任曉蕾 張春燕 詹軼秋 黃琳 賀真 馮婉玉

中圖分類號 Q344；R743 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）19-2671-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.19.18

摘 要 目的：利用CYP2C19、ABCB1及PON1基因檢測結果指導缺血性卒中患者氯吡格雷個體化用藥。方法：選取我院2016年11-12月收治的23例缺血性卒中患者，采用基于引物末端延伸的測序法（Sanger測序法）檢測患者氯吡格雷相關基因（CYP2C19*17、CYP2C19*3、CYP2C19*2、ABCB1及PON1）的基因型，臨床藥師根據基因類型提出給藥建議。另選取1例反復缺血性卒中患者，測定氯吡格雷抑制率和血凝塊形成的強度（MA）及上述氯吡格雷相關基因的基因型，為患者提供個體化的抗血小板治療建議。結果：在23例患者中，CYP2C19*17檢測結果均為CC的野生型，其中CYP2C19*3檢測結果為AG的突變雜合型1人，CYP2C19*2檢測結果為AG的突變雜合型10人，此11人為中間代謝型，CYP2C19*2檢測結果為AA的突變純合型3人，為慢代謝型，上述14人建議停用氯吡格雷；余9人為正常代謝型，其中無ABCB1基因突變純合型，PON1基因突變型6人，建議按正常劑量服用氯吡格雷。1例反復缺血性卒中患者2次檢測氯吡格雷抑制率均為0，MA分別為66.4、68 mm，其ABCB1為突變雜合型，藥物吸收減慢，CYP2C19*2為突變雜合型，PON1為突變雜合型，酶活性減弱，藥物代謝減慢，建議停用氯吡格雷。結論：通過基因檢測指導缺血性卒中患者氯吡格雷個體化用藥，可達到患者腦卒中二級預防的目的，減少醫(yī)療資源浪費。

關鍵詞 CYP2C19；PON1；ABCB1；氯吡格雷；缺血性卒中患者；個體化給藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To utilize CYP2C19， ABCB1 and PON1 gene testing so as to guide individualized administration of clopidogrel in ischemic stroke patients. METHODS： Totally 23 patients with ischemic stroke were collected from our hospital during Nov.-Dec.， 2016. Genotype of clopidogrel related gene （CYP2C19*17， CYP2C19*3， CYP2C19*2， ABCB1 and PON1） were determined by Sanger sequencing method. Clinical pharmacists provide suggestions according to genotype. A patient with recurrent ischemic stroke was collected. Inhibitory rate of clopidogrel， intensity of blood clot formation （MA） and the genotype of above clopidogrel related gene were determined. The suggestions about individualized anti-platelet therapy were provided for patients. RESULTS： Among 23 patients， CYP2C19*17 was wild type of CC； among which CYP2C19*3 testing results were one person had mutant heterozygous type of AG； CYP2C19*2 testing result showed that 10 persons had mutant heterozygous type of AG， which were intermediate metabolic type； CYP2C19*2 testing result showed that 3 persons had mutation homozygous type of AA， which were slow metabolic type. 14 patients above were suggested to stop using clopidogrel. The remaining 9 patients were normal metabolic type， among which there was no mutant homozygous type of ABCB1 gene， and 6 persons were PON1 gene mutation type. It was recommended to take clopidogrel at normal dose. Inhibitory rate of clopidogrel was 0 in 2 times of testing for a patient with recurrent ischemic stroke， MA were 66.4 and 68 mm， ABCB1 was mutant heterozygous type， and drug absorption slowed down； CYP2C19*2 was mutant heterozygous type， PON1 was mutant heterozygous type. It was suggested that clopidogrel should be stopped by the reduction of enzyme activity and slowing down of drug metabolism. CONCLUSIONS： Gene detection guide individualized administration of clopidogrel in ischemic stroke patients so as to achieve secondary prevention of stroke and reduce waste of medical resources.

