宗 誠 王曉驍 劉 莉

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

患者滿意度是目前醫(yī)療界重視的一項重要質(zhì)量指標。它指患者對醫(yī)療機構(gòu)提供的全部產(chǎn)品，包括過程、情況、活動、服務(wù)等的全面感知效果，與患者期望值進行比較后形成的感受狀態(tài)[1]。臨床路徑是指針對某一疾病或手術(shù)建立的一套標準化診療程序和模式。它是由醫(yī)療、護理和相關(guān)專業(yè)人員在對疾病明確診斷后，針對某種手術(shù)或某個診斷所制定的具有科學(xué)性、合理性以及時間順序性的患者照顧計劃，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)促進疾病管理的方法，最終完成規(guī)范醫(yī)療行為的作用，同時達到減少變異，提高質(zhì)量，降低成本等效果[2-3]。自從臨床路徑由原衛(wèi)生部引入并推進實施后，在規(guī)范醫(yī)療行為、節(jié)省醫(yī)療資源等方面相繼取得了一定效果[4-5]。實施臨床路徑以來，以確認路徑開展的實際效果及患者滿意度為目的的問卷調(diào)查研究逐漸增多。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局和我省中醫(yī)藥局一系列政策要求，我院自2007年起開展中醫(yī)臨床路徑工作，并逐步擴大路徑范圍和覆蓋科室。2016年以來，醫(yī)院進一步強調(diào)了中醫(yī)臨床路徑的重要意義，全面梳理了路徑方案和病歷表單，并將中醫(yī)臨床路徑工作納入醫(yī)院的量化考核專項獎勵，形成常態(tài)化管理。本研究針對我院規(guī)范實施中醫(yī)臨床路徑管理后，出院患者對臨床路徑診治情況的滿意度進行了問卷調(diào)查，并對調(diào)查問卷做了信效度分析，以期調(diào)整題目設(shè)置，更好地適應(yīng)調(diào)查?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 調(diào)查對象與研究方法

1.1 調(diào)查對象 隨機選取醫(yī)院2017年4月至2017年12月入組中醫(yī)臨床路徑診療并自主完成調(diào)查問卷的住院患者，入選者不限專業(yè)和病種。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 本研究使用原衛(wèi)生部推薦的《患者滿意度調(diào)查問卷》，包含37個封閉式問題和3個開放式問題，一共40個問題。3個開放式問題分別為“您在住院期間遇到的最滿意的事情是什么”，“您在住院期間遇到的最不滿意的事情是什么”以及“您認為醫(yī)院應(yīng)該在哪些方面提高服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足患者的需求”，不適合進行結(jié)果統(tǒng)計和分析則剔除。該問卷的封閉式問題（提供選擇項）包含3個維度和37個條目。其中原問卷第一部分“患者住院前的期望”僅包含“在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供的入院常識和信息的清晰程度”以及“您這次實際住院時間和原計劃住院時間相比（等待住院時間）”兩個條目，從統(tǒng)計學(xué)角度考量，不適合進行維度信度分析，因而撤銷第一部分條目，并將兩個子條目合并到“患者住院前評價”中，其編號分別為“1.提供入院常識及信息”和“2.等待住院時間”。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1000份，回收890份，去除存在填寫不完整、不規(guī)范等問題的問卷71份，最終得到有效問卷819份，問卷有效率81.9%。

1.3 調(diào)查問卷結(jié)構(gòu) 根據(jù)原衛(wèi)生部調(diào)查問卷，按維度對37個封閉式問題進行歸類，見表1至表3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Excel 2013進行數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS 17.0對問卷結(jié)果進行數(shù)據(jù)分析。采用Cronbach’s α系數(shù)評價問卷內(nèi)部一致性；采用Spearman-Brown公式計算折半信度；采用因子分析評價結(jié)構(gòu)效度。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 對問卷條目的篩選 問卷總體信度分析結(jié)果表明總體信度為0.921，參照篩選前的信度系數(shù)值分別計算各維度信度，三個維度系數(shù)分別為0.556、0.957、0.833，結(jié)果顯示“患者住院前評價”和“對出院情況評價”兩個維度的信度值有待提高。

結(jié)合條目的初步因子分析發(fā)現(xiàn)，該問卷中1、22、28、29五個條目在2個因子上的載荷＞0.4，因此需要對問卷的條目作出一定調(diào)整。

