張娟　王應(yīng)軍　彭宏　劉海玲

〔摘要〕 目的 探討熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)應(yīng)用于腦梗死后肩手綜合征患者的臨床效果。方法 抽取本院60例中風(fēng)后肩手綜合征患者，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組各20例，A組進(jìn)行熱敏灸治療，B組采用PNF技術(shù)治療，C組采用熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)治療，觀察各組患者治療前、治療2個(gè)月后（全部療程結(jié)束時(shí)）2個(gè)時(shí)點(diǎn)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、VAS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（MBI）等的改善情況。結(jié)果 治療后，三組患者的Fugl-meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、VAS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均較治療前顯著增加（P<0.01），C組較A、B組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床研究證實(shí)，兩種治療方法在治療中風(fēng)后肩手綜合征方面都有一定的效果，但是兩組治療方法聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效更明顯。

〔關(guān)鍵詞〕 腦梗死；肩手綜合征；熱敏灸；PNF技術(shù)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R246；R743.3 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.016

Effect of Heat-Sensitive Moxibustion Combined with PNF Technology on Shoulder-Hand

Syndrome after Cerebral Infarction

ZHANG Juan， WANG Yingjun*， PENG Hong， LIU Hailing

（Ningxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningxiang， Hunan 410600， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical effect of heat-sensitive moxibustion combined with PNF technology on shoulder-hand syndrome after Cerebral Infarction. Methods Sixty selected patients with shoulder-hand syndrome after cerebral infarction were randomly divided into group A， group B and group C， with 20 patients in each group. Group A was given heat-sensitive moxibustion， group B was treated with PNF technology， and group C was given therapy of heat-sensitive moxibustion combined with PNF technology. The Fugl-Meyer motor function assessment， VAS scores and index of activity of daily life in the three groups at two time points before treatment and after teatment for 2 months were observed. Results After treatment， the Fugl-Meyer motor function assessment， VAS scores and index of activity of daily life in the three groups were improved significantly than before treatment （P<0.01）. The improvement in group C was more significant than those in group A and group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Clinical studies show that both treatments have a certain effect in the treatment of shoulder-hand syndrome after cerebral infarction， but the combination therapy of the two treatment methods has more obvious clinical effect.

〔Keywords〕 cerebral infarction； shoulder-hand syndrome； heat-sensitive moxibustion； PNF technology

肩手綜合征是腦梗死后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，目前發(fā)生率高至12.5%～70%[1]。疼痛的癥狀貫穿其預(yù)后、康復(fù)的始終，極為嚴(yán)重地影響了腦梗死患者康復(fù)的效果，如不經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)治療，發(fā)展至晚期患手甚至可能會(huì)出現(xiàn)特征性的畸形，手部運(yùn)動(dòng)功能也將會(huì)永久的喪失，這不僅給患者帶來(lái)了極大的痛苦，也給患者和家屬的日常生活帶來(lái)了相當(dāng)大的不便。近來(lái)，本課題組采用熱敏灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]執(zhí)行；肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)康復(fù)研究中心的標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）有神經(jīng)系統(tǒng)的疾病；（2）肩部、手部的疼痛以單側(cè)為主；（3）患側(cè)局部的皮溫升高，皮膚潮紅；（4）患側(cè)手指現(xiàn)屈曲態(tài)，活動(dòng)受限；（5）除外因感染、局部外傷、周?chē)懿〉仍斐傻氖植刻弁?、水腫。

1.2 一般資料

選取的研究對(duì)象均為2017年2月至2017年9月我院針灸科住院部及門(mén)診治療的患者，共計(jì)60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組各20例。A組中，男性9例，女性11例；年齡最小40歲，最大82歲，（60±9）歲；病程最短者18 d，最長(zhǎng)達(dá)120 d，（70.2±38.4）d；B組中，男性10例，女性10例；年齡最小的39歲，最大的81歲，（59±13）歲；病程最短的17 d，最長(zhǎng)達(dá)128 d，（71.4±40.2）d；C組中，男性11例，女性9例；年齡最小者41歲，最大達(dá)83歲，（62±10）歲；病程最短16 d，最長(zhǎng)為132 d，（71.4±40.2）d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。入選的患者在進(jìn)行治療前，研究人員均對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)告知，并同時(shí)簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

