許海燕 胡厚源 李敏

中圖分類號(hào) R969.3；R395.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）19-2723-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.19.29

摘 要 目的：為藥物依從障礙和藥物依從干預(yù)研究提供參考。方法：以“藥物依從性”“影響因素”“障礙”“干預(yù)”“測(cè)量”“Medication adherence”“Medication compliance”“Barriers” “Intervention”等為關(guān)鍵詞，組合查詢2000年1月-2018年7月在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、PubMed、ScienceDirect、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)藥物依從障礙的分類、測(cè)量工具以及針對(duì)藥物依從障礙的依從干預(yù)進(jìn)行論述。結(jié)果與結(jié)論：共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)897篇，其中有效文獻(xiàn)136篇。對(duì)其中的國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行梳理分析，發(fā)現(xiàn)藥物依從障礙分類內(nèi)容涉及面廣、錯(cuò)綜復(fù)雜，其分類主要有五分法、三分法和二分法。藥物不依從的原因，五分法劃分為患者因素、情景因素、治療因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和醫(yī)療系統(tǒng)因素，三分法分為患者因素、醫(yī)務(wù)工作者因素和醫(yī)療體系因素，二分法分為故意不依從和非故意不依從。藥物依從障礙的測(cè)量絕大多數(shù)集中于遺忘、藥物副作用和服藥必要性信念缺乏等少數(shù)內(nèi)容，工具形式以量表為主，兼有檢查表，量表往往難以兼顧藥物依從障礙內(nèi)容的復(fù)雜性和問卷的一致性，可選擇組合測(cè)量，即針對(duì)藥物依從障礙的不同內(nèi)容，組合不同的、具有較高信效度的問卷進(jìn)行測(cè)試?，F(xiàn)有的藥物依從干預(yù)效果普遍不佳，在確認(rèn)藥物依從障礙的基礎(chǔ)上針對(duì)相應(yīng)的藥物依從障礙進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)更為有效。今后藥物依從障礙研究需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、涵蓋主要臨床結(jié)果的高質(zhì)量的臨床研究。

關(guān)鍵詞 藥物依從障礙；影響因素；分類；測(cè)量；干預(yù)

藥物依從性（Medication adherence）問題廣泛見于人類免疫缺陷病毒（HIV）、結(jié)核以及各種慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、哮喘等）的治療過程中，世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)全世界有將近50%的患者未能遵從醫(yī)囑服藥[1]。藥物不依從性（Nonadherence）導(dǎo)致不良的疾病結(jié)局和更高的醫(yī)療費(fèi)用，而藥物依從性提高10%則可使住院患者死亡率降低10%[2]。在臨床工作中，醫(yī)師需要常規(guī)篩查、系統(tǒng)監(jiān)控所有患者的藥物依從情況（包括患者的自評(píng)報(bào)告、藥物補(bǔ)開頻率、最后一次藥物補(bǔ)充的時(shí)間等），及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不依從的標(biāo)志（如失約、對(duì)治療缺乏反應(yīng)、未及時(shí)補(bǔ)充藥物等），前瞻性地辨認(rèn)出藥物不依從或需要較高依從性支持的患者，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[3-6]。各大疾病指南均強(qiáng)調(diào)藥物依從評(píng)估和干預(yù)的重要性[7-8]，但普遍缺乏操作性指導(dǎo)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)臨床干預(yù)都未能顯著提升藥物依從性或治療結(jié)果，甚至最有效的干預(yù)也沒有取得巨大的進(jìn)步[9]。這很可能是因?yàn)榻^大多數(shù)研究未曾區(qū)分藥物不依從的原因就一概而論地進(jìn)行干預(yù)，缺乏針對(duì)性。臨床和科研都迫切需要對(duì)藥物依從性的影響因素、原因等進(jìn)行系統(tǒng)和深入的探究。因此，筆者以“藥物依從性”“影響因素”“障礙”“干預(yù)”“測(cè)量”“Medication adherence”“Medication compliance”“Barriers” “Intervention”等為關(guān)鍵詞，組合查詢2000年1月-2018年7月在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、PubMed、ScienceDirect、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)897篇，其中有效文獻(xiàn)136篇。目前國(guó)內(nèi)對(duì)藥物依從性的影響因素研究通常為現(xiàn)狀調(diào)查（藥物依從現(xiàn)狀調(diào)查的一部分[10]，或藥物依從性影響因素的現(xiàn)狀調(diào)查[11]），進(jìn)一步的整理極少[12-13]，更沒有將其應(yīng)用于臨床測(cè)量和干預(yù)中。相比之下，國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)藥物依從性的影響因素有不同的表述，如“決定因素”（Determinants）[14]、“原因”（Reasons、Causes）[1，15]、“障礙”（Barriers）[16-17]等，并以“障礙”居多。為方便表述，筆者將藥物依從性的影響因素統(tǒng)稱為藥物依從障礙（Barriers to adherence），并將圍繞藥物依從障礙的分類、測(cè)量工具和針對(duì)性干預(yù)所作的研究稱為藥物依從障礙研究。本文就藥物依從障礙的最新國(guó)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜合述評(píng)，以期為國(guó)內(nèi)研究提供參考。

