閆豐華　李宗枝　鄭加軍

摘要目的：探討駐景丸合溫膽湯加減辨治肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)證糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床效果及可能的作用機(jī)制。方法：選取2016年6月至2017年6月日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者84例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組患者給予前列地爾注射液靜脈滴注治療，觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用由駐景丸合溫膽湯加減而成的湯劑內(nèi)服治療，連續(xù)治療8周為療程。通過(guò)眼部指標(biāo)變化比較2組的臨床效果，觀察治療前后視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，監(jiān)測(cè)血清中超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、趨化素（Chemerin）、單核細(xì)胞趨化因子蛋白1（MCP1）水平。結(jié)果：觀察組的有效率高達(dá)905%，顯著高于對(duì)照組（714%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；治療后觀察組患者的黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積、出血斑面積等眼部指標(biāo)水平則較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；2組患者的視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CRV、PI、RI均較治療前顯著降低，而PSV、EDV、Vm水平則較治療前顯著升高，以觀察組患者的上述指標(biāo)變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；觀察組患者血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD水平明顯高于對(duì)照組，而氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA及炎性指標(biāo)Chemerin、MCP1水平則較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：駐景丸合溫膽湯加減利于減輕糖尿病視網(wǎng)膜病患者的眼底病變，改善患者的眼部微循環(huán)，其機(jī)制可能在于通過(guò)調(diào)控血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、MDA及炎性指標(biāo)Chemerin、MCP1水平而抑制視網(wǎng)膜氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕視網(wǎng)膜組織的炎性損傷，有一定的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞糖尿病視網(wǎng)膜病變；駐景丸；溫膽湯；臨床研究

Clinical Effect and Possible Mechanism for Treating Liver Kidney Yin Deficiency and Phlegm Blood Stasis Syndrome Diabetic Retinopathy Patients with Zhujing Pill and Wendan Decoction

Yan Fenghua1，Li Zongzhi2，Zheng Jiajun1，Jiao Luan1

（1 Rizhao Traditional Chinese Medicine Hospital，Rizhao 276800，China； 2 Rizhao Dermatological Disease Prevention and Control Institute，Rizhao 276800，China）

AbstractObjective：To investigate the clinical effect and possible mechanism for treating liver kidney yin deficiency and phlegm blood stasis syndrome diabetic retinopathy patients with Zhujing Pill and Wendan Decoction.Methods：A total of 84 cases From Jun 2016 to Jun 2017 in Rizhao Traditional Chinese Medicine Hospital were randomly divided into the control group of 42 cases and the observation group of 42 cases.Patients in the control group were treated with intravenous drip of alprostadil injection，while patients in the observation group were treated with Zhujing Pill and Wendan Decoction，continuous treatment for 8 weeks.The research was aimed at evaluating the effectiveness by comparing eye index change，observing the hemodynamic parameters before and after treatment of retinal change，and monitoring the levels of serum super oxide dismutase （SOD），malondialdehyde （MDA），chemotactic factor （Chemerin） and monocyte chemokine protein1 （MCP1）.Results：The efficiency of patients in the observation group was 905%，which was higher than that of the control group 714% （P<005）.After treatment，the patients in the observation group were significantly lower than those in the control group，such as the thickness of macula，the gray value of the field of vision，the volume of hemangioma，and the area of the blood spot.Hemodynamic parameters in the two groups of patients with retinal CRV，PI，RI were significantly reduced，while the PSV，EDV，Vm levels were significantly elevated.The index change of patients in the observation group was more obvious （P<005）.The SOD level of oxidative stress in the observation group was significantly higher than that in the control group，while the levels of oxidative stress index MDA and inflammatory indicator Chemerin and McP1 were significantly lower than that in the control group （P<005）.Conclusion：The therapy is good to reduce fundus lesions of the diabetic retinal disease and improve the patient′s eye microcirculation.Its mechanism may be through regulating oxidative stress indicators in serum SOD，MDA and inflammatory indexes Chemerin and MCP1 levels to inhibits the retinal oxidative stress response and alleviate the inflammatory damage of retinal tissue，which has certain clinical application promotion value.

Key WordsDiabetic retinopathy； Zhujing Pill； Wendan Decoction； Clinical research

中圖分類號(hào)：R7741；R2856文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.021

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病約占糖尿病患者總?cè)藬?shù)的25%，致盲者數(shù)量也呈上升趨勢(shì)，是成人視力功能障礙及致盲的主要因素[13]。目前，DR的發(fā)病機(jī)制并不清楚，多認(rèn)為其發(fā)病是因機(jī)體毛細(xì)血管改變、血液瘀滯及糖脂代謝紊亂所引發(fā)視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，使其出現(xiàn)缺血、缺氧所致[45]。其中眼動(dòng)脈中的視網(wǎng)膜動(dòng)脈是為視網(wǎng)膜提供營(yíng)養(yǎng)的重要終末血管，其血管微循環(huán)出現(xiàn)障礙，會(huì)造成低流速、高阻力的現(xiàn)象，通過(guò)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等途徑加重微血管病變，損害視力[68]。因此，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、減輕視網(wǎng)膜的氧化應(yīng)激狀態(tài)及炎性損傷是治療DR的關(guān)鍵。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療DR在“整體觀念”“辨證論治”等思想指導(dǎo)下積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，本文結(jié)合臨床多見DR患者“痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛”的病機(jī)特點(diǎn)，以駐景丸合溫膽湯加減進(jìn)行辨治，探討其臨床效果及可能的起效機(jī)制，旨在為DR的臨床診治提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