3組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理，如：調(diào)整血壓，降血糖、改善腦循環(huán)、降脂、抗血小板聚集等治療，并同時(shí)接受四海之腧取穴法針刺治療[4]。

1.3.1 A組（熱敏灸組） （1）材料：熱敏灸條（河南南陽(yáng)宛北艾絨廠，規(guī)格：1.8 cm×20 cm）；（2）熱敏化腧穴的探尋方法具體參照《熱敏灸實(shí)用讀本》[5-6]；（3）腧穴熱敏化艾灸治療：控制治療室室內(nèi)溫度在24～30 ℃，患者采取健側(cè)臥位，操作者手持3根熱敏灸條，針對(duì)所探尋到的熱敏化腧穴進(jìn)行懸灸，期間詢問(wèn)患者灸感，根據(jù)患者的感覺(jué)不斷調(diào)整艾條與皮膚之間的距離，保持適宜的熱度，根據(jù)患者自身感覺(jué)以判斷灸量是否充足，待熱敏化現(xiàn)象消失則停灸，操作結(jié)束。

1.3.2 B組（PNF技術(shù)組） 操作方法參考《實(shí)用PNF治療》[7-8]，治療師給予患者屈曲—外展—外旋、屈曲—內(nèi)收—外旋、伸展—內(nèi)收—內(nèi)旋、伸展—外展—內(nèi)旋等模式訓(xùn)練；具體治療過(guò)程：手法接觸，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行快速的牽拉，給予簡(jiǎn)明的口令指示患者發(fā)力，啟動(dòng)，緩慢逆轉(zhuǎn)，治療師將手放在最佳施阻位置分別給予兩個(gè)方向相反的阻力以阻止運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，即做交替的等張運(yùn)動(dòng)，在肩胛骨訓(xùn)練技巧上，治療師將兩手分別放置在患者肩鎖關(guān)節(jié)及肩胛下角的肱骨干，給予45°對(duì)角線方向運(yùn)動(dòng)阻力，通過(guò)所給的阻力刺激患者肢體與阻力相對(duì)抗的靜力性收縮，即節(jié)律性穩(wěn)定，并根據(jù)患者情況進(jìn)一步訓(xùn)練主動(dòng)肌和拮抗肌交替地做等張收縮，同樣是完成肩關(guān)節(jié)部位對(duì)角線的四個(gè)方向訓(xùn)練，操作過(guò)程中為激活關(guān)節(jié)肌肉，可配合適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)擠壓，每日共訓(xùn)練約1 h。

1.3.3 C組（熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)組） （1）熱敏灸治療操作方法同A組；（2）PNF技術(shù)操作方法同B組；（3）采用熱敏灸和PNF技術(shù)同時(shí)治療。

3組均10次為1個(gè)療程，療程期間休息2 d，共治療6個(gè)療程。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.4.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià) 采用上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）。此量表是評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能的常用量表，分別從腱反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性手指運(yùn)動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有和脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)等10個(gè)方面對(duì)上肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)最高為66分，最低為0分，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好則分?jǐn)?shù)越高。每次均在治療開(kāi)始的前1天和治療結(jié)束后的第1天，根據(jù)評(píng)定分?jǐn)?shù)的變化來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4.2 上肢疼痛評(píng)定 采用視覺(jué)模擬量表（Visual analoguescale，VAS） 評(píng)分。國(guó)內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，是一線形圖，分為10個(gè)等級(jí)，數(shù)字越大，表示疼痛強(qiáng)度越大，疼痛評(píng)估時(shí)用直尺量出疼痛強(qiáng)度數(shù)值即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分。

