徐冰　劉志爽　翟旋

摘要目的：觀察三黃湯對痰濕熱結型多囊卵巢綜合征的臨床療效，評估其對卵巢多囊樣改變、內分泌水平以及代謝能力的影響。方法：選取2013年1月至2016年12月南陽市第二人民醫(yī)院收治的多囊卵巢綜合征患者50例，隨機分為對照組和觀察組，每組25例。對照組口服炔雌醇環(huán)丙孕酮及枸櫞酸氯米芬片，共治療3個療程。觀察組在對照組治療基礎上加用三黃湯，1劑/d，200 mL早晚溫服分服。觀察2組患者治療前后癥候積分變化情況、卵巢多囊樣改變情況，同時比較2組治療治療前后促卵泡生成素（FSH），黃體生成素（LH）和睪酮（T）、雌二醇（E）含量變化，以及糖化血紅蛋白（HbAlc），空腹胰島素（FINS）及胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）、內脂素（VF）、瘦素（LEP）、脂聯(lián)素（APN）含量的變化。結果：1）治療后觀察組臨床有效率為76%，明顯優(yōu)于對照組的36%，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）；2）與治療前比較2組患者的中醫(yī)證候積分均有下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<005），其中觀察組下降得更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）；3）2組患者治療后卵巢體積以及卵泡數(shù)量均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<005），其中觀察組下降優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）；4）與治療前比較，2組患者治療后FSH、LH、T水平均下降，E濃度升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<005），其中觀察組改善的幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）；5）2組治療后HbAlc、FINS以及HOMAIR均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<005），觀察組優(yōu)于對照組（P<005）；6）與治療前比較，2組患者治療后VF、LEP水平均下降，APN濃度升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<005），其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。結論：三黃湯可明顯改善痰濕熱結型多囊卵巢綜合征的臨床癥狀以及卵巢異常形態(tài)，同時可調節(jié)其內分泌及代謝能力。

關鍵詞多囊卵巢綜合征；痰濕熱結型；三黃湯；化痰清熱；卵巢多囊樣改變；內分泌水平；代謝水平

Effects of Modified Sanhuang Decoction on Polycystic Ovaries，Endocrine and Metabolism in the Patients with Polycystic Ovarian Syndrome of Phlegmdamp Accumulated with Heat Syndrome

Xu Bing，Liu Zhishuang，Zhai Xuan

（Department of Traditional Chinese Medicine，Nanyang Second People′s Hospital，Nanyang 473000，China）

AbstractObjective：To observe the clinical curative effect of the Sanhuang decoction on phlegmdamp accumulated with heat type polycystic ovarian syndrome，and to evaluate the impact on polycystic ovaries，the levels of endocrine and metabolic capacity.Methods：A total of 50 patients with polycystic ovarian syndrome in our hospital from January 2013 to December 2016 were included into the study and randomly divided into the control group and the observation group，with 25 cases in each group.The control group had oral ethinylestradiol cyproterone for 3 courses of treatment.The observation group had Sanhuang decoction based on the basic treatment of the control group，1 agent/d，taken 200 mL with warm water in the morning and evening.Syndrome integral changes and polycystic ovarian changes of the two groups before and after treatment were observed.The folliclestimulating hormone （FSH），luteinizing hormone （LH） and testosterone （T），estradiol （E） content changes，and glycosylated hemoglobin （HbAlc），fasting insulin （FINS） and insulin resistance index （HOMA IR），visifatin （VF），leptin （LEP），adiponectin （APN） content changes of the two groups before and after treatment were compared.Results：1） After treatment，the clinical effective rate of observation group was 76%，which was superior to 36% of the control group （χ2=319，P<005）； 2） TCM syndrome integrals decreased in both groups compared with before treatment，and the differences were statistically significant （P<005）.The observation group decreased more significantly （P<005）； 3） The ovarian volume and number of follicles in patients of two groups after treatment declined than before the treatment （P<005）.The observation group was superior to that of control group （P<005）； 4） Compared with that before treatment，the levels of FSH，LH，and T all decreased in two groups of patients after treatment，and the concentration of E increased.The differences had statistical significance （P<005）.The improvement extent of observation group was obviously greater than the control group.The differences were statistically significant （P<005）； 5）HbAlc，F(xiàn)INS and HOMAIR all reduced in the two groups after treatment.The differences were statistically significant compared with before treatment （P<005）.The observation group was superior to that of control group （P<005）； 6） Compared with before treatment，VF，LEP levels of the two groups of the patients decreased after treatment.The concentration of APN increased.The differences were statistically significant （P<005），and the improvement of observation group was more obviously than the control group.The differences were statistically significant （P<005）.Conclusion：Sanhuang decoction can obviously improve clinical symptoms of polycystic ovarian syndrome with phlegmdamp accumulated with heat syndrome and ovarian abnormal morphology，can simultaneous adjust the endocrine and metabolic ability.