11一般資料選取2016年6月至2017年6月山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者84例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42例，對(duì)照組中男25例，女17例，年齡45～75歲，平均年齡（6133±406）歲，糖尿病病程6～15年，平均病程（1102±237）年；入院時(shí)空腹血糖（63±05）mmol，出血斑者15例，微血管瘤者20例，黃斑水腫者7例；DR分期：I期13例，II期20例，III期9例。觀察組中男26例，女16例，年齡45～75歲，平均年齡（6126±385）歲，糖尿病病程6～15年，平均病程（1112±241）年；入院時(shí)空腹血糖（65±06）mmol；出血斑者12例，微血管瘤者21例，黃斑水腫者9例；DR分期：I期15例，II期19例，III期8例；2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[9]、《眼科學(xué)》[10]中有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，并經(jīng)眼底檢查、熒光血管造影確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）患者年齡45～75歲，男女不限；2）血壓、血糖控制良好；3）符合DR標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ、III期病變；4）患者自訴1年來(lái)無(wú)顯著誘因雙眼視力下降，畏光，目干，有伴有手足心熱，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，眠差多夢(mèng)，二便尚可，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白膩，脈弦滑，中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)，肝腎陰虛證。5）眼底可見視網(wǎng)膜出血、微血管瘤、黃斑水腫；4）本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）中醫(yī)證型不符者；2）合并視網(wǎng)膜脫落、青光眼、視神經(jīng)疾病、葡萄膜炎等其他眼科疾病患者；3）肝腎功能不全者；4）合并酮癥酸中毒、感染、腎病等其他糖尿病并發(fā)癥者；5）妊娠期糖尿病、I型糖尿病者；6）屈光間質(zhì)明顯渾濁者；7）入選前1個(gè)月有相關(guān)藥物治療史者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）病情加重致死亡者；2）藥物禁忌證、臨床資料不全、精神病者；3）無(wú)故失聯(lián)、自然脫落者；4）依從性差者；5）治療過(guò)程中突發(fā)嚴(yán)重感染性疾病、心腦血管急性卒中、急性心、腎功能不全等意外事件需換方案治療者。

16治療方法2組患者均給予控制血壓、飲食、服用降糖藥物或注射胰島素等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上給予前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980023）10 μg/次，加入10 mL生理鹽水靜脈滴注，1次/d，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用由駐景丸合溫膽湯加減而成的湯劑內(nèi)服治療，方藥組成如下：菟絲子15 g、熟地黃10 g、墨旱蓮9 g、茯苓30 g、葛根15 g、蒲黃（包煎）15 g、三七粉6 g、地龍9 g、車前子（包煎）15 g、法半夏8 g、陳皮8 g、砂仁（后下）10 g、甘草6 g。隨癥加減，腰膝酸軟甚者加入桑寄生、炒杜仲；乏力甚者加入黃芪、炒白術(shù)；頭暈甚者加入當(dāng)歸、雞血藤；納差者加焦三仙；眼干甚者加入沙參；痰多者加浙貝、膽星。1劑/d，水煎服，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

17觀察指標(biāo)1）治療前后通過(guò)OCT、視野、眼底血管熒光造影等檢查測(cè)定并記錄黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積、出血斑面積。2）治療前后采用DC3T彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者視網(wǎng)膜中央靜脈回流速度（CRV）、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的收縮期峰值流速（PSV）及舒張末期流速（EDV），計(jì)算并比較2組的平均血流速度（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI），儀器購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。3）治療前后空腹采集肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速度離心后留置血清于-80 ℃冰箱中待測(cè)。監(jiān)測(cè)血清中超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、趨化素（Chemerin）、單核細(xì)胞趨化因子蛋白1（MCP1）水平。SOD水平以黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)；MDA水平以硫代巴比妥酸法檢測(cè)；Chemerin、MCP1水平以酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自深圳科大公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

18療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[9]評(píng)價(jià)。顯效：視力提高至少3行，黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積、出血斑面積等明顯改善，血管直徑擴(kuò)張至少10%；有效：視力提高至少1行，黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積、出血斑面積等有所好轉(zhuǎn)，血管直徑擴(kuò)張至少5%；無(wú)效：視力下降，各指標(biāo)未見變化。

19統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 190統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組患者療效比較觀察組的有效率高達(dá)905%，顯著高于對(duì)照組的714%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表1。

