王科　許毅　張艷

〔摘要〕 目的 研究中醫(yī)按摩配合早期運動用于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機械通氣患者的臨床療效。方法 納入52例接受ICU機械通氣治療的患者作為研究對象，隨機抽簽分為觀察組和對照組，每組各26例。兩組ICU住院期間均行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行中醫(yī)按摩配合早期運動訓(xùn)練。比較兩組轉(zhuǎn)出ICU時肌力、患者生活自理能力及胃腸功能恢復(fù)情況。結(jié)果 住院期間兩組均未發(fā)生死亡病例，觀察組患者離開ICU時英國醫(yī)學(xué)研究理事會（MRC）肌力分級和總體生活自理能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組急性胃腸損傷（AGI）分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 中醫(yī)按摩配合早期運動訓(xùn)練用于機械通氣患者能顯著改善肌力和生活自理能力，有助于胃腸功能恢復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)按摩；早期運動；ICU；機械通氣

〔中圖分類號〕R247.9 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.017

Effect of Chinese Medicine Massage Combined with Early Exercise on

Patients with ICU Mechanical Ventilation

WANG Ke， XU Yi*， ZHANG Yan

（Department of Neurosurgery， Emergency Center of Chongqing， Chongqing 400000， China）

〔Abstract〕 Objective To study the effect of Chinese medicine massage combined with early exercise on patients with ICU mechanical ventilation. Methods The 52 patients received the ICU mechanical ventilation were included in the study. They were randomly divided into the observation group and control group， 26 cases in each group. The routine nursing intervention was performed in the two groups during ICU in hospital. The observation group was given Chinese medicine massage combined with early exercise on the basis of routine nursing intervention. The ICU muscle strength， patient's self-care ability and the recovery of gastrointestinal function of the two groups were compared after turning out of ICU. Results There were no deaths in the two groups during hospitalization. The MRC muscle strength classification and the overall self-care ability of the observation group were better than the control group after leaving ICU， the differences were statistically significant （P<0.05）. The AGI classification in observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The Chinese medicine massage combined with early exercise training could significantly improve the ability of muscle strength and self-care in patients with mechanical ventilation， and it could help to recover the gastrointestinal function.

〔Keywords〕 Chinese medicine massage； early exercise； ICU； mechanical ventilation

機械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者生命支持的重要方法，對改善臨床預(yù)后具有重要意義，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。但近年來報道顯示機械通氣患者因長期臥床，造成骨骼肌肉萎縮和胃腸功能障礙，已成為影響患者治療后生活質(zhì)量的重要原因[3]。早期運動干預(yù)和中醫(yī)按摩有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善肌肉萎縮，但目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)按摩和早期運動干預(yù)方案[4-5]。本研究納入52例接受機械通氣的ICU患者作為研究對象，探討中醫(yī)按摩和早期運動干預(yù)的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年12月至2017年11月本院52例ICU機械通氣患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h≤接受ICU內(nèi)機械通氣治療<48 h；（2）患者或家屬簽署知情同意書；（3）此次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)；（4）所有患者均≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有機械性腸梗阻或胃腸潰瘍出血者；（2）既往有精神病史者；（3）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（4）入院時已合并有下肢靜脈血栓、下肢關(guān)節(jié)炎及肌肉萎縮者。隨機抽簽將患者分為兩組，每組各26例。觀察組男15例，女11例；年齡（52.28±15.61）歲；BMI（20.37±2.24）kg/m2；原發(fā)?。悍尾扛腥?例，腦梗死9例，低鉀血癥6例，腹膜炎4例；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）（18.21±5.09）分。對照組男17例，女9例；年齡（51.94±14.87）歲；BMI（20.66±2.15）kg/m2；原發(fā)?。悍尾扛腥?0例，腦梗死8例，低鉀血癥5例，腹膜炎3例；APACHEⅡ評分（17.74±4.82）分。兩組患者性別、年齡、BMI、原發(fā)病及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均接受ICU常規(guī)護(hù)理：保持病房安靜衛(wèi)生、舒適，積極治療原發(fā)病，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、氣道濕化等專科護(hù)理，定時進(jìn)行翻身、拍背，1～2 h/次。觀察組ICU住院期間在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)按摩和運動干預(yù)：在機械通氣治療24～48 h間開始，開始標(biāo)準(zhǔn)：吸入氧濃度<0.6，呼氣末正壓<10 cmH2O。（1）運動干預(yù)：對于無意識的患者可輔助其進(jìn)行翻身訓(xùn)練，10～15 min/次，3次/d；患者意識恢復(fù)，肌力0～3級者，輔助患者端坐位20～30 min/次，并開始進(jìn)行握拳、舉臂等抗阻力訓(xùn)練，每次10～15個動作；患者肌力≥3級時，開始進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的主動活動，關(guān)節(jié)活動從大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)依次進(jìn)行，上肢：肩關(guān)節(jié)→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手指關(guān)節(jié)；下肢：髖關(guān)節(jié)→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足趾關(guān)節(jié)。20～30 min/次，3次/d。（2）中醫(yī)按摩：選穴：天樞、神闕、百會、合谷、中脘，囑患者放松，取半臥位，用一指禪法按壓穴位，每個穴位按壓1～3 min，再以揉法順時針按摩，每個穴位1～3 min，以患者感到酸麻脹感為度，20～30 min/次，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究理事會（MRC）分級法[6]，在患者轉(zhuǎn)出ICU時評定肌力。根據(jù)Barthel指數(shù)評定量表在轉(zhuǎn)出ICU時評定生活自理能力[7]，該量表包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡、入廁、行走、上下樓梯、穿衣、大便和小便控制共10項，每項按嚴(yán)重程度記為0、5、10分3級，滿分100分，得分≥60分：完全自理；40分≤得分<60分：基本自理；20分≤得分<40分：部分自理；得分<20分：不能自理。根據(jù)急性胃腸損傷（AGI）標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者轉(zhuǎn)出ICU時胃腸功能損傷情況[8]，Ⅰ級：存在胃腸功能障礙和衰竭風(fēng)險；Ⅱ級：胃腸道消化吸收缺陷，不影響一般營養(yǎng)狀況；Ⅲ級：胃腸功能喪失，干預(yù)后不能恢復(fù)；Ⅳ級：胃腸功能衰竭，休克進(jìn)行性惡化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU機械通氣患者肌力比較

