016年7月死亡)，病情進展速度明顯減慢，日常生活能力無明顯進行性下降，吞咽功能有所改善，未出現(xiàn)明顯嗆咳及吸入性肺部感染。住院期間觀察了2012年9月1日至2013年6月30日共10個月患者臥位及直立(坐)位血壓的變化，經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計分析，使用獨立樣本的t檢驗，計算治療前、治療后臥位、立(坐)位血壓的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、T值、P。治療前后血壓有明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1、圖7。

表1 治療后7個月與治療前3個月平均血壓的比較

圖7

3.討論

多系統(tǒng)萎縮(Multiple System Atrophy，MSA)是一種散發(fā)的進行性神經(jīng)系統(tǒng)多部位相繼受累的變性疾病，多于中年以后發(fā)病，男性多于女性，屬于帕金森疊加綜合征中的一種。根據(jù)2008年MSA最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為以帕金森樣癥狀為主，且對左旋多巴胺反應(yīng)欠佳的MSA-P型，以及以小腦性共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)的MSA-C型，二者均有自主神經(jīng)系統(tǒng)受累。該患者認(rèn)知功能、自主神經(jīng)功能障礙及錐體外系癥狀均明顯，體位性低血壓較嚴(yán)重，并有暈厥發(fā)作，長期臥床，預(yù)后較差。

鹽酸多奈哌齊片(安理申)是第二代膽堿酯酶(ChE)抑制劑，其藥理作用機制復(fù)雜，對膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)[1]、5-羥色胺系統(tǒng)、煙堿受體表達、兒茶酚胺及多巴胺釋放[2]、炎癥因子[3]分泌均有影響；其治療作用是可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶(AchE)引起的乙酰膽酰(Ach)水解而增加受體部位的乙酰膽堿含量和作用時間。多奈哌齊已上市20年，公開發(fā)表的藥物不良反應(yīng)的個案病例有60例，女性多于男性，70歲以上的有 42例(70% )，以中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害最為多見，其次為肌肉骨骼系統(tǒng)損害及神經(jīng)紊亂，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)主要是心率紊亂和心律失常，罕見血壓升高，不良反應(yīng)發(fā)生時間絕大多數(shù)發(fā)生在服藥后半年內(nèi)[4]。來自美國和加拿大藥物安全監(jiān)測數(shù)據(jù)庫資料提示多奈哌齊的心血管系統(tǒng)的主要不良反應(yīng)為心動過緩、QT間期延長、暈厥，嚴(yán)重者可至死亡[5]。多奈哌齊的藥物不良反應(yīng)其中有大約1/3是由于藥物相互作用所致[6]，其中最常見的是心血管系統(tǒng)疾病，主要包括心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓。死亡病例也主要見于嚴(yán)重的心血管疾病。因此，臨床上應(yīng)用多奈哌齊時應(yīng)該對患者病情全面評估、了解獲益及風(fēng)險情況，并及時監(jiān)測其不良反應(yīng)。該例患者服用安理申后患者日常生活自理能力及臨床療效明顯改善，治療后直立位血壓開始升高，至2個月左后達到高峰，以后一直維持在高水平，表明該藥對直立位血壓升高有一定療效。安理申對血壓影響的可能機制：副交感神經(jīng)對心臟功能的調(diào)節(jié)發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用，心臟分布著所有的M受體亞型(M1-M5)，其中以M2受體為主[7]，正常生理條件下，迷走神經(jīng)釋放Ach，作用于心肌細胞膜上的M2型膽堿受體，具有負(fù)性變時、變力及變傳導(dǎo)作用；而安理申可逆性地抑制AchE引起Ach水解的能力顯著下降，導(dǎo)致Ach在突觸部位堆積，在迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的節(jié)前纖維中同樣存在M2受體，安理申還可能引起交感神經(jīng)纖維的激活，使交感神經(jīng)活動增強，促進腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺釋放，使血壓升高。

安理申改善多系統(tǒng)萎縮患者體位性低血壓的機制尚不明確，仍有待進一步研究。