張 暉 陳競緯 戴 斌

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

膏方，古稱煎膏、膏滋，其起源可追溯到春秋戰(zhàn)國時(shí)代的《五十二病方》，最初所治之證多為外傷，后逐漸成為用于滋補(bǔ)強(qiáng)身、抗衰益壽、治病糾偏的一種中藥劑型。明清以來，吳門醫(yī)派在運(yùn)用膏方時(shí)強(qiáng)調(diào)“一人一方一膏”“膏滋冬令進(jìn)補(bǔ)”，把辨證論治的個(gè)體化調(diào)理理念充分體現(xiàn)在臨床診療過程中，使膏方盛行于江浙等江南地區(qū)。吳門醫(yī)派代表醫(yī)家葉天士所著《臨證指南醫(yī)案》就已記載膏方，其立法精準(zhǔn)，用藥簡練，成為后代醫(yī)家膏方立法組方的重要指導(dǎo)之一?，F(xiàn)從《臨證指南醫(yī)案》所載膏方醫(yī)案中探討葉天士膏方運(yùn)用特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集《臨證指南醫(yī)案》中所載膏方32首，除去其中無具體用藥者共計(jì)28首。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化 以普通高等教育“十二五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中藥學(xué)》作為標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)處方中藥物名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)藥物進(jìn)行頻次分析得出高頻次藥食物，根據(jù)其四氣、五味、功效以及歸經(jīng)分類分析。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 藥類頻次分析 28首膏方中所含中藥種類共計(jì)88種，包括80味常用中藥以及8味食物藥，出現(xiàn)總頻次為203次。其中26味補(bǔ)虛藥共計(jì)使用75次，其藥物種類及使用頻次均為首位；其次為清熱藥，12味中藥共計(jì)使用27次；8味食物藥使用頻次也較高，共計(jì)21次；解表、祛風(fēng)濕、止血、消食、芳香化濕、開竅類藥物使用頻次均較少。結(jié)果見表1。

表1 《臨證指南醫(yī)案》膏方用藥藥類頻次分布

2.2 高頻次藥物分析 前15味高頻次常用中藥依次為：生地黃、麥冬、天冬、沙參、阿膠、柏子仁、茯苓、茯神、白扁豆、大棗、蓮子、人參、桑葉、杏仁、薏苡仁，占總中藥種類的17.05%，總使用頻次為79次，占總頻次38.92%。8味食物藥依次為：甘蔗汁、甜梨汁、柿霜、烏骨雞、淡菜、黑豆皮、羊骨髓、豬脊髓，占總中藥種類的9.09%，總使用頻次為21次，占總頻次10.34%。結(jié)果見表2。

表2 《臨證指南醫(yī)案》膏方用藥高頻次藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)

2.3 高頻次藥物藥性及功效分析 將15味使用頻率較高的中藥根據(jù)四氣進(jìn)行分析，可見平性藥物運(yùn)用最多，其次為寒性和溫性藥物；五味統(tǒng)計(jì)分析示甘味藥物使用頻次較多，其次為苦味和淡味藥物；藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析可見藥物多數(shù)歸脾胃經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)；藥物的功效分析，使用頻率最高的為補(bǔ)虛藥，以補(bǔ)氣、補(bǔ)陰為主，后依次為安神藥、利水藥。結(jié)果見表3、表4。

表4 《臨證指南醫(yī)案》膏方用藥歸經(jīng)及功效統(tǒng)計(jì)

3 討論

吳門醫(yī)派代表人物葉天士在治療內(nèi)傷雜病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，他師古而不泥古，繼承前人理論基礎(chǔ)又獨(dú)創(chuàng)新見，其主要學(xué)術(shù)思想包括：發(fā)展中風(fēng)學(xué)術(shù)又倡導(dǎo)陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說，提出“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”的用藥原則；繼承李東垣的脾胃論又強(qiáng)調(diào)脾胃分治，新創(chuàng)“甘潤養(yǎng)胃”之法；重視整體觀念，治療五臟虛損時(shí)重脾胃，倡導(dǎo)“當(dāng)治其中”的治療理念；此外，他在奇經(jīng)辨治、絡(luò)病理論、小兒用藥、溫病辨舌驗(yàn)齒等方面均建樹頗多?，F(xiàn)以膏方為基礎(chǔ)，探討葉氏學(xué)術(shù)思想。