觀察組1例、對照組2例患者因呼吸循環(huán)衰竭，要求退出試驗研究，被剔除。住院期間兩組均未發(fā)生死亡病例。觀察組患者離開ICU時MRC肌力分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。2.2 兩組ICU機械通氣患者生活自理能力比較

觀察組患者轉(zhuǎn)出ICU時總體生活自理能力顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組ICU機械通氣患者胃腸功能比較

觀察組患者轉(zhuǎn)出ICU時胃腸功能損傷AGI分級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

ICU機械通氣是搶救危重患者的必要手段，但I(xiàn)CU患者長期被動接受治療，自身機能處于停滯狀態(tài)，組織肌群生理功能逐漸衰退，造成骨骼肌和膈肌結(jié)構(gòu)功能變化[9]，最終成為治療后影響患者生活質(zhì)量恢復(fù)效果的潛在威脅。有報道顯示長期臥床可引起肌蛋白和纖維蛋白合成減少，骨骼肌纖維面積以每天2%的速度降低[10]。早期運動干預(yù)利用器具和自身力量進(jìn)行肢體的主動和被動訓(xùn)練，可促進(jìn)肌力恢復(fù)，對改善患者ICU治療后恢復(fù)效果具有重要價值，已在臨床開展應(yīng)用，成為促進(jìn)患者康復(fù)的重要治療方法[11]。

目前臨床對開展早期運動干預(yù)的具體時間尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國外有學(xué)者提出可在ICU機械通氣后2 h內(nèi)開始進(jìn)行[12]，但筆者認(rèn)為早期運動干預(yù)的時間應(yīng)以病情穩(wěn)定為基礎(chǔ)，根據(jù)肌力恢復(fù)情況分階段開展。適量的運動干預(yù)有助于肌力恢復(fù)，但過早開展可能造成安全隱患，反而增加譫妄、幻覺等并發(fā)癥發(fā)生率[13]。因此本研究以吸入氧濃度和呼氣末正壓作為開始早期干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，待生命體征穩(wěn)定后盡早開展，因而對于具體時間未做嚴(yán)格規(guī)定。

本研究根據(jù)患者意識和肌力恢復(fù)情況開展運動鍛煉和中醫(yī)按摩，通過早期主動和被動運動訓(xùn)練，促進(jìn)骨骼肌的收縮活動，改善肌細(xì)胞運動。研究結(jié)果也顯示觀察組轉(zhuǎn)出ICU時MRC肌力分級優(yōu)于對照組，提示早期運動干預(yù)訓(xùn)練和中醫(yī)按摩有助于促進(jìn)肌力恢復(fù)。有報道還顯示早期運動訓(xùn)練能改善局部血液循環(huán)和新陳代謝，加快炎性組織細(xì)胞的吸收[14]，這對增強患者骨骼肌肉的適應(yīng)性、促進(jìn)運動功能的恢復(fù)具有重要意義。研究結(jié)果也證實觀察組轉(zhuǎn)出ICU時生活自理能力顯著優(yōu)于對照組，說明開展早期運動干預(yù)和中醫(yī)按摩干預(yù)有助于促進(jìn)肌力恢復(fù)，進(jìn)而縮短生活自理能力的恢復(fù)時間。

中醫(yī)按摩通過腧穴刺激引起腹肌和盆底肌的收縮，還可刺激內(nèi)臟植物神經(jīng)功能的興奮性，增強迷走神經(jīng)張力[15-16]，改善胃腸道血流灌注。陳萍等[17]也認(rèn)為手法按摩能促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮和蠕動。神闕是任脈要穴，天樞屬足陽明胃經(jīng)，對調(diào)暢腸腑、恢復(fù)胃腸功能作用顯著[18]，中醫(yī)腧穴按摩可刺激胃腸道，增加消化液的分泌，促進(jìn)胃腸道食物的消化吸收，加快胃蠕動和胃排空[19]。本研究以神闕、天樞為主穴，并配以中脘、合谷，和胃健脾。研究結(jié)果顯示觀察組治療后胃腸功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)按摩有助于促進(jìn)ICU機械通氣患者胃腸功能的恢復(fù)。

綜上，中醫(yī)按摩和早期運動干預(yù)用于ICU機械通氣患者有助于促進(jìn)肌力和胃腸功能恢復(fù)，改善患者生活自理能力。

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