1 藥物依從障礙的分類

1.1 五分法

WHO在2003年的報(bào)告中將藥物不依從的原因劃分為患者因素、情景因素、治療因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和醫(yī)療系統(tǒng)因素，并從這5方面詳細(xì)列出了幾種重要疾病[哮喘、癌癥、抑郁、糖尿病、癲癇、HIV/獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、高血壓、吸煙、結(jié)核]藥物不依從的共同因素[1]。其中，患者因素，包括生理缺陷（視力受損、不夠靈敏）、認(rèn)知缺陷（如記憶力減退）、心理的或行為的、年輕、非白種人等；情景因素，包括無癥狀的慢性病、心理障礙（如抑郁）等；治療因素，包括處方復(fù)雜、藥物副作用等；社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，包括讀寫水平低下、高昂的藥物費(fèi)用、社會(huì)支持差；醫(yī)療系統(tǒng)因素，包括醫(yī)患關(guān)系差、溝通差、就醫(yī)困難、醫(yī)療行為缺乏連續(xù)性等。

WHO的五分法影響深遠(yuǎn)，后續(xù)論文在介紹藥物依從性的影響因素時(shí)通常以此為框架。Kardas P等[18]以WHO分類為框架，對(duì)2000年11月-2009年12月期間發(fā)表的關(guān)于藥物不依從決定因素（風(fēng)險(xiǎn)因素）的論文進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，共確認(rèn)了771個(gè)單獨(dú)因素項(xiàng)，并將其劃分為不同的種類，其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素8種、醫(yī)療系統(tǒng)因素6種、情景因素6種、治療因素6種、患者因素14種。Devine F等[19]在Kardas P等[18]的基礎(chǔ)上，對(duì)2010年1月-2017年10月期間發(fā)表的藥物依從障礙論文進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，得到58種不同障礙，其中有19種障礙被引用次數(shù)為6次或6次以上，全部障礙被歸為醫(yī)療系統(tǒng)因素、患者因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和治療因素四大類。

1.2 三分法

長(zhǎng)期以來，藥物不依從被認(rèn)為是患者的原因。1997年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）發(fā)表聲明，強(qiáng)調(diào)了外在環(huán)境（即醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療體系）對(duì)患者藥物依從性的影響[20]。再后來，研究者認(rèn)為，關(guān)于藥物依從性，患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療體系之間存在相互作用[3，5，21]。因此，從相互作用的角度來看，藥物依從障礙又可分為患者因素、醫(yī)務(wù)工作者因素和醫(yī)療體系因素3方面。事實(shí)上，三分法中的患者因素相當(dāng)于五分法中的患者因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，醫(yī)務(wù)工作者因素相當(dāng)于情景因素和治療因素。