KEYWORDS CYP2C19； PON1； ABCB1； Clopidogrel； Ischemic stroke patients； Individualized administration

缺血性卒中是老年人中的常見疾病，具有高致殘率、高致死率的特點，不僅給患者健康帶來極大危害，還會給患者及其家庭帶來巨大的社會負擔。目前研究證實，抗血小板治療能降低缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的復發(fā)風險，是腦卒中二級預防的重要策略之一[1]。氯吡格雷是繼阿司匹林之后一個重要的抗血小板藥物。隨著氯吡格雷在臨床上的廣泛應用，其在療效和不良反應方面存在顯著個體差異的現象引起了人們越來越多的關注。部分患者使用氯吡格雷后無抗血小板作用，即再現氯吡格雷抵抗現象，氯吡格雷低反應或氯吡格雷抵抗會增加缺血性事件的發(fā)生，但其機制尚不完全清楚，主要可分為遺傳性因素（如基因多態(tài)性）和非遺傳性因素[2]。以往文獻主要是通過測定CYP2C19*17、CYP2C19*3、CYP2C19*2基因型來判斷氯吡格雷的療效及不良反應，用以調整氯吡格雷給藥劑量，后來臨床發(fā)現CYP2C19野生型患者氯吡格雷仍存在療效不佳的現象，進而發(fā)現PON1和ABCB1基因型對氯吡格雷的代謝和吸收也發(fā)揮著重大作用[3]。筆者為了驗證CYP2C19、ABCB1及PON1基因多態(tài)性與氯吡格雷代謝和吸收的相關性，測定了23例缺血性卒中患者CYP2C19、PON1及ABCB1的基因型，并根據基因型測定結果提出給藥建議；另選取1例反復缺血性卒中患者作為典型案例，測定其氯吡格雷抑制率和血凝塊形成的強度（MA），以及CYP2C19、ABCB1及PON1的基因型，進行進一步驗證。以期為臨床利用CYP2C19、ABCB1及PON1基因測定結果指導缺血性卒中患者氯吡格雷個體化用藥提供參考。

1 資料與方法

選取2016年11-12月在北京大學人民醫(yī)院住院使用氯吡格雷的缺血性卒中患者23例，采集靜脈血4 mL，采用基于引物末端延伸的測序方法（Sanger測序）測定氯吡格雷相關基因（CYP2C19*17、CYP2C19*3、CYP2C19*2、 ABCB1及PON1）的基因型，根據基因型測定結果，指導用藥，觀察療效。另外再選取我院反復缺血性卒中發(fā)作伴氯吡格雷抵抗的患者1例作為典型案例，測定其CYP2C19*17、CYP2C19*3、CYP2C19*2、ABCB1及PON1的基因型，根據基因型檢測結果評估患者使用氯吡格雷后的抗血小板療效，并與患者臨床癥狀及血栓彈力（TEG）圖檢測結果進行對比。

2 23例患者情況

2.1 基本情況

采用Excel對23例缺血性卒中患者的基本情況進行統(tǒng)計分析，其中男性17例，女性6例，男女比例為2.83 ∶ 1；年齡33～88歲，平均年齡為（70.91±12.90）歲。

2.2 CYP2C19、PON1及ABCB1的基因型

23例患者中，CYP2C19*17檢測結果均為CC的野生型，其中CYP2C19*2檢測結果為AA的突變純合型有3例，為慢代謝型，這3例患者中無ABCB1基因突變純合型，PON1基因突變的有2例；CYP2C19*3檢測結果為AG的突變雜合型有1例，CYP2C19*2檢測結果為AG的突變雜合型有10例，此11例患者均為中間代謝型，其中ABCB1檢測結果為AA的突變純合型有2例，PON1基因突變的有7例；剩余9例患者均為正常代謝型，其中無ABCB1基因AA的突變純合型，但PON1基因突變的有6例。23例缺血性卒中患者氯吡格雷相關基因的檢測結果見表1。