3.1 以補(bǔ)為要，佐以攻邪 葉氏言“治精血五液衰奪，陽化內(nèi)風(fēng)之證，治咳甚嘔血吐食，均進(jìn)膏滋”[2]?？梢姼嘧坦υ谘a(bǔ)虛，所治多為久虛不復(fù)之證，葉氏常用膏滋治療內(nèi)風(fēng)、虛勞、吐血、噎膈反胃等疾病，常用補(bǔ)虛藥如天冬、麥冬、沙參、人參、白扁豆、大棗等。雖然膏滋多治虛、勞、損等內(nèi)傷之證，但尚有葉氏用膏滋治外感之例：“某，右脈大，寤咳寐安，病在氣分。桑葉、川貝、知母、地骨皮、梨汁、蔗漿，熬膏?！盵3]58所治為秋燥咳嗽，病在氣分，虛勞之象不顯，桑葉、川貝潤燥，知母、地骨皮清熱，梨汁、蔗漿甘寒生津，重不在補(bǔ)。若妄投補(bǔ)益之品，則成滯補(bǔ)，有礙津液運(yùn)行，使枯燥更甚。故雖有久虛不耐攻邪之說，但《素問》中云“邪之所湊，其氣必虛”，痰、熱、瘀既是正虛所致病理產(chǎn)物，也是致病因素，可使正更虛，所以膏滋應(yīng)以補(bǔ)為要，佐以攻邪。

3.2 甘平補(bǔ)虛，質(zhì)厚填陰 越人有上損從陽，下?lián)p從陰之議，其中針砭所莫治者，調(diào)以甘藥。故有建中湯急建中氣，以期飲食增而氣血旺、陰陽調(diào)。甘平之品多善補(bǔ)益，故葉氏喜用藥性甘平為主的藥物。建中湯之屬雖能治上焦陽分之損，但不足以培下焦真陰之本；且病根在下深遠(yuǎn)或久損不復(fù)致虛勞者，因湯劑輕浮，不能填補(bǔ)虛損，故葉氏改湯為膏，取質(zhì)厚味重之性使補(bǔ)力直趨于下。如參術(shù)膏[3]40：“人參四兩、九蒸于術(shù)四兩，各熬膏成，以炭火厚掩干灰，將藥罐燉收至極老為度。每服膏二錢五分，開水化服?！睉]及久虛不可復(fù)者，因有形精血難復(fù)，大劑量參、術(shù)一可補(bǔ)益中焦之氣，二可培無形之氣，此外成膏方式可填補(bǔ)下焦真陰，此即葉氏所謂“上下交損，當(dāng)治其中”。

3.3 注重“后天”，顧護(hù)脾胃 葉氏言“久病以寢食為要，不必汲汲論病”[3]86，其中尤以飲食最為關(guān)鍵。因脾為后天之本，氣血生化之源，氣血精津液均資于飲食入胃，后借脾臟運(yùn)化輸布以營養(yǎng)全身，故葉氏施治重視顧護(hù)脾胃。

3.3.1 從脾論治血證 主血者，心肝脾三臟也，但血之所生化者為脾，脾之健運(yùn)，則氣血源源化生；脾之統(tǒng)攝有力，則營血行于脈內(nèi)。故葉氏從脾論治血證，主要從脾生氣血及脾統(tǒng)血兩方面著手[4]。如“吐血”門“鄭（二八），虛損四五年，肛漏未愈，其咳嗽失血，正如經(jīng)旨陰精不主上奉，陽氣獨(dú)自升降……夫精生于谷，中土納運(yùn)則二氣常存……生黃芪、黃精、訶子肉、白及、苡仁、南棗，淡水熬膏”[3]86，訶子肉、白及酸斂固澀，固脫止血以治標(biāo)，黃芪、黃精、苡仁、南棗甘溫建中，既可益氣攝血，又可健脾生血以治本。