2.1.1 條目第一輪篩選 條目的第一輪篩選采用探索因子法、內(nèi)部一致性法及條目分析法，若其中某條目被上述分析結(jié)果累計大于等于2次建議剔除，則該條目將被剔除。分別使用以上三種方法對每一條目進行分析，結(jié)論為條目1、4、28這三個條目需要剔除，條目的篩選結(jié)果詳見表4。

2.1.2 條目第二輪篩選 再次進行因子分析，結(jié)果顯示第一維度“患者住院前評價”的信度系數(shù)為0.556，第三維度“對出院情況的評價”的信度系數(shù)為0.761。進一步因子分析后發(fā)現(xiàn)，條目2上的因子載荷為0.723，條目36上的因子載荷為0.712，條目17、22、24、25、29、32分別在2個因子上的載荷＞0.4，說明問卷條目需要進一步調(diào)整。因此，繼續(xù)進行第二輪條目篩選。結(jié)合條目已剔除的Cronbach’s α信度系數(shù)值，建議剔除條目2。研究條目17、22、24、25、29、32的項間相關(guān)性矩陣后發(fā)現(xiàn)，條目17與條目22之間的相關(guān)性為0.836，條目24與25的相關(guān)性為0.854，條目29與條目32之間相關(guān)性為0.815。統(tǒng)計學(xué)理論表明，項間相關(guān)性越大提示條目內(nèi)容越有重復(fù)可能。因此，分析條目內(nèi)容后，保留更加貼近臨床實際、便于患者回答的條目。在對條目進行第二輪調(diào)整后，剔除了22、24、29、36共4個條目。

表1 問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目7）：患者住院前評價

表2 問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目21）：住院診療服務(wù)評價

表3 問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目9）：出院情況評價

表4 條目第一輪篩選結(jié)果

2.1.3 條目第三輪篩選 第二輪調(diào)整之后，再次對問卷信度和效度進行分析，共提取出3個公因子，其中，條目3和35在公因子3上載荷＞0.4。根據(jù)大部分學(xué)者編制層面的經(jīng)驗，同一層面上的題項數(shù)如果小于3題，將造成內(nèi)容效度的嚴謹度不夠，無法準確測出其代表層面的特質(zhì)，應(yīng)當考慮將此層面連同所有項目剔除。故而剔除3及35。

綜上，問卷條目經(jīng)過三輪調(diào)整之后，共剔除9項條目，分別為條目1、3、4、22、24、28、29、35、36。

調(diào)整后的問卷內(nèi)容詳見表5至表7。

2.2 問卷的信度分析

2.2.1 計算α信度系數(shù) 對問卷條目重新調(diào)整后，分別計算總體及各維度的α信度系數(shù)值。結(jié)果見表8。

表5 調(diào)整后的問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目4）：患者住院前評價

表6 調(diào)整后的問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目18）：住院服務(wù)評價

表7 問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目6）：出院情況評價

表8 調(diào)整后的問卷總體及各維度α信度系數(shù)

2.2.2 計算折半信度 計算折半信度系數(shù)，利用Spearman-Brown formulation（斯皮爾曼—布朗公式）對折半信度分析結(jié)果加以校正。第一部分條目的Cronbach’s α系數(shù)為0.936；第二部分條目的Cronbach’s α系數(shù)為0.868，相關(guān)系數(shù)為0.753，折半信度系數(shù)為0.851。

2.3 問卷的效度分析 以調(diào)整后剩余的28個條目為變量做因子分析，得出KMO的檢驗統(tǒng)計量為0.945。再對其進行Bartlett球形檢驗，計算卡方統(tǒng)計量29780.211，自由度268，P＜0.001，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明剩余條目之間的共同性較好。

使用主成分分析法，按根大于1的特征，經(jīng)方差正交最大旋轉(zhuǎn)提取了3個公因子，公因子的累積方差貢獻率為76.034%，同時各條目在公因子上的負荷值＞0.4。旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣結(jié)果為，各條目在相應(yīng)的公因子上均＞0.4。統(tǒng)計結(jié)果顯示3個公因子，而結(jié)果假設(shè)3個維度，則公因子與問卷設(shè)計的結(jié)構(gòu)假設(shè)相同；同時公因子的累積方差貢獻率是76.034%，各條目對其所屬公因子負荷＞0.4，對其他公因子負荷值低。

3 討論

患者滿意度指的是人們基于在健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面的要求而對醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進行的一種評價[6]。隨著我國人民生活水平的日益提高，加入世貿(mào)組織后醫(yī)療服務(wù)市場逐漸對外開放，以及衛(wèi)生體制改革的不斷深入，患者需求也呈現(xiàn)出個性化、復(fù)雜化、多樣化等特點。對患者滿意度進行調(diào)查可以幫助改進醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，改善就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，具有重要的實際意義[7-8]。