2.3 用藥調整

根據23例缺血性卒中患者氯吡格雷相關基因的檢測結果調整抗血小板藥物品種。其中正常代謝型的9例患者，仍然以正常劑量服用氯吡格雷進行抗血小板治療，隨訪6個月患者均未再發(fā)生缺血性事件。在中間代謝型的11例患者中，有9例患者停用氯吡格雷，更換為阿司匹林進行抗血小板治療，隨訪6個月8例患者未再發(fā)生缺血性事件，有1例患者再次出現短暫性腦缺血現象；其余2例患者中1例改為氯吡格雷和阿司匹林聯用，1例停用氯吡格雷后更換為替格瑞洛，隨訪6個月均未再發(fā)生缺血性事件。慢代謝型的3例患者均停用氯吡格雷，更換為阿司匹林進行抗血小板治療，隨訪6個月均未再發(fā)生缺血性事件。

3 典型案例情況

3.1 患者基本信息

某患者，80歲，女性，身高156 cm，體質量51 kg ，體質量指數20.96?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現左側肢體活動不利，左上肢持物力弱，左手握力下降，行走左下肢拖曳，伴行走不穩(wěn)，伴頭暈，無頭痛，無視物旋轉，無惡心、嘔吐及復視，無肢體抽搐，無意識不清，言語表達尚流利。急診就診，查頭顱電子計算機斷層掃描（CT）提示：腦梗死，頭顱磁共振成像（MRI）提示：右側基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心交界區(qū)腦梗死（急性-亞急性期），為求系統(tǒng)診治，以“急性腦梗死”于2017年5月11日入住我院進行治療。

3.2 既往史

該患者高血壓史22年，血壓最高時收縮壓為180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒張壓為70 mmHg，入院前收縮壓介于140～150 mmHg、舒張壓為70 mmHg，未服用降壓藥?；几咧Y、周圍動脈粥樣硬化癥10年，入院前口服阿托伐他?。ㄉ唐访毫⑵胀祝?0 mg，每晚睡前1次，1年多前復查顯示右側鎖骨下動脈重度狹窄，1年多前因反復意識喪失診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作”?；颊呦轮o脈曲張、甲狀腺結節(jié)、肝囊腫、腎囊腫、嚴重骨質疏松、周圍神經病1年余，下肢靜脈血栓形成、肺栓塞1年余，曾口服利伐沙班（商品名：拜瑞妥）進行抗凝治療，入院前口服硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維）75 mg，每晚1次。

3.3 入院后的治療

該患者入院后立即給予氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂、穩(wěn)定斑塊，以及改善循環(huán)等治療。TEG圖檢查結果顯示，患者的MA為66.4 mm，氯吡格雷抑制率為0，提示患者對氯吡格雷不敏感。醫(yī)師停用氯吡格雷，調整為口服阿司匹林進行抗血小板聚集治療。服藥1 d后，患者訴既往口服阿司匹林有胃出血及牙齦出血史，醫(yī)師再次停用阿司匹林暫調整為氯吡格雷進行抗血小板聚集治療。復查血栓彈力圖結果顯示，MA為68.0 mm，氯吡格雷抑制率為0，提示患者仍然對氯吡格雷不敏感，可能對氯吡格雷抵抗。臨床藥師建議患者測定氯吡格雷相關基因，以期進一步明確患者對氯吡格雷代謝和吸收的影響。

3.4 氯吡格雷相關基因型測定

該患者的CYP2C19*17、CYP2C19*3、CYP2C19*2、ABCB1及PON1基因型測定結果顯示，該患者為中間代謝型，雖然ABCB1基因不是突變純合型，但PON1基因為突變雜合型，提示可能是PON1活性下降，導致氯吡格雷的抗血小板作用減弱。綜合考慮，臨床藥師與醫(yī)師會診后決定，停用氯吡格雷，更換替格瑞洛進行抗血小板治療，換藥后隨訪6個月未再發(fā)生缺血性事件。該患者氯吡格雷相關基因檢測結果詳見表2。