1.4.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 采用改良Barthel指數(shù)（MBI）觀察日常生活活動(dòng)能力的變化，具體包括10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、轉(zhuǎn)移、如廁、步行、上下樓、二便控制?？紤]到大部分的日常生活活動(dòng)均有上肢的參與，故采用日常生活能力的高低來(lái)評(píng)定上肢活動(dòng)能力的好壞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用“x±s”表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)（ 或配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后Fugl-meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的變化

3組患者治療前的Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后3組評(píng)分均較前有恢復(fù)（P<0.01），C組的評(píng)分與A、B組比較改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組治療前后VAS評(píng)分比較

3組患者治療前的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后3組評(píng)分均較前有恢復(fù)（P<0.01）， C組的評(píng)分與A、B組比較改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 3組治療前后日常生活活動(dòng)能力的變化

3組患者治療前的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后3組評(píng)分均較前有恢復(fù)（P<0.01）， C組的評(píng)分與A、B組比較改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

肩手綜合征，又被稱之為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy， RSD）。臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肩、肘、腕部的疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限，肢體遠(yuǎn)端水腫，及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛加劇，現(xiàn)已成為中風(fēng)后僅次于跌倒和精神障礙的第三大并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制目前仍未完全被闡明[9-10]。至今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此尚無(wú)特異性的治療方法，目前常用的治療方法有非甾體類(lèi)抗炎藥以及類(lèi)固醇激素等藥物治療、各種物理治療、交感神經(jīng)阻滯及切除手術(shù)等，基本都是以緩解臨床癥狀為主，且遠(yuǎn)期療效欠佳、價(jià)格昂貴、副作用較多。

灸法作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，具有溫經(jīng)散寒、運(yùn)行氣血、扶正祛邪等作用，尤其是對(duì)各種痹痛，往往可以起到立竿見(jiàn)影之效果。熱敏灸與傳統(tǒng)針灸法相比，則具有更高的敏感性，作為對(duì)傳統(tǒng)灸療方法的繼承和發(fā)展，提出了“灸之要，氣至而有效”的創(chuàng)新理論。其所選腧穴具有耐熱、喜熱、透熱、傳熱等特征，極其容易激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，以至氣至病所，病癥隨之而得以緩解，從而產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”，并完善和發(fā)展了“灸之要，氣至而有效”的針灸理論。熱敏灸每穴的施灸時(shí)間因人因病而取穴不同，主要以透熱現(xiàn)象消失為度，并不是固定不變的，施之以個(gè)體化的飽和消敏灸量，更能體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。肩部則主要?dú)w手三陽(yáng)經(jīng)為主，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，通過(guò)選取手三陽(yáng)經(jīng)循行區(qū)域?qū)δX梗死后肩手綜合征患者進(jìn)行穴位熱敏化探查，辨敏施灸，以剌激局部經(jīng)絡(luò)腧穴來(lái)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)氣血，療效尤為顯著?，F(xiàn)代研究已證明，熱敏灸聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯減輕肩部疼痛和水腫，促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)，有效提高腦卒中后肩手綜合征的治療效果[11-12]。此外，在眾多的現(xiàn)代康復(fù)治療方法研究中發(fā)現(xiàn)，PNF技術(shù)利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和施加阻力、牽引等本體刺激和應(yīng)用螺旋對(duì)角線的運(yùn)動(dòng)模式來(lái)達(dá)到促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用中可以起到放松肌肉、增強(qiáng)肌力、減輕疼痛、提高穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和控制能力等多方面的有效作用[13-14]。本課題研究結(jié)果提示：3組患者治療后在上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、VAS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均較治療前有明顯恢復(fù)（P<0.01），且治療后C組的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、VAS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分與A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)在改善中風(fēng)后肩手綜合征患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、VAS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分方面優(yōu)于單純采用熱敏灸或PNF技術(shù)。

綜上所述，熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)在改善中風(fēng)后肩手綜合征患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、緩解患肢疼痛、提高日常生活活動(dòng)能力等方面具有較好的改善作用，從而有效提高患者生活質(zhì)量，是治療中風(fēng)后肩手綜合征的有效方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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