1.3 二分法

2005年，英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的國(guó)家協(xié)調(diào)中心（National Coordinating Centre for National Health Service）區(qū)分了故意不依從和非故意不依從[22]。故意不依從（Intentional nonadherence）主要面對(duì)的是可以感知到的、有意識(shí)的依從障礙，如疾病感知和健康信念。這部分個(gè)體缺乏藥物依從的動(dòng)機(jī)，適合采用動(dòng)機(jī)面詢（Motivational interviewing）和健康教育（Health coaching）等干預(yù)方式。非故意不依從（Unintentional nonadherence）主要面對(duì)的是實(shí)際障礙，如身體殘疾（身體不靈活）、認(rèn)知障礙（記憶力下降）和處方復(fù)雜等。這部分個(gè)體缺乏藥物依從的能力和機(jī)會(huì)，適合采用提醒、簡(jiǎn)化處方等干預(yù)方式。從這個(gè)角度來看，藥物依從障礙又可以分為動(dòng)機(jī)類障礙（故意不依從）和現(xiàn)實(shí)類障礙（非故意不依從）。

1.4 對(duì)上述藥物依從障礙分類的評(píng)論

藥物依從障礙的內(nèi)容錯(cuò)綜復(fù)雜，適宜的分類是編制量表、評(píng)估和針對(duì)性干預(yù)的框架基礎(chǔ)。從有利于臨床評(píng)估和干預(yù)的角度來看，分類既應(yīng)涵蓋依從障礙的主要內(nèi)容，又應(yīng)精煉（不宜太多、太細(xì)），還要體現(xiàn)一定的邏輯性。WHO的五分法分類全面、完整，是其他分類的基礎(chǔ)，其不足在于：第一，二級(jí)分類較多，不適宜直接用于臨床，幾乎每一種以WHO五分法為框架的綜述都包含有非常多的二級(jí)內(nèi)容，如Kardas P等[18]將其具體為771個(gè)單獨(dú)因素項(xiàng)、Devine F等[19]梳理出58種具體障礙；第二，五分法的五種構(gòu)成不平衡，通?；颊咭蛩氐亩?jí)內(nèi)容較多，而情景因素的二級(jí)內(nèi)容較少，甚至為零（如Devine F等[19]的綜述）。相對(duì)而言，三分法和二分法更為簡(jiǎn)潔、明晰，但需要注意的是：（1）患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療體系的三分法，強(qiáng)調(diào)的是三者之間的相互作用，而且三者中的任何一個(gè)都具有豐富的二級(jí)內(nèi)容；（2）二分法將藥物不依從區(qū)分為故意不依從和非故意不依從，有一定的評(píng)估和干預(yù)意義，但現(xiàn)實(shí)情況往往更復(fù)雜。最后，分類應(yīng)具有一定的邏輯性，如Goh H等[23]以WHO的五分法為框架，將風(fēng)濕病的依從障礙形象化為手掌模型（Hand model）——一個(gè)手指代表一類影響因素，就有助于理解。

2 藥物依從障礙的測(cè)量工具

2.1 現(xiàn)有測(cè)量工具的內(nèi)容特征

40多年來，藥物依從性研究發(fā)展出了許多測(cè)量工具。Nguyen TM等[17]對(duì)1981-2012年間的43個(gè)藥物依從性量表進(jìn)行系統(tǒng)綜述，將依從量表劃分為5組，即服藥行為、服藥行為兼有依從障礙、依從障礙、與依從相關(guān)的信念、與依從相關(guān)的信念兼有依從障礙。通過簡(jiǎn)單的頻次統(tǒng)計(jì)，分析該綜述列出的各個(gè)量表所涉及的依從障礙，發(fā)現(xiàn)遺忘、藥物副作用、服藥必要性信念缺乏等是最常見于量表的依從障礙（見表1），而“依從障礙”組所涉及的障礙主要為服藥自我效能低。

2.2 現(xiàn)有測(cè)量工具的方法特征

根據(jù)Nguyen TM等[17]的綜述，專門測(cè)量依從障礙的量表極少，依從障礙多與服藥行為或相關(guān)信念一起測(cè)量。近年來，專門測(cè)量依從障礙的工具逐漸增多。這批工具大致可以分為兩類：量表（Scale）和檢查表（Checklist）。