4 討論

4.1 氯吡格雷的藥理作用

氯吡格雷是人工合成的噻吩并吡啶類抗血小板藥，屬于前體藥物，需經生物轉化為活性產物才能發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷在小腸的吸收受到ABCB1基因編碼的P-糖蛋白調控，約有85%的藥物通過酯酶代謝為無活性物質經腸道排出，約有15%通過細胞色素P450（CYP450）系統(tǒng)、PON1等酶代謝，再與血小板表面腺苷二磷酸（ADP）受體P2Y12進行不可逆的結合，阻斷ADP對腺苷環(huán)化酶的抑制作用，最終抑制纖維蛋白原受體活化，進而抑制血小板聚集[4]。

4.2 氯吡格雷抵抗

臨床上，氯吡格雷廣泛應用于缺血性卒中患者，尤其適用于對阿司匹林不耐受者。但在臨床應用中發(fā)現患者對氯吡格雷的反應存在顯著的個體差異，仍有一部分患者服藥后無抗血小板作用，甚至再次出現缺血性事件，即出現氯吡格雷抵抗現象。氯吡格雷抵抗一般可分為臨床氯吡格雷抵抗和實驗室氯吡格雷抵抗。臨床氯吡格雷抵抗即進展性腦卒中、6個月內腦卒中復發(fā)或出現其他缺血性事件；實驗室氯吡格雷抵抗是根據實驗室檢測到的血小板聚集率來定義氯吡格雷抵抗。通常實驗室氯吡格雷抵抗的患者更易出現臨床氯吡格雷抵抗[5]。有研究顯示，氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為5%～30%，在缺血性腦血管患者中的發(fā)生率則高達28%[6]。氯吡格雷抵抗可能的影響因素包括氯吡格雷生物利用度減低、服藥劑量不足、患者依從性差、藥物相互作用以及遺傳因素（如不同個體的基因多態(tài)性）；此外還有一些影響血小板反應性的因素，如年齡、體質量指數、吸煙、飲食、糖尿病、中重度慢性腎功能不全等[7]。本文主要探討影響氯吡格雷抵抗的遺傳因素，討論CYP2C19、ABCB1及PON1基因型對氯吡格雷吸收和代謝的影響，為臨床氯吡格雷個體化給藥的抗血小板治療提供依據和參考。

4.3 氯吡格雷相關基因的多態(tài)性

體外研究證明，有多種CYP亞型酶催化氯吡格雷生成活性代謝產物，而CYP2C19是其中一種重要的催化酶。在目前已發(fā)現CYP2C19的25個突變等位基因中，至少有10個造成了酶活性改變，其中弱代謝型以CYP2C19*2和CYP2C19*3變異為主，分別使酶失去催化活性和活性降低[8]。CYP2C19*2等位基因的分布有明顯的種族差異，在高加索白人中約占12%，美國黑人中約占15%，亞洲人中約占29%～35%[9]。CYP2C19*3在亞洲人中的比例為2%～9%，但在其他種族人群中的比例較低，約為1%以下，關注該功能缺失基因對于亞洲人群的意義更大[9]。CYP2C19*17突變顯著升高了CYP2C19的轉錄活性，是一種超快速代謝的基因表型，其種族人群分布率為高加索白人中約21% ，美國黑人中約16%，亞洲人群中約3%[8]。本文23例患者CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17的突變率分別為56.52%（13/23）、4.35%（1/23）、0，與上述文獻報道基本一致。2010年，美國FDA增加了氯吡格雷黑框警告，認為該藥物在氯吡格雷弱代謝型患者體內不能充分發(fā)揮作用，應增加能夠鑒定CYP2C19 功能遺傳差異性的檢驗，建議醫(yī)療專業(yè)人員考慮為已甄別為弱代謝的患者使用其他抗血小板藥或調整用藥劑量[10]。后來臨床發(fā)現CYP2C19野生型患者氯吡格雷仍存在療效不佳現象，發(fā)現PON1和ABCB1基因型對氯吡格雷的代謝和吸收也發(fā)揮著重大作用。PON1酶是氯吡格雷代謝過程中的關鍵酶，控制著2-O-氯吡格雷生成活性產物，PON1編碼基因突變會使PON1酶活性下降，減弱氯吡格雷的抗血小板作用，最終導致氯吡格雷抵抗[8]。此外，ABCB1編碼的P-糖蛋白可將氯吡格雷泵出細胞外，抑制其吸收，降低其生物利用度，因而ABCB1在氯吡格雷的腸道吸收中也發(fā)揮著重要作用[8]。