Key WordsPolycystic ovarian syndrome； Phlegmdamp accumulated with heat； Sanhuang decoction； Resolving phlegm and clearing heat； Polycystic ovaries； Level of endocrine secretion； Metabolic levels

中圖分類號：R271；R2856文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.023

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）是婦科常見的內分泌紊亂性疾病，月經(jīng)紊亂、持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥、卵巢多囊樣變等是其一系列病理改變[12]，此病發(fā)病率有逐年上升的趨勢，西藥可以在一定程度改善病情，但無法根治，且不良反應常影響用藥依從性。PCOS屬于中醫(yī)學“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等范疇。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，有些女性飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，損傷脾胃運化功能，日久致水液運化失條，水精輸布異常，反化為飲，聚而成痰，阻礙氣機，沖任失調，故影響受孕，正如《傅青主女科》中言：“肥胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也”。痰濕日久，郁而化熱，痰熱互結加劇沖任阻滯之勢，挾濕蒸騰于面部，故PCOS患者多見毛發(fā)濃密，面部痤瘡等，舌紅苔黃膩，脈濡滑或澀均為痰熱互結之征象。此外，我們通過查閱大量文獻[35]及收集臨床病例，證實痰熱互結乃PCOS的主要證型，因此清熱化痰是治療本病的關鍵。

三黃湯源自《金匱要略》，以黃連、黃芩、大黃為主藥，是清熱解毒之良方，隨著后世醫(yī)家對其研究的不斷深入，三黃湯的運用范圍日益擴大，其在婦科領域的價值亦不斷被證實。本團隊利用三黃湯加減對痰濕互結型PCOS進行治療，獲得理想療效，具體如下。

1資料與方法

11一般資料選取2013年1月至2016年12月南陽市第二人民醫(yī)院收治的多囊卵巢綜合征患者50例，隨機分為對照組與觀察組，每組25例，觀察組中年齡22～35歲，平均年齡（2823±318）歲，病程3個月至4年，平均病程（218±012）年，BMI 2227～3016 kg/m2，平均BMI（2711±226）kg/m2；對照組年齡23～32歲，平均年齡（2787±333）歲，病程5個月至35年，平均病程（232±025）年，BMI 2225～3035 kg/m2，平均BMI（2727±247）kg/m2。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準[6]

121西醫(yī)診斷標準所有入組患者診斷符合美國生殖醫(yī)學學會制定的《人類生殖和胚胎》所擬定的PCOS的診斷標準。

122中醫(yī)診斷標準參照2012年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中有關痰濕熱結證型的診斷，以脘腹脹滿、頭身困重、食欲亢進為主征候群，以肢體倦怠、小便色黃、大便粘稠不爽，舌紅苔黃膩，脈濡滑或澀為次證。