目前普遍采用問卷調(diào)查形式對患者進行滿意度調(diào)查。問卷調(diào)查中的信度和效度分析至關(guān)重要。信度是指測驗結(jié)果的穩(wěn)定性、可靠性及一致性，一般多以內(nèi)部一致性來表示該測驗信度的高低。效度即有效性，它是指測量工具或手段能夠準確測出所需測量的事物的程度，在問卷調(diào)查中通常表示問卷的正確性和有效性兩部分[5，9]。

本次研究中，我們對原衛(wèi)生部問卷進行信效度分析時發(fā)現(xiàn)該問卷的第一維度“患者住院前評價”的信度偏低，明顯低于第二維度“住院診療服務(wù)的評價”和第三維度“對出院情況的評價”。另外，運用統(tǒng)計學(xué)手段分析結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，問卷的第一和第三維度條目需要進行調(diào)整。同一份問卷出現(xiàn)不同維度可能與設(shè)置條目是否合理有關(guān)。本研究采用因子分析法重點從兩個方面探究問卷的結(jié)構(gòu)效度。首先，公因子應(yīng)當與假設(shè)的量表設(shè)計結(jié)構(gòu)一致，并且累積方差貢獻率必須≥40%；其次，任一問題的條目都應(yīng)當在1個公因子上有較高的負荷值（＞0.4），同時對其他公因子的負荷值較低。經(jīng)過三輪調(diào)整之后的因子分析顯示，所有維度的各個條目基本被納入同一個公因子，調(diào)整后的問卷結(jié)果效度更好。

運用統(tǒng)計學(xué)手段對原有問卷進行三輪調(diào)整后，問卷的信效度明顯好轉(zhuǎn)。因此在篩選量表的條目時，可以嘗試選擇多種方法。尤其在某些問卷條目難于取舍時，同時使用多種方法會幫助做出穩(wěn)定可靠的選擇。其中條目篩選可采用內(nèi)部一致性法、探索因子法、條目分析法等。內(nèi)部一致性分析法采用Cronbach’s α系數(shù)考核內(nèi)部一致性，若去除某條目后相應(yīng)的Cronbach’s α系數(shù)明顯變動，如出現(xiàn)較大提升，則表明該條目有降低內(nèi)部一致性的作用，建議剔除。探索因子法是通過考核條目在各自因子上的載荷來篩選條目。若某條目在兩個或兩個以上因子上的載荷＞0.40，或者單個因子上的載荷＜0.40，則考慮剔除。條目分析法用來考核條目得分與量表總分之間相關(guān)性，如果兩者的spearman相關(guān)系數(shù)＜0.40，則建議僅保留其中一項即可。

本問卷從統(tǒng)計學(xué)角度對條目經(jīng)過三輪篩選剔除，修改后問卷的信度、效度更為理想，較全面地反映了規(guī)范醫(yī)療過程中對服務(wù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、診療流程的高度重視，充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床路徑管理所要達到的目標。然而，筆者以臨床角度分析后發(fā)現(xiàn)，條目1體現(xiàn)了患者在入院前醫(yī)院所提供的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)；條目3、4、22、24、25、28包含了實施中醫(yī)臨床路徑管理的具體細節(jié)，其內(nèi)容包含了加強醫(yī)患溝通、增加患者依從性，從而減少醫(yī)療不良事件、提供優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量所必需實施的項目，這是目前我們的醫(yī)療流程管理中經(jīng)常被忽略且欠缺的，筆者認為不宜剔除；另外，條目27、28疑似存在重復(fù)成分，條目35的設(shè)置與12和17有部分重疊，條目36中的醫(yī)院給予幫助評價無法客觀，建議剔除。

臨床路徑管理作為一種有效節(jié)約醫(yī)療成本，避免傳統(tǒng)診療隨意性，提高準確性和預(yù)后的可評估性，規(guī)范診療行為，提高診療效率和醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，一直為各級衛(wèi)生行政主管部門推崇，并被引入社會醫(yī)療保障體系以控制成本。本研究表明，在中醫(yī)醫(yī)院采用原衛(wèi)生部推薦的《患者滿意度調(diào)查問卷》進行中醫(yī)臨床路徑患者滿意度調(diào)查，具有良好的信度和效度，也對持續(xù)深入有效開展該項工作有一定的指導(dǎo)意義。