3討論

DR屬于中醫(yī)學(xué)“消渴目病”“視瞻昏眇”“消渴內(nèi)障”“暴盲”“落氣眼”等范疇。DR由“消渴”所致，消渴日久，肝腎陰虛，陰虛內(nèi)熱，傷津耗氣而致氣陰兩虛，痰濁瘀血內(nèi)生，瘀血阻于目絡(luò)之中，有礙于新血生成，可見視物黑影遮擋感；或目絡(luò)不暢，肝腎精血無(wú)法上充于目竅，目失所養(yǎng)，可見視物不明；或脈道不暢，目絡(luò)不固，血不循常道，溢于脈外，可見眼底出血諸癥[11]。因此，DR為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虛損為本，痰濁、瘀血互結(jié)為標(biāo)，治之當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀、通絡(luò)明目為要。本文所用駐景丸合溫膽湯加減而成的方劑中菟絲子填精補(bǔ)髓，益精明目；熟地黃養(yǎng)血調(diào)肝，滋陰補(bǔ)腎；墨旱蓮既可增強(qiáng)滋陰以補(bǔ)益肝腎之力，又可涼血止血；茯苓健脾益氣、燥濕利水；葛根養(yǎng)陰生津，升舉清陽(yáng)上注于目；蒲黃、三七粉功在活血化瘀，有化瘀不傷正、止血不留瘀之特點(diǎn)；地龍長(zhǎng)于通經(jīng)入絡(luò)，為蟲類搜剔之品，功可利水消腫、通行經(jīng)絡(luò)；車前子長(zhǎng)于瀉肝腎邪熱，有利水泄?jié)嶂Γ跍p輕黃斑水腫；法半夏、陳皮功在健脾行氣、燥濕化痰，且陳皮補(bǔ)而不滯，防治滋膩礙胃；砂仁理氣化濕；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。全方攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)益而不膩滯，止血而不留瘀，共奏補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)明目、祛濕化濁之功。

本次研究結(jié)果顯示，采用駐景丸合溫膽湯加減治療的觀察組DR患者有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），患者的黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積、出血斑面積等眼部指標(biāo)水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；這說(shuō)明，駐景丸合溫膽湯加減治療利于減輕糖尿病視網(wǎng)膜病患者的眼底病變，其臨床效果優(yōu)于單純西藥治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白糖基化，而后引發(fā)組織缺血，視網(wǎng)膜中有效灌流血液減少，發(fā)生血液微循環(huán)障礙或者出現(xiàn)微血栓，致使缺血缺氧，形成視網(wǎng)膜病變[1213]。本文通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者的視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CRV、PI、RI降低更明顯，而PSV、EDV、Vm水平則升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），不僅如此，治療后觀察組患者血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD水平明顯升高，而氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA及炎性指標(biāo)Chemerin、MCP1水平則明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SOD是體內(nèi)氧自由基清除主要活性酶之一，能有效清除氧自由基從而減少細(xì)胞損傷[14]；MDA是反映機(jī)體脂質(zhì)氧化損傷敏感的指標(biāo)[15]；Chemerin作為新近發(fā)現(xiàn)的具有趨化功能的脂肪因子，在促進(jìn)糖脂代謝的同時(shí)，作用于炎性反應(yīng)細(xì)胞而參與免疫、炎性反應(yīng)[16]；MCP1作為一種重要的炎性趨化因子，在人體內(nèi)發(fā)揮趨化性、吞噬性和促進(jìn)炎性因子合成等多種作用，能通過(guò)趨化和激活單核/巨噬細(xì)胞遷移至視網(wǎng)膜病變區(qū)域而參與內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和基質(zhì)外細(xì)胞沉積[17]。故上述指標(biāo)變化可以說(shuō)明，駐景丸合溫膽湯加減起效的機(jī)制可能在于一方面利于改善視網(wǎng)膜局部血液循環(huán)，增加視網(wǎng)膜血液灌注，從而改善視網(wǎng)膜功能；另一方面則利于減輕視網(wǎng)膜組織的氧化應(yīng)激損傷?？紤]原因可能在于，組方中葛根、三七等具有視網(wǎng)膜保護(hù)作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，葛根素能提高視網(wǎng)膜血流動(dòng)力，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，增加視網(wǎng)膜血液灌注，減輕缺血、缺氧等因素引起的視網(wǎng)膜損害，發(fā)揮視網(wǎng)膜保護(hù)作用[18]。另外，葛根素可以在一定程度上增強(qiáng)抗氧化酶活性及維持谷胱甘肽氧化還原狀態(tài)，從而減輕視網(wǎng)膜的氧化應(yīng)激損傷[19]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，三七可降低糖尿病大鼠血小板粘附率、血小板聚集率，改善糖尿病大鼠視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血供，對(duì)早期糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管血流動(dòng)力學(xué)具有一定的改善作用[20]。另外，三七三醇皂苷可能通過(guò)抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Nogo受體的表達(dá)，抑制視網(wǎng)膜氧化應(yīng)激，從而保護(hù)糖尿病視網(wǎng)膜[21]?？傊v景丸合溫膽湯加減謹(jǐn)守DR患者“痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛”的病機(jī)特點(diǎn)，治療DR取得了理想效果，但是具體的藥物起效機(jī)制尚需后期多中心、多靶點(diǎn)、多樣本的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（2018-04-13收稿責(zé)任編輯：張文婷）

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（2018-01-24收稿責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）