王軍宏，劉曉峰

(山西省大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的臨床表現(xiàn)主要包括尿頻、尿急及夜尿頻率變多等，會引起膀胱結(jié)石、泌尿系感染及血尿等多種并發(fā)癥。除此之外，BPH還極易引起膀胱出口梗阻，顯著升高膀胱中殘余尿量(RUV)，使排入膀胱的上尿路碎小的結(jié)石及尿液中的結(jié)晶顆粒、脫落細胞在膀胱中停留時間延長，成為核心，從而形成結(jié)石。BPH患者如出現(xiàn)排尿突然中斷，有明顯尿痛的癥狀，顯微鏡下出現(xiàn)血尿，應考慮合并膀胱結(jié)石的可能。BPH合并膀胱結(jié)石屬于繼發(fā)性結(jié)石的一種。常規(guī)治療BPH合并膀胱結(jié)石的方法為經(jīng)尿道氣壓彈道碎石機腔內(nèi)碎石，但是該種方法療效欠佳。本研究采用經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)及經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(TUVP)同期手術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石患者，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2016年8月入住大同市第三人民醫(yī)院泌尿外科的88例BPH合并膀胱結(jié)石患者為觀察對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組44例。對照組年齡28～71歲，平均(59.39±2.77)歲；BMI為19.5～25.0 kg/m2，平均(23.29±0.78)kg/m2；高血壓22例，糖尿病18例，急性尿潴留10例；結(jié)石直徑33～42 mm，平均(37.37±3.98)mm；前列腺體積68～83 mL，平均(76.20±10.11)mL。觀察組年齡26～73歲，平均(60.22±2.81)歲；BMI為19.2～25.5 kg/m2，平均(23.61±0.81)kg/m2；高血壓22例，糖尿病20例，急性尿潴留11例；結(jié)石直徑33～43 mm，平均(37.52±4.02)mm；前列腺體積66～82 mL，平均(76.12±10.56)mL。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者除術(shù)前進行常規(guī)檢查外，均行中段尿細菌培養(yǎng)與腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)檢查。

1.2 納入標準 患者均為成年人；術(shù)前均經(jīng)泌尿系靜脈造影(IVP)及CT尿路造影(CTU)檢查確診為BPH合并膀胱結(jié)石[1]。

1.3 排除標準 BPH合并直徑小于3 cm的膀胱結(jié)石患者；前列腺特異性抗原(PSA)水平升高，前列腺活檢示前列腺癌患者；神經(jīng)源性膀胱合并膀胱結(jié)石患者；合并心腦血管病患者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用插管全麻的方式，應用恥骨上切開取石與開放性前列腺剜除術(shù)。①剜除前列腺中葉：首先在5點、7點分別作一汽化溝，以膀胱頸汽化溝為起點，終點在精阜后緣約6點處交匯，汽化溝深度需達外科包膜。然后使用切割鏡鞘將前列腺尖部組織及精阜周圍進行鈍性分離，使前列腺中葉的尖部組織與外科包膜完全剝離，顯露包膜的平面。最后沿包膜平面，將切割鏡逆行推剝及光纖橫向擺動切割使中葉與包膜分離，從而將中葉推入膀胱。②剜除前列腺左側(cè)葉：在膀胱頸1點處為起點，精阜處前列腺尖部為終點作一處深達包膜汽化溝，然后以5點汽化溝遠端為起點，按逆時針方向做一弧狀汽化溝，止于前列腺左側(cè)葉尖部汽化溝；結(jié)合切割及鈍性分離，使左側(cè)葉尖部包膜暴露；從尖部沿著包膜逆行推剝剜除左側(cè)葉，最后將左側(cè)葉推入膀胱中。③切除右側(cè)葉：方法與剜除左側(cè)葉切除方法基本相同。三葉腺體全部剜除后，仔細止血。然后開始留置F20三腔氣囊導尿管，氣囊內(nèi)注入約20 mL氯化鈉注射液，向外輕拉壓迫前列腺腺窩以止血，用0.9%氯化鈉注射液沖洗膀胱。取恥骨上一正中切口，有膀胱造瘺管的患者需提起造瘺管將皮膚切開，以切除瘺管，切口長度按照結(jié)石的大小而定，一般為3～4 cm，按順序從外到內(nèi)逐層切開，上推腹膜反折，暴露膀胱，自腹膜返折以下為起點將膀胱切開，取出膀胱內(nèi)結(jié)石及膀胱內(nèi)前列腺三葉腺體組織，確認完全取出后開始沖洗膀胱。觀察前列腺窩有無明顯出血，確認無出血后，用0號可吸收腸線連續(xù)縫合將膀胱切口關(guān)閉，用1號絲線間斷縫合漿肌層，慶大霉素鹽水多次沖洗切口，仔細逐層關(guān)閉。