量表方面，既有采用單個(gè)量表的，也有采用多個(gè)量表組合起來測(cè)量的（下文簡(jiǎn)稱“組合測(cè)量”）。單個(gè)的依從障礙量表，如Müller S等[24]編制的依從障礙問卷（Adherence barriers questionnaire，ABQ），專門測(cè)量患者因素，采用Likert 4點(diǎn)評(píng)分，共3個(gè)維度（故意依從障礙、醫(yī)療體系依從障礙和非故意依從障礙），共14個(gè)題項(xiàng)，各維度和總問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.65、0.75、0.71和0.82；Moss AC等[25]編制的美沙拉明治療潰瘍性結(jié)腸炎的依從障礙篩查表，采用Likert 5點(diǎn)評(píng)分，共10個(gè)題項(xiàng)（沒有分維度），其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.82；Lee S等[26]修訂的改良藥物依從檢查表（Modified drug adherence work-up，M-DRAW），采用Likert 4點(diǎn)評(píng)分，共13個(gè)題項(xiàng)，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.74。組合測(cè)量，如健康行為過程模型（Health action process approach，HAPA）[27]，主張采用多個(gè)量表組合測(cè)量9個(gè)內(nèi)容。在量表形式上，除了常用的Likert評(píng)分，也有使用直觀視覺模擬標(biāo)尺（Visual analogue scale），如Newman-Casey PA等[28]用于青光眼藥物依從障礙調(diào)查的工具——障礙情景調(diào)查問卷（Barrier scenario survey questions）。

檢查表方面，Xavier D等[16]在印度進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)急性冠脈綜合征患者的多中心開放隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中，研究人員在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上準(zhǔn)備了一個(gè)依從障礙檢查表，包括7項(xiàng)藥物依從障礙和3項(xiàng)生活方式依從障礙，用于確認(rèn)患者的依從障礙。Venditti EM等[29]在青少年2型糖尿病口服藥依從障礙研究中，使用的也是研究人員統(tǒng)一制定的包含12個(gè)障礙在內(nèi)的檢查表。但這兩個(gè)檢查表都沒有進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

2.3 對(duì)上述藥物依從障礙測(cè)量工具的評(píng)論

藥物依從障礙的測(cè)量是對(duì)分類的操作化體現(xiàn)，是藥物依從障礙用于依從性干預(yù)的必經(jīng)途徑。對(duì)比藥物依從障礙的分類和測(cè)量，可見分類內(nèi)容涉及面廣、錯(cuò)綜復(fù)雜，往往有幾十甚至上百種障礙，而現(xiàn)有的絕大多數(shù)測(cè)量則集中于遺忘、藥物副作用和服藥必要性信念缺乏等少數(shù)內(nèi)容，二者在內(nèi)容量上存在較大差異。當(dāng)然，某些分類確實(shí)太細(xì)，甚至內(nèi)容間彼此重疊，如果全部容納于一個(gè)問卷里勢(shì)必顯著增加測(cè)試工作量，不利于實(shí)際操作。而且，藥物依從障礙的內(nèi)容具有多樣性和復(fù)雜性，與量表編制所要求的較高內(nèi)部一致性沖突，難以兼顧于同一個(gè)問卷內(nèi)。但是，藥物依從測(cè)量應(yīng)該追求內(nèi)容的相對(duì)完整性和較高的信效度?；诖?，組合測(cè)量是不錯(cuò)的選擇，即針對(duì)藥物依從障礙的不同內(nèi)容，組合不同的、具有較高信效度的問卷進(jìn)行測(cè)試。

