許志平

【摘要】高血壓腦出血是腦血管病中致死率和致殘率都很高的一種疾患，一直都是醫(yī)學(xué)史上難以攻克的難題，針對高血壓性腦出血疾病時刻威脅著人類健康，也給我們帶來負(fù)擔(dān)和壓力，需要我們高度重視高血壓腦出血疾病，加大研究防治力度。本文就高血壓腦出血的病因、高血壓腦出血的病理生理、高血壓腦出血的治療、高血壓腦出血的轉(zhuǎn)歸及預(yù)防做了論述。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；病因；病理生理；治療預(yù)防

高血壓腦出血是腦血管病中致死率和致殘率都很高的一種疾患。常常伴隨著一種非自發(fā)的腦內(nèi)動脈、靜脈、毛細(xì)血管破裂出血現(xiàn)象，是常見的急診病之一。從文獻(xiàn)資料上看，西方國家腦出血占全部腦卒中的8%-15%，而我國則高達(dá)21%-25%。幸存者也會不同程度的留下認(rèn)知障礙，言語障礙等后遺癥。高血壓性腦出血一直都是醫(yī)學(xué)史上難以攻克的難題，目前針對高血壓性腦出血雖然已經(jīng)有很多治療方法，但是大多方法都以保守治療為主，其治療效果并不理想。不難看出高血壓腦出血疾病時刻威脅著人類健康，也給我們帶來負(fù)擔(dān)和壓力，需要我們高度重視高血壓腦出血疾病，加大研究防治力度。本文就現(xiàn)如今的高血壓性腦出血的病因與治療進(jìn)行論述。

1 高血壓腦出血的病因

就我國目前高血壓腦出血的發(fā)病率的走向特點分析，呈現(xiàn)由南向北遞增，由東向西也是遞增狀態(tài)。腦出血最危險因素就是高血壓所致，其危險性跟血壓的升高大致是正比關(guān)系。此外，分布于基底節(jié)區(qū)的豆紋動脈和丘腦穿支動脈是由供血動脈垂直發(fā)出的小分支，管壁薄脆，中層肌細(xì)胞少，無外彈力層。持續(xù)的高血壓可使腦內(nèi)小動脈硬化，引起小動脈壁缺氧，發(fā)生脂肪玻璃樣變和纖維性壞死，形成微動脈瘤。目前通過研究得出腦出血的三個重要因素分別是：腦內(nèi)動脈自身發(fā)育有缺陷、高血壓以及動脈硬化。

2 高血壓腦出血的病理生理

2.1 出血繼續(xù)擴(kuò)大

平常認(rèn)為HICH是血管破裂后一次性出血，一般在發(fā)病后20-30分鐘形成血腫停止出血。Herbstein等將51Cr標(biāo)記的紅細(xì)胞注入患者體內(nèi)，5小時后尸檢時未見標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入血腫，提示出血已經(jīng)停止。但Brott等1997年觀察了103例HICH患者CT變化，以兩次血腫直徑>=10%，即認(rèn)為擴(kuò)大。發(fā)現(xiàn)病后3h內(nèi)CT與其后1～20小時相比，分別有26%及12%血腫增大。通常80%血腫繼續(xù)擴(kuò)大均在6h內(nèi)。有研究表明高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大與出血后血壓水平、出血部位、血腫形態(tài)、肝功能異常、血小板數(shù)量、酗酒、長期服用阿司匹林及早期應(yīng)用甘露醇有關(guān)。