2.2 觀察組 采用插管全麻的方式，應用經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)及TUVP同期手術(shù)治療?；颊呷〗厥唬跐舛葹?%的甘露醇溶液中連續(xù)灌洗膀胱下進行手術(shù)，先經(jīng)尿道向膀胱置入Hawk汽化電切鏡觀察膀胱中是否存在憩室，并觀察結(jié)石大小、數(shù)量、形狀等。從電切操作孔置入鈥激光光纖，并注意將能量保持為1.0 J，基于脈沖模式，將結(jié)石粉碎成石末，然后采用Ellick沖洗結(jié)石碎末，將結(jié)石完全沖出。觀察膀胱頸及精阜所在的具體部位，確定切割范圍，電切功率大小為120 W，電凝功率為60 W，將其按照一定的次序切除前列腺增生各葉，注意保護前列腺包膜與外括約肌，邊切割邊采用電凝進行止血，防止大量出血，直至前列腺被膜、創(chuàng)面修整完畢及電凝完全止血，確認前列腺創(chuàng)面無出血后，退出電切鏡，采用Ellick將組織完全沖洗之后，檢查創(chuàng)面有無出血。待止血滿意之后，留置F20三腔導尿管，在氣囊之中注入0.9%氯化鈉注射液約50 mL以牽引壓迫前列腺創(chuàng)面，并對其進行固定。術(shù)后6 h解除，持續(xù)性沖洗膀胱4 d。手術(shù)后1周拔除導尿管，取標本，送檢。

2.3 術(shù)后管理 束后根據(jù)患者實際病情，于重癥監(jiān)護室(ICU)觀察24～48 h，給予心電監(jiān)護、吸氧、抗炎、止血、留置導尿管措施等，觀察患者生命體征變化。對于并發(fā)糖尿病及心肺功能不全的患者，應嚴格控制血糖并積極改善心肺功能；密切觀察膀胱沖洗液的顏色，警惕前列腺創(chuàng)面出血情況的發(fā)生；對于臥床患者，注意對雙下肢進行適當?shù)陌茨ΓA防下肢深靜脈血栓，在病情允許的前提下鼓勵患者盡早下床，適量運動，預防并發(fā)癥。術(shù)后2～3 d復查骨盆X平片及腹部彩超觀察膀胱內(nèi)結(jié)石情況。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①記錄并比較兩組手術(shù)相關(guān)指標：取石時間、前列腺手術(shù)時間、出血量等；②記錄并比較治療前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、RUV等。③生活質(zhì)量評價：采用諾丁漢健康量表對兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量進行評分。該量表主要包括疼痛、精力、情感、睡眠、軀體活動、社會生活6個方面的內(nèi)容，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越差[2]。

3.3 結(jié)果

(1)手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組患者取石時間、前列腺手術(shù)時間及總手術(shù)時間均顯著少于對照組(P<0.05)，兩組患者出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者手術(shù)相關(guān)指標比較

注：與對照組比較，▲P<0.05

(2)各項指標比較 兩組患者治療后IPSS、RUV顯著低于治療前(P<0.01)，治療后Qmax顯著大于治療前(P<0.01)，且觀察組患者治療前后上述指標的變化程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者治療前后各項指標比較

