趙向東

(漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院普外科，河南 漯河 462300)

胃間質(zhì)瘤是一種源于胃腸道間葉組織的腫瘤，也是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，好發(fā)于胃部[1]。胃間質(zhì)瘤在臨床無特異性表現(xiàn)，病程可短至數(shù)天，長至20年，良性及早期無癥狀，惡性患者病程普遍較短。目前已知比較常見的癥狀為胃腸道出血，但容易混淆，賁門部位的間質(zhì)瘤患者會表現(xiàn)出吞咽不適或困難癥狀，甚者出現(xiàn)潰瘍穿孔。胃間質(zhì)瘤的手術(shù)目標(biāo)是爭取實現(xiàn)R0切除(顯微鏡下達(dá)到完全切除)，此外由于瘤體很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此采取微創(chuàng)手術(shù)可行且具有相對優(yōu)勢[2]。單純的腹腔鏡手術(shù)易引起腫瘤破裂，導(dǎo)致腹腔種植，而內(nèi)鏡難以做到根治性切除。鑒于此，本研究將腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)，臨床療效及預(yù)后令人滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2016年4月于漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院接受胃間質(zhì)瘤手術(shù)的60例患者，按隨機數(shù)字表法分為研究組30例和對照組30例。研究組男14例，女16例；年齡40～68歲，平均(48.4±5.4)歲；腫瘤位置：胃體前壁16例，胃體后壁6例，胃底部6例，胃竇部2例；腫瘤類型：腔內(nèi)型13例，壁間型10例，腔外型7例；腫瘤直徑(2.1±0.3)cm。對照組男15例，女15例；年齡42～68歲，平均(47.4±5.0)歲；腫瘤位置：胃體前壁13例，胃體后壁8例，胃底部6例，胃竇部4例；腫瘤類型：腔內(nèi)型15例，壁間型10例，腔外型5例；腫瘤直徑(2.2±0.2)cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡和免疫組織化學(xué)測定，且行病理組織學(xué)檢查證實；2)檢查可見若干腫塊；3)具備開放手術(shù)適應(yīng)證及確切的禁忌證；4)病歷資料完整，患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、合并腸胃系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常及妊娠、哺乳期等。

1.3 手術(shù)方法

對照組采用本院傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，根據(jù)檢查確定的腫瘤位置、直徑大小及臟器浸潤情況進(jìn)行胃部切除，或聯(lián)合切除相關(guān)的侵及臟器。

研究組行腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)，分為兩種術(shù)式。1)腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)：建立人工氣腹，開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡探查，于Treiz韌帶遠(yuǎn)側(cè)10～15 cm用無創(chuàng)夾鉗夾起空腸腸管，繼續(xù)推進(jìn)內(nèi)鏡至胃部，確定病灶及其大小、位置和類型，根據(jù)情況選擇內(nèi)鏡下手術(shù)(剝離、挖出、全層切除等)，逐層剝離病灶，對于創(chuàng)面可見的小血管及切緣出血，應(yīng)用熱凝止血，逐步剝離、挖除病灶，瘤體剝離后鈦夾閉合創(chuàng)面。腹腔鏡直視下行胃壁全層及漿基層的縫合加固。必要時引流。術(shù)后送檢，保證切緣R0切除。2)內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)：采用常規(guī)四孔法進(jìn)行腹腔鏡操作。建立氣腹，腹腔鏡探查，同第一種術(shù)式確定病灶及其灶位置、大小、類型等，分別采取腹腔鏡經(jīng)胃腔外胃楔形切除術(shù)或腹腔鏡經(jīng)胃腔內(nèi)胃楔形切除術(shù)等術(shù)式。對于位置為胃底或胃體前壁的患者，可選擇胃腔外楔形切除術(shù)，切除腫瘤及部分胃壁組織，或用超聲刀距腫瘤邊緣安全距離切開胃壁，再用可吸收縫線縫合胃壁；對于位置為胃體后壁的患者，選擇經(jīng)胃腔內(nèi)胃楔形切除術(shù)，可采用胃鏡燈光透照法或指示性動作確定投影位置，將腫瘤提出胃腔外，用切割閉合器行胃楔形切除。術(shù)后送檢，同樣確保切緣R0切除。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和平均住院時間；2)記錄2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；3)隨訪2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間24個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和平均住院時間比較

2組患者均順利完成手術(shù)，研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和平均住院時間明顯短于或少于對照組(均P<0.05)，見表1。