藥物依從障礙測(cè)量工具研制還需注意以下問題。第一，注意藥物依從障礙的疾病、藥物和給藥途徑的特殊性。比如相比其他疾?。ㄈ缧难芗膊。?，HIV和精神類疾病的“污名效應(yīng)”和負(fù)面標(biāo)簽會(huì)更明顯；相比其他藥物（如心血管藥物），抗精神病藥物和抗結(jié)核藥物副作用可能更明顯；相比常規(guī)的口服藥，治療糖尿病的注射劑、治療哮喘的噴霧劑、治療眼病的滴眼液等的給藥途徑明顯不同。第二，尚需考證未做信效度檢驗(yàn)的檢查表用于依從研究的合理性與科學(xué)性。相比量表，檢查表在編制和使用上更為簡(jiǎn)單，似乎也能解決內(nèi)容多樣性與量表內(nèi)部一致性的沖突，在Xavier D等[16]以及Venditti EM等[29]的研究中使用也比較成功。不過，檢查表能否取代具有較高信效度的量表尚需后續(xù)研究證實(shí)，這也是未來研究需要解決的問題。第三，為了方便臨床應(yīng)用，藥物依從障礙量表要盡可能地追求簡(jiǎn)潔。Moss AC等[25]編制的美沙拉明治療潰瘍性結(jié)腸炎的依從障礙篩查表，1年的隨訪發(fā)現(xiàn)[30]，只有問卷的第6項(xiàng)（藥物重要性）和第10項(xiàng)（對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂）與患者的藥品持有率（一種相對(duì)客觀的藥物依從性評(píng)估方法）顯著相關(guān)[5]，如此則可將該表簡(jiǎn)化為兩項(xiàng)。這兩項(xiàng)內(nèi)容實(shí)際上是藥物信念問卷（Beliefs about medicines questionnaire，BMQ）[31]的兩個(gè)維度內(nèi)容，即服藥必要性和服藥顧慮。其他的藥物依從障礙測(cè)量工具是否也能更簡(jiǎn)化，這尚需后續(xù)研究證實(shí)。

3 藥物依從障礙的針對(duì)性干預(yù)

3.1 基于理論構(gòu)建的藥物依從障礙針對(duì)性干預(yù)：行為改變研究

藥物依從性干預(yù)本身是一個(gè)促使患者從不服藥到服藥的行為改變過程。近年來，源于心理學(xué)和社會(huì)學(xué)研究的行為改變理論陸續(xù)被用于藥物依從研究中，從而為藥物依從障礙研究與針對(duì)性干預(yù)提供了新的思路。行為改變理論是一系列理論的統(tǒng)稱，不同理論對(duì)藥物依從的解釋不同。

3.1.1 “能力-機(jī)會(huì)-動(dòng)機(jī)”行為模型 Michie S等[32]提出了“能力-機(jī)會(huì)-動(dòng)機(jī)”行為（Capability，opportunity，motivations-behavior，COM-B）模型，并將其形象化為一個(gè)行為改變輪（Behavior change wheel，BCW），認(rèn)為能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)是行為改變?nèi)币徊豢傻囊亍＞唧w到藥物依從性，成功的服藥行為需要具備能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)三個(gè)因素，缺一不可。其中，能力包括生理的（身體靈活性、視力）和心理的（知識(shí)、記憶），機(jī)會(huì)包括生理的（就醫(yī)方便性、醫(yī)保情況）和社會(huì)的（社會(huì)支持、社會(huì)準(zhǔn)則和污名），動(dòng)機(jī)包括反射性動(dòng)機(jī)（自信、信念）和無意識(shí)動(dòng)機(jī)（情緒）[33]。根據(jù)COM-B模型，Brown TJ等[34]編制了依從障礙確認(rèn)問卷（Identification of medication adherence barriers questionnaire，IMAB-Q）。

3.1.2 理論領(lǐng)域框架 理論領(lǐng)域框架（Theoretical domains framework，TDF）整合了眾多的行為改變理論，以用于藥物依從的干預(yù)[35]。Cane J等[35]用判別內(nèi)容效度和聚類分析檢驗(yàn)了TDF的效度，最終得到14個(gè)領(lǐng)域（Domains）共計(jì)84個(gè)成分概念（Component constructs），并認(rèn)為在設(shè)計(jì)行為干預(yù)時(shí)，TDF與COM-B模型吻合良好。Allemann SS等[14]系統(tǒng)回顧了藥物依從研究文獻(xiàn)中的干預(yù)方法和患者決定因素（即藥物依從障礙），將二者一一配對(duì)，并根據(jù)TDF的理論框架，將配對(duì)分為11個(gè)領(lǐng)域（較Cane J等[35]的分類少了3個(gè)），每個(gè)領(lǐng)域內(nèi)有若干個(gè)內(nèi)容概念。與COM-B模型采用定量研究的方法（編制量表進(jìn)行問卷調(diào)查）不同，TDF采用定性研究的方法。Presseau J等[27]就曾經(jīng)以TDF對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行訪談，來確認(rèn)患者可能存在的依從障礙。