注：與本組治療前比較，△△P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05

(3)生活質(zhì)量評分比較 兩組患者治療后生活質(zhì)量各維度(疼痛、精力、睡眠、情感、軀體活動及社會生活)評分均顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組患者治療后各維度評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者治療前后

注：與本組治療前比較，△P<0.05，△△P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05

(4)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%(5/44)，顯著低于對照組的27.27%(12/44)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組良性前列腺增生合并

注：與對照組比較，▲P<0.05

4 討論

中老年男性BPH患者常伴隨膀胱結(jié)石，BPH合并膀胱結(jié)石的臨床治療以清除膀胱結(jié)石為主要目的，同時還應兼顧解決尿路梗阻等方面的問題。目前，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)已經(jīng)成為臨床治療BPH的“金標準”[3]。由于膀胱結(jié)石大小及數(shù)量等方面的差異，取石方式也存在較大的差異，主要包括開放手術(shù)、液電碎石、鈥激光碎石及氣壓彈道碎石等。很少有研究報道合并BPH的膀胱結(jié)石的手術(shù)方式選擇問題，對先處理膀胱結(jié)石還是前列腺，均鮮有報道。

目前，外科手術(shù)仍是臨床治療BPH和膀胱結(jié)石的一種常見治療方案，TUVP主要適用于凝血功能低下、前列腺體積較小的BPH患者，其臨床療效在某種程度上與TURP的臨床療效相當，且止血效果較TURP更為理想。經(jīng)尿道激光碎石術(shù)是目前治療膀胱結(jié)石的首選方案，當前臨床上使用最多的是鈥激光，其組織穿透深度大于5 mm，對周圍組織造成的損傷非常小，碎石速度更快，碎石更完全，且出血量較少，操作安全，可以同時治療引起結(jié)石的尿道狹窄等其他疾病及BPH等疾病[4]。

BPH合并膀胱結(jié)石的患者進行同期手術(shù)治療較其他治療方式具有諸多突出優(yōu)勢[5]：①一次性經(jīng)尿道完成手術(shù)過程，無需頻繁地將尿道操作裝置加以更換，從而很大程度上降低了尿道損傷及尿道狹窄程度等；②在濃度為5%的甘露醇沖洗液持續(xù)沖洗膀胱的條件下實施手術(shù)，既可以保持碎石視野的清晰度，削弱導電，又不至于使膀胱過度充盈，從而降低膀胱損傷、水吸收等并發(fā)癥的發(fā)生率；③鈥激光碎石技術(shù)水平比較高，速度快，能夠粉碎多種不同成分的結(jié)石，提高了碎石的清除率；④鈥激光碎石之后開始行TUVP，且不增加創(chuàng)面的出血量，減少電切綜合征的臨床發(fā)病率，對BPH的治療療效不產(chǎn)生任何影響；⑤僅一次麻醉，便能夠同時完成鈥激光碎石與TUVP，方便，快捷，經(jīng)濟，安全，能很好地緩解患者的病痛；⑥手術(shù)操作者可以采取坐位操作，操作舒適度更高，體力消耗量更低。

但采用同期手術(shù)治療，應該注意如下幾點：①碎石方法一般采用“蠶食法”，以確保結(jié)石整體性為首要任務，自體積較大結(jié)石的一面開始實施手術(shù)，逐漸將其擊碎，這樣就能很好地規(guī)避體積較大結(jié)石被碎成2塊，避免增大清除結(jié)石的難度；②先采用鈥激光碎石，然后再行TUVP，不僅能夠保持術(shù)野的清晰度，還能夠規(guī)避前列腺電切創(chuàng)面發(fā)生再出血的可能性，從而減少電切綜合征的發(fā)生；③膀胱內(nèi)結(jié)石碎石結(jié)束后，更換膀胱沖洗液再行TUVP；④在碎石時不宜大幅度推拉光纖，應保持光纖頭端超過鏡頭5 mm以上，防止光纖頭進入鏡鞘造成電切鏡的燒傷。

綜上所述，BPH合并膀胱結(jié)石的患者采用經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)及TUVP同期手術(shù)的治療方案，臨床療效顯著，安全性較高，可在臨床加以推廣。