13納入標準1）符合12中診斷標準；2）近3個月內未使用激素類藥物；3）近3個月內未接受中藥治療；4）有生育要求；5）知情同意并簽訂相關文書。

14排除標準1）既往接受促排藥物治療者；2）同時期參加多個研究項目者；3）其他臟器病變導致月經(jīng)不調或不孕者。

15脫落與剔除標準1）未完成療程者；2）對中藥過敏者；3）臨床試驗過程中自然脫落、失訪；4）受試者發(fā)生并發(fā)癥或嚴重不良反應者；5）不予簽訂知情同意書者。

16治療方法2組患者均接受激素調節(jié)藥物及促排藥物治療，口服炔雌醇環(huán)丙孕酮（Schering GmbH & CoProduktions KG，國藥準字J20140114），每日1片，連服21 d。停藥7 d后開始第二療程，共治療3個療程?？诜蹤此崧让追移∕EDOCHEMIE LTDCyprus，國藥準字H20091079），從第1個月經(jīng)周期的第5天始口服50～100 mg/次，1次/d，5 d為1個療程，共治療3個月經(jīng)周期。

觀察組在上述治療基礎上加用三黃湯加減，詳方如下：黃連9 g、黃芩12 g、大黃9 g、枳實9 g、法半夏12 g、茯苓15 g、白術15 g、白芍9 g、白芷9 g、赤芍9 g、桃仁9 g、紅花9 g、陳皮9 g、瓦楞子9 g、甘草6 g；肝氣郁結明顯者加木香9 g、青皮9 g、香附9 g；閉經(jīng)日久者加全蝎1條、土鱉蟲9 g；面部痤瘡明顯者加白鮮皮9 g、刺蒺藜9 g，1劑/d，200 mL煎服，早晚溫服分服，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。

17觀察指標

171中醫(yī)證候積分將主證及次證分為無、輕、中、重4個等級，主證每個等級記為分別對應0分、2分、4分及6分；次證每個等級記為分別對應0分、1分、2分及3分。分數(shù)越高代表癥狀越明顯。

172卵巢形態(tài)及卵泡數(shù)目對卵巢形態(tài)及卵泡數(shù)目進行彩色多普勒超聲檢查，于月經(jīng)第4天進行檢查，患者采取膀胱截石體位，利用避孕套套住陰道超聲探頭，對雙側卵巢體積以及卵泡數(shù)目進行觀察計算。卵巢體積=05×橫徑（cm）×長徑（cm）×前后徑（cm）。

173治療前后性激素以及內分泌水平進行檢測性激素指標：FSH、LH、T、E含量。糖代謝指標：HbAlc、FINS、HOMAIR；脂代謝指標：VF、LEP、APN、TC、TG。囑患者前日22：00禁食，次日清晨抽取肘靜脈血10 mL，其中性激素指標采用電化學發(fā)光免疫法進行檢測，糖代謝及脂代謝指標采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定法進行測定，所有試劑盒均購自南京建成生物試劑公司，操作過程嚴格按照說明書進行。

18療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》對治療效果進行評估，其中，痊愈：患者恢復正常月經(jīng)周期并成功妊娠；顯效：患者恢復正常月經(jīng)周期；有效：治療過程中經(jīng)行1次；無效：癥狀未見改善甚至惡化。

19統(tǒng)計學方法采用SPSS 200統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均值±標準差（±s）表示，采用成組t檢驗進行組內數(shù)據(jù)比較；計數(shù)資料以率或者構成比表示，數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗，以P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

21臨床療效治療后觀察組臨床有效率為76%，明顯優(yōu)于對照組的36%，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。見表1。

22中醫(yī)證候積分變化與治療前比較2組患者的中醫(yī)證候積分均有下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<005），其中觀察組下降得更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。見表2。