3.1.3 健康行為過程模型 健康行為過程（Health action process approach，HAPA）模型[27]，認(rèn)為行為形成包括兩個(gè)階段（動(dòng)機(jī)階段和意志階段），共計(jì)9個(gè)內(nèi)容（風(fēng)險(xiǎn)感知、結(jié)果期盼、自我效能、意圖、行為計(jì)劃、應(yīng)對(duì)計(jì)劃、行為控制、社會(huì)支持、阻礙與資源），其中自我效能、社會(huì)支持、阻礙與資源3個(gè)內(nèi)容在兩個(gè)階段均起作用。HAPA一般采用問卷調(diào)查進(jìn)行定量研究，但不是采用一個(gè)量表來測(cè)試?yán)碚撃Ｐ偷娜績(jī)?nèi)容，而是組合測(cè)量。

3.2 直接的藥物依從障礙針對(duì)性干預(yù)：臨床研究

目前，藥物依從的臨床干預(yù)效果整體上均不太理想，絕大多數(shù)研究都具有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)（Risk of bias）[9]。高質(zhì)量的藥物依從干預(yù)臨床研究要求同時(shí)滿足：RCT設(shè)計(jì)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、包含主要臨床結(jié)果。Nieuwlaat R等[9]從182項(xiàng)RCT設(shè)計(jì)（截至2013年）的藥物依從干預(yù)研究（不分病種）中僅挑選出17項(xiàng)高質(zhì)量研究，系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)僅有5項(xiàng)研究同時(shí)促進(jìn)了藥物依從性和臨床結(jié)果，但即使最為有效的干預(yù)也沒有對(duì)依從性或臨床結(jié)果產(chǎn)生巨大的促進(jìn)作用。Fuller RH等[36]分析了冠心病患者的藥物依從性干預(yù)研究（截至2016年11月，包括Nieuwlaat R等[9]綜述中的相關(guān)文獻(xiàn)），其中滿足RCT設(shè)計(jì)、同時(shí)測(cè)量依從性和臨床結(jié)果條件的試驗(yàn)有17項(xiàng)，但大多數(shù)具有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，而且只有3項(xiàng)研究同時(shí)提升了藥物依從性和臨床結(jié)果，即短信提醒、固定劑量聯(lián)合用藥（Fixed-dose combination pill）和社區(qū)干預(yù)。在某種程度上，這3項(xiàng)研究都是針對(duì)藥物依從障礙的研究，短信提醒針對(duì)遺忘，固定劑量聯(lián)合用藥針對(duì)藥物太多和處方復(fù)雜，而社區(qū)干預(yù)則是嚴(yán)格基于依從障礙確認(rèn)的藥物依從針對(duì)性干預(yù)。該社區(qū)干預(yù)是Xavier D等[16]在印度進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、開放性RCT，方法是讓培訓(xùn)后的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性冠脈綜合征患者的藥物和生活方式依從性進(jìn)行干預(yù)，1年后，干預(yù)組患者的藥物和生活方式依從性以及除舒張壓和心率之外的臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。這項(xiàng)研究最大的亮點(diǎn)在于讓受過培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生人員幫助患者討論、明確和分析依從障礙，并提供個(gè)性化的、患者能接受的干預(yù)方式。研究人員為之準(zhǔn)備了一個(gè)依從障礙清單（但未做信效度檢驗(yàn)），其中藥物依從障礙包括缺乏知識(shí)、對(duì)藥物的態(tài)度、經(jīng)費(fèi)問題、購(gòu)藥和就醫(yī)方便性、處方的復(fù)雜性、藥物副作用、缺乏家庭支持，生活方式依從障礙包括缺乏知識(shí)、不利的環(huán)境、缺乏家庭支持。該依從障礙清單雖然未進(jìn)行前期信效度檢驗(yàn)，但似乎并未對(duì)試驗(yàn)產(chǎn)生消極影響，可能是因?yàn)槠浠竞w了現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)的主要依從障礙。