當ABCB1基因為AA的突變純合型時，表明患者腸道對氯吡格雷的吸收較弱，相對于AG的突變雜合型或GG的野生型，AA的突變純合型患者接受氯吡格雷治療時出現缺血不良事件的風險更高。本文23例患者的ABCB1和PON1的突變率分別為52.18%（12/23）和65.21%（15/23），與文獻報道的中國人群61.9%和67.4%基本一致[11]。

4.4 TEG圖

TEG圖可對血液中的凝血、血小板聚集、纖溶等變化進行全程動態(tài)監(jiān)測，在抗栓治療、評估血小板活性及觀察抗血小板聚集效果等方面有著重要作用。其中，參數MA表示了血凝塊形成的強度，正常參考范圍在31.0～47.0 mm內，MA增大提示患者血小板功能強，易形成血栓，需要進行抗血小板治療[12]；參數氯吡格雷抑制率的正常參考范圍為30%～70%，提示患者使用氯吡格雷抗血小板聚集有效，如果<30%則提示患者對氯吡格雷不敏感。本文典型案例的兩次TEG圖檢測結果表明，該患者需要進行抗血小板治療，但都存在實驗室氯吡格雷抵抗。通過氯吡格雷相關基因測定結果提示，該患者為氯吡格雷中間代謝型，從藥物腸道吸收和生物轉化方面均提示患者對氯吡格雷應答低，血小板抑制作用減弱，與TEG圖檢測結果相一致。因此，該患者使用氯吡格雷抗血小板聚集治療不充分，導致了血小板高反應性，這可能是缺血性事件再發(fā)的主要原因。

4.5 用藥建議

臨床藥師建議醫(yī)師調整本文典型案例患者抗血小板的治療方案，鑒于此患者阿司匹林不耐受且存在氯吡格雷抵抗，建議使用替格瑞洛進行抗血小板治療。替格瑞洛是一種與P2Y12可逆結合的環(huán)戊基三唑咪啶類藥物，與需要完全依賴肝臟CYP450代謝的噻吩并吡啶類衍生物不同的是，該藥無需肝臟代謝即可發(fā)揮抗血小板作用，起效迅速，因其不需要依賴CYP2C19系統(tǒng)轉化為活性代謝產物，所以抗血小板效果不會受到CYP2C19基因多態(tài)性的影響[13-14]。醫(yī)師接受臨床藥師建議，建議患者外院購買替格瑞洛，換藥后隨訪6個月患者沒有發(fā)生缺血性事件。

綜上所述，氯吡格雷抵抗在缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者中發(fā)生率較高，嚴重影響了腦血管病二級預防的效果，對于抗血小板效果不佳的患者及時發(fā)現氯吡格雷抵抗并調整用藥對患者改善預后、控制復發(fā)有重要的臨床意義，其中結合TEG圖及基因檢測結果，可對抗血小板藥物的調整方案的制訂有重要的參考價值。

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（收稿日期：2018-01-03 修回日期：2018-08-09）

（編輯：鄒麗娟）