3討論

古籍并無PCOS病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等范疇。有數(shù)據(jù)顯示在PCOS群體中有283%為肥胖患者，隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟結構的變化，多數(shù)女性飲食結構隨之發(fā)生變化，嗜食肥甘厚膩之品，影響脾胃運化功能，久病聚脂生痰，從而導致痰濕等病理產(chǎn)物堆積，加之患者勞逸失調，進一步惡化脾胃功能，水谷精微輸布失常[7，8]，此外隨著生活節(jié)奏快以及工作壓力增高，容易導致女性肝氣郁結，加劇痰濁產(chǎn)生之勢，正如《女科切要》中寫到：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也”，因此我們認為痰濕是導致PCOS的重要原因。痰濁蓄積影響氣機升降，痰邪變化多端且無處不在，上阻天葵下滯沖任，阻礙血海充盈之勢，導致患者出現(xiàn)月經(jīng)不調甚至閉經(jīng)；痰濁日久郁而化熱，痰熱搏結而出現(xiàn)大便不爽；痰熱阻滯沖任，瘀結不通，血瘀與痰濁凝結后挾濕而上，致患者出現(xiàn)面部痤瘡，毛發(fā)濃密等，痰熱互結，氣機不暢，日久成瘀，痰濕熱結壅堵沖任、胞宮，故患者出現(xiàn)卵巢增大，卵子無法順利排出。因此究其病因，與體質、生活習慣、飲食不無關系，其中痰濕熱結主要癥候[911]。

針對PCOS病因病機，我們利用三黃湯進行治療。該方首載于《金匱要略》，方中黃連清熱除煩，黃芩可清瀉肺熱，大黃是瀉腑通濁之良品，三藥合用可除三焦之熱。部分PCOS患者存在胰島素抵抗現(xiàn)象，此乃中醫(yī)“消渴病”范疇，《千金翼方》中認為三黃丸可有效治療消渴病，陸有研究人員[12]通過動物研究發(fā)現(xiàn)三黃湯可明顯改善糖尿病模型大鼠胰島素抵抗現(xiàn)象，其作用不亞于二甲雙胍，且實驗結果提示三黃湯的作用機制可能與抑制TNFɑ以及降低血清中游離脂肪酸的濃度有關。近年來發(fā)現(xiàn)黃連素可明顯改善糖尿病的病情，尤其合并有脂代謝紊亂者，可顯著降低患者的血糖及血脂水平。方中白芍與甘草合有明顯降低外周血T濃度的作用，有數(shù)據(jù)顯示白芍與甘草組合可抑制T的分泌，上調E的含量，直接作用于卵巢，有助于卵巢類固醇代謝紊亂的糾正。方中白芷可祛頭風，排膿毒之功效，《本經(jīng)》云：“白芷者，可長肌膚，潤澤”。枳實、半夏、陳皮、蒼術可行氣燥濕化痰，動物模型實驗證實蒼術可明顯降低四氧嘧啶性糖尿病家兔的血糖水平，其主要藥理成分可與腺嘌呤核苷酸產(chǎn)生競爭效應，由此抑制細胞內氧化磷酸化效應，有助于糖份能量的轉移。茯苓、白術健運脾氣以助水濕運化，赤芍、桃仁、紅花有顯著的活血化瘀之功，且有報道顯示赤芍可直接作用于卵巢包膜，從而對卵巢的分泌功能及排卵能力產(chǎn)生干預效應。瓦楞子有消痰化瘀，軟堅散結的作用，現(xiàn)代藥理學證實其可明顯提高性激素結核球蛋白的活性，抑制睪酮的分泌[1315]。田峰[16]等通過正交設計證實白芍、甘草、瓦楞子的藥味組合對降低大鼠高睪酮血癥的療效最優(yōu)。整方共奏清熱健脾，活血化瘀之功。我們對2組患者的脂肪胰島軸指標進行檢測，結果顯示三黃湯加減在明顯改善PCOS中醫(yī)證候的基礎上可顯著改善脂肪胰島軸能力。

綜上所述，三黃湯加減確對痰濕互結型PCOS有理想的療效，但鑒于本研究入組樣本量較少，隨訪時間較短，下階段將擴大樣本延長隨訪時間，以期更好指導臨床實踐。

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（2018-03-22收稿責任編輯：張文婷）