3.3.2 從胃論治內(nèi)風(fēng) 葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中提出“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動(dòng)”[3]14，肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽，因精血衰耗，木少滋榮，肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。此非外來六氣熱極所致，芩、連之屬不能制服。經(jīng)曰：風(fēng)淫于內(nèi)，治以甘寒。故葉氏在治療內(nèi)風(fēng)時(shí)喜用甘寒養(yǎng)胃生津之品。如“中風(fēng)”門中記述：“……今春三月，陽氣正升，肝木主乎氣候，肝為風(fēng)臟，風(fēng)亦屬陽……內(nèi)風(fēng)夾陽動(dòng)旋，脂液暗耗，而麻痹不已……天冬、麥冬、長白沙參、明天麻、白蒺藜、甜梨汁、蘆根汁、青蔗漿、鮮竹瀝、柿霜，共熬成膏。”[3]9除天麻、白蒺藜平肝息風(fēng)，直屬肝經(jīng)本經(jīng)的藥物外，尚有二冬、沙參及各鮮品味甘性寒入胃經(jīng)，生津滋陰，潛陽息風(fēng)，合乎肝為剛臟，濟(jì)之以柔的治則。且膏性重味厚，直填陰隙，符合其“味厚以填之”治療陽化內(nèi)風(fēng)的用藥原則。

3.3.3 從脾胃論治他臟病 葉天士繼承張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治療思想，肝木肆橫，胃土必傷，故治肝時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，扶土抑木。如“脅痛”門中記述“黃，左脅骨痛，易饑嘔涎。肝風(fēng)內(nèi)震入絡(luò)。肝胃絡(luò)虛，心嘈如饑，左脅痛，便燥少血。生地、天冬、枸杞、桂圓、桃仁、柏仁，熬膏，加阿膠收”[3]441，枸杞、生地、天冬滋陰潛陽息風(fēng)，桃仁、柏仁辛潤柔肝，桂圓、阿膠補(bǔ)益脾胃，扶土抑木并行，不致木旺克土、土虛木乘更甚。

《素問》云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。胃為肺母，若胃陰不足，虛火上擾于肺，肺陰虧損，肺燥咳嗽，葉天士擅用沙參、麥冬、玉竹、白扁豆、桑葉、甘草或麥門冬湯等甘藥理胃，培土生金。如“咳嗽”門“張（十七），入夏嗽緩，渴飲。此溫邪延久，津液受傷，夏令暴暖泄氣，胃汁暗虧，筋骨不束，兩足酸痛。法以甘寒，益胃中之陰。仿金匱麥門冬湯制膏。參須、北沙參、生甘草、生扁豆、麥冬、南棗，熬膏”[3]59，參須、生扁豆、南棗、生甘草益氣健脾，沙參、麥冬共養(yǎng)肺胃之陰，宗仲景虛則補(bǔ)其母之義。

3.4 藥食同源 食物藥是葉氏遣方用藥的一大特點(diǎn)，首先，他充分發(fā)揮藥食同源之特性，善仿五汁飲而喜用鮮品，取其甘寒多汁之性有助于生津增液，符合胃喜柔潤之性。除甘蔗汁、甜梨汁等食物藥外，亦將生地黃、柏子仁、麥冬、蘇子等藥物取鮮品釀汁用，甘寒養(yǎng)胃，濟(jì)陰潤燥。其次，葉氏善用血肉有情之品以形補(bǔ)形，他曾言“老年衰憊，無攻病為法”，久病多為虛損之證，因其精血不足，必以血肉充養(yǎng)，故用淡菜、豬脊髓、羊骨髓血肉有情之品，補(bǔ)益作用可見一斑。

4 結(jié)語

縱觀《臨證指南醫(yī)案》中膏方的藥食物運(yùn)用規(guī)律，可發(fā)現(xiàn)葉氏使用膏方重在固本補(bǔ)虛，佐以攻邪，使用藥物多以甘平補(bǔ)益為主，同時(shí)將李東垣的脾胃學(xué)說運(yùn)用其中，總體從脾胃生理特性以及脾統(tǒng)四臟兩個(gè)方面體現(xiàn)葉氏治病崇脾胃。葉氏對(duì)鮮品、厚重之品的靈活運(yùn)用，亦是一大特點(diǎn)。因此，分析學(xué)習(xí)《臨證指南醫(yī)案》中膏方的運(yùn)用，對(duì)臨床診療有所裨益。值得注意的是，本文只分析部分補(bǔ)虛藥及特殊藥物的使用，對(duì)其他類別的藥物尚未做系統(tǒng)分析，故闡述葉氏膏方運(yùn)用特點(diǎn)尚有不足之處，期望在接下來的學(xué)習(xí)中，能夠繼續(xù)對(duì)葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)做進(jìn)一步數(shù)據(jù)挖掘、探討和總結(jié)，為傳承中醫(yī)藥而努力。