2.2 血腫對腦組織的毒性作用

通過研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元活性降低程度與血紅蛋白濃度密切相關(guān)，表明高濃度血紅蛋白對神經(jīng)元有毒性作用。同時還用狗腦出血模型，在血被尿激酶溶解吸除后不同時間內(nèi)，對血腫周圍組織的膽堿乙酞轉(zhuǎn)化酶、乙酞膽堿酷酶及γ-烯醇化酶進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)于出血1小時后開始下降，3小時數(shù)值降至50%，6小時后活性開始增加。但其后6小時非手術(shù)組活性明顯下降，手術(shù)組除烯醇化酶稍下降外，其余兩者繼續(xù)升高，說明手術(shù)清除出血，對血腫周圍半暗帶區(qū)內(nèi)的神經(jīng)功能有保護(hù)和改善作用。腦出血后導(dǎo)致的腦水腫主要是由于血塊形成時，凝血酶原被激活轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，而后者具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，是導(dǎo)致腦水腫的主要原因。此外還有研究表凝血酶對血腦屏障有影響。

2.3 血腫占位效應(yīng)

出血部位以及出血量都會對預(yù)后產(chǎn)生一定影響。早起解除血腫對腦組織的壓迫、降低顱內(nèi)壓防止腦疝的發(fā)生是至關(guān)重要的。因此具有手術(shù)指征的早起手術(shù)對患者的預(yù)后有良好的作用，必要時可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

3 高血壓腦出血的治療

（1）根據(jù)出血量的多少、出血部位、患者的年齡、基礎(chǔ)疾病及身體狀況選擇不同的治療方法。對于出血量幕上大于30ml，幕下大于10ml，出現(xiàn)意識障礙，平素身體狀況良好的非丘腦及腦干出血患者應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，通常都能取得良好的手術(shù)效果。手術(shù)方式可有大骨瓣開顱、小骨窗開顱及微創(chuàng)手術(shù)血腫清除術(shù)，有學(xué)者研究表面微創(chuàng)手術(shù)血腫清除術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷缺損，生活能力，手術(shù)時間，術(shù)中出血量及住院時間等明顯優(yōu)于前兩種手術(shù)方式。對于開顱手術(shù)和血腫穿刺引流術(shù)目前對于血腫較?。?lt;40ml），無腦疝，意識清醒的常采用血腫穿刺引流術(shù)配合尿激酶血腫腔內(nèi)注射；而對于血腫較大（>60ml），已形成腦疝，患者昏迷狀態(tài)的，多傾向做開顱手術(shù)治療。對于血腫在40～60ml之間的，上述兩種方法臨床存有爭議，視實情待定。對于出血量較少，患者神志清楚可采取保守治療，也能取得良好的效果。目前對于丘腦出血、腦干出血主要采取保守治療，死亡率很高，發(fā)達(dá)國家現(xiàn)己開展顯微鏡下行手術(shù)治療，但術(shù)后效果沒有沒相關(guān)報道。

（2）手術(shù)時機(jī)：通過研究進(jìn)一步表明：腦出血在發(fā)病30min形成血腫，3h后血腫周圍水腫形成，6～7h血腫周圍腦組織壞死，隨后與時間的延長有直接關(guān)系，時間越長，血腫周圍腦組織壞死會繼續(xù)加重，最終導(dǎo)致腦神經(jīng)功能永久性的壞死。因此，早期手術(shù)成為關(guān)鍵之關(guān)鍵。一是盡快去除血腫占位引起的再損傷，減輕病痛，阻斷病情繼續(xù)惡化。