3.3 對(duì)上述藥物依從障礙干預(yù)的評(píng)論

有效的干預(yù)需要先確認(rèn)患者依從障礙的原因，根據(jù)依從障礙的原因來確定干預(yù)措施[14，16，33]。這是因?yàn)?，單一手段的干預(yù)，如短信提醒、智能手機(jī)APP互動(dòng)等不一定有效[37]，還可能激起某些患者的反感（尤其是那些故意不依從的患者）[33]；而同時(shí)采取多種干預(yù)方式的綜合干預(yù)措施（如減少服藥次數(shù)，多方面的、頻繁的人工監(jiān)測(cè)以及隨訪和教育等）往往費(fèi)時(shí)費(fèi)力、復(fù)雜而昂貴，不利于在臨床廣泛推廣[3，5，9]。在未來，大而全、一概而論的干預(yù)取向（One-size-fits-all approach）很可能會(huì)被基于藥物依從障礙確認(rèn)的定制干預(yù)取向（Tailored intervention approach）所取代。

目前，絕大多數(shù)藥物依從障礙研究質(zhì)量不高，這給未來研究提供了很大的空間。未來需要更多高質(zhì)量、多視角的藥物依從障礙研究。藥物依從障礙研究還需注意以下問題。第一，需要明確藥物依從障礙研究不是單純的行為或心理調(diào)查，而是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究；第二，采用RCT設(shè)計(jì)并嚴(yán)格控制偏倚風(fēng)險(xiǎn)，這將是高質(zhì)量臨床研究的基礎(chǔ)要求；第三，在研究中涵蓋主要臨床結(jié)果，這將是高質(zhì)量臨床研究的標(biāo)配；第四，至少1年或者1年以上的隨訪時(shí)間。源于行為改變理論的COM-B、TDF和HAPA三種模型，為藥物依從障礙研究提供了新思路，但是其內(nèi)容表述還帶有明顯的心理學(xué)特征，術(shù)語和研究方法也與臨床研究有一定差異，尚需與臨床研究進(jìn)一步融合。

從藥物依從障礙的研究歷史來看，早期以及相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間以調(diào)查、梳理依從障礙的構(gòu)成為主；20世紀(jì)90年代的研究關(guān)注患者對(duì)疾病的感知和藥物信念等內(nèi)容，而且藥物依從測(cè)量與藥物依從障礙測(cè)量往往混在一起；21世紀(jì)初，藥物依從障礙的研究者開始研制專門的藥物依從障礙測(cè)量工具；近期，行為改變理論進(jìn)入藥物依從障礙研究，藥物依從障礙評(píng)估被用于臨床干預(yù)。這是一個(gè)研究方法逐漸升級(jí)、研究?jī)?nèi)容逐步精煉集中的過程。

4 結(jié)語

藥物依從性干預(yù)的根本目的在于提升疾病治療效果、改善疾病結(jié)局并節(jié)省費(fèi)用。在醫(yī)藥技術(shù)突飛猛進(jìn)的今天，藥物依從性差已成為慢性疾病治療的瓶頸，而藥物依從障礙研究不足則是藥物依從性干預(yù)的瓶頸。將藥物依從障礙作為一個(gè)專門的研究對(duì)象，以高質(zhì)量臨床研究的方法設(shè)計(jì)，對(duì)藥物依從障礙的構(gòu)成、分類、測(cè)量工具及在針對(duì)性干預(yù)中的應(yīng)用進(jìn)行深入研究，將是突破藥物依從性干預(yù)瓶頸以及提升疾病治療效果的關(guān)鍵。在未來的藥物依從障礙研究中，研制簡(jiǎn)潔、有效的藥物依從障礙測(cè)量工具尤為迫切。

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