（3）兩種治療方法的對比。導(dǎo)致高血壓性腦出血患者難以治愈的主要原因在于顱內(nèi)出血對于腦組織的壓迫，目前臨床上常用的手術(shù)方法主要有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、鎖孔入路顯微手術(shù)、CT或B超引導(dǎo)血腫抽吸術(shù)、立體定向（CT和MRI）顱內(nèi)血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)等。根據(jù)患者發(fā)病時間長短的不同，發(fā)病程度的不同以及患者自身的身體素質(zhì)的不同，我院醫(yī)生采取了不同的手術(shù)方法。一是采取了開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，這是外科治療高血壓性腦出血較為常見方法之一，這種較為傳統(tǒng)的方法可以最大程度的改善和恢復(fù)患者的腦內(nèi)血流循環(huán)，徹底的清楚患者的腦內(nèi)血腫，降低患者的顱內(nèi)壓，減少患者腦組織受到的壓迫。但這種方法對患者自身也有一定的損傷，在術(shù)后恢復(fù)后需要對患者進(jìn)行其他手術(shù)。二是采取了最先先進(jìn)的神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)，本手術(shù)利用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，可以安全高效的幫助患者排除血腫，在患者患病早期解除腦組織所受的壓迫，同時因為可以精確定位的緣故可以最大程度的減少患者所受到的醫(yī)源性損傷，從而有效的降低患者的死殘率。而且該種手術(shù)大大的縮短了患者的住院時間，但是由于手術(shù)費(fèi)用較高，而且使用也需要一定條件，目前還很不普及。除去基本的手術(shù)治療外，在患者出院后，通過跟蹤回訪效果看，神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)對病患自身的損傷更小，對于患者的術(shù)后恢復(fù)更為有利。

4 高血壓腦出血的轉(zhuǎn)歸及預(yù)防

高血壓腦出血是致死率和致殘率都很高的一種疾患，發(fā)病后應(yīng)第一時間內(nèi)積極治療，最大限度死亡率降低，努力改善患者生存質(zhì)量。對患有高血壓的病人對平時應(yīng)控制好血壓，定時服用降壓、降脂藥，低鹽低脂飲食，對于預(yù)防腦出血有積極地作用。

5 結(jié)束語

高血壓性腦出血發(fā)病率極高，發(fā)病原因主要是由于患者情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起的血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。高血壓性腦出血的臨床治療方法經(jīng)過醫(yī)療人員的不斷的探索和改進(jìn)，己產(chǎn)生多種高效應(yīng)的臨床手術(shù)方法。主要有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、鎖孔入路顯微手術(shù)、CT或B超引導(dǎo)血腫抽吸術(shù)、立體定向（CT和MRI）顱內(nèi)血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)等。其中通過先進(jìn)的神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療的患者康復(fù)率則高達(dá)91.66%。在醫(yī)學(xué)界一直都認(rèn)為傳統(tǒng)的手術(shù)治療對患者自身的損傷極大，縱然后來經(jīng)過改良的微創(chuàng)手術(shù)明顯的改善了患者的術(shù)后恢復(fù)，但是目前可供研究的臨床手術(shù)數(shù)據(jù)并不充分，導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)仍屬于試行階段。如何在手術(shù)中進(jìn)行有效的止血是目前外科治療高血壓性腦出血所需要攻克的方向，因為在實際手術(shù)中實施手術(shù)的方法受到諸多方面的影響，比如患者出血量，年齡，病情進(jìn)展，既往有無心腦腎等臟器疾病，家屬愿望及主治醫(yī)師外科技術(shù)水平。從臨床治療效果看，與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)治療方法治療腦出血，這一定是未來發(fā)展的一個方向。但就目前而言，對于高血壓性腦出血的治療還有很多可以發(fā)展進(jìn)步的地方，不能蓋棺定論，仍然需要大量的臨床治療跟蹤數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，現(xiàn)如今科技的發(fā)展飛快，希望以后會發(fā)展出更多更好的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]高晨，周敏慧，劉耀明等.重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時機(jī)及方式分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（09）：885-889.

[2]王京寬.80例高血壓腦出血患者手術(shù)治療分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，4（02）：585-589.

[3]李慧.醒腦靜注射液聯(lián)合納絡(luò)酮注射液治療腦出血急性期患者的臨床研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，8（01）：1147-1148.

[4]李敬文，徐寒冰，黃程，胡永珍.高血壓性基底核區(qū)腦出血的顯微外科治療進(jìn)展[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015（09）：430-432.

[5]白小飛，寇欣.高血壓腦出血外科治療進(jìn)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013（08）：7-8.