組別n手術(shù)時間 t/min術(shù)中出血量 V/mL術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間 t/d平均住院時間 t/d研究組3063.62±15.6244.12±16.422.12±0.766.32±1.16對照組30125.33±34.14204.34±87.264.53±1.0312.26±1.34t23.424 037.287 06.163 57.254 3P0.0260.0120.0400.038

2.2 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組未出現(xiàn)并發(fā)癥；對照組出現(xiàn)1例壞死、1例腸瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.069，P=0.150)。

2.3 2組復(fù)發(fā)率比較

全部病例均獲得隨訪。研究組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.33%；對照組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為10.0%，2組隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.071，P=0.301)。

3 討論

胃間質(zhì)瘤缺乏特異性癥狀，隨著內(nèi)鏡檢測技術(shù)的迅速普及，關(guān)于胃間質(zhì)瘤特別是直徑<5 cm的瘤體檢出率大大提高[3]。手術(shù)切除是目前治療胃間質(zhì)瘤的首選方法，術(shù)式有單純的開腹切除術(shù)、單純的腹腔鏡或腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡等類型。雖然臨床手術(shù)類型比較豐富，但是瘤體直徑與其對應(yīng)的術(shù)式選擇上還面臨諸多的爭議。歐美發(fā)達(dá)國家建議對直徑<2 cm 的壁內(nèi)間質(zhì)瘤采取腹腔鏡手術(shù)[4],Nitta等[5]則認(rèn)為瘤體直徑<5 cm適用于腹腔鏡切除，但也曾有報道[6]應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完整切除直徑>10 cm的瘤體。內(nèi)鏡直視下可完整切除腫瘤，且安全性有保證[7]?；诖耍趥鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)外，腹腔鏡手術(shù)或內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為治療胃間質(zhì)瘤的重要術(shù)式選擇。

腹腔鏡手術(shù)或內(nèi)(胃)鏡手術(shù)具有相對的微創(chuàng)優(yōu)勢，日益受到臨床和患者的認(rèn)可，但任何術(shù)式皆有其局限性。有報道[8]認(rèn)為，基于腹腔鏡的手術(shù)容易引起腫瘤破裂，并引起腹腔種植，故一般謹(jǐn)慎推薦。對于直徑<5 cm特別是2 cm以下，可考慮在有經(jīng)驗豐富醫(yī)師操刀下行腹腔鏡切除；對于>5 cm的瘤體則不推薦單純腹腔鏡手術(shù)。同樣內(nèi)鏡手術(shù)也有其適應(yīng)證，因為胃間質(zhì)瘤源于間葉黏膜，生長情況復(fù)雜，單純內(nèi)(胃)鏡手術(shù)可能難以做到根治性切除，術(shù)后并發(fā)癥也較多。

在不斷追求微創(chuàng)手術(shù)的同時，傳統(tǒng)的開腹切除術(shù)不能因此被忽視。從臨床有關(guān)胃間質(zhì)瘤的手術(shù)適應(yīng)證闡述來看，認(rèn)為腫瘤最大徑線>2 cm的局限性胃間質(zhì)瘤，原則上可行直接的手術(shù)切除，也可行腹腔鏡手術(shù)；而腫瘤最大徑線≤2 cm的可疑局限性胃間質(zhì)瘤，對有癥狀患者應(yīng)進(jìn)行切除手術(shù)；特別指出的是，對位于直腸的胃間質(zhì)瘤，考慮到惡性風(fēng)險大及后期瘤體擴大風(fēng)險高，應(yīng)盡早進(jìn)行開腹切除[9-10]。開腹手術(shù)的適應(yīng)證相對較寬，操作簡單，能達(dá)到一次切除的目的，且對避免手術(shù)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)相對有保證，不足是手術(shù)耗時長，術(shù)中失血量多，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時間因此會延長，如護(hù)理不當(dāng)會引起并發(fā)癥增多，影響預(yù)后[11-12]。鑒于此，在傳統(tǒng)的開腹切除手術(shù)外，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成為一種重要的術(shù)式方向，其很好地融合了二者優(yōu)勢，能完整、徹底地切除病灶，最大限度地保留正常的胃組織，微創(chuàng)

優(yōu)勢明顯。本文研究組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和平均住院時間明顯短于或少于對照組，符合腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合的微創(chuàng)優(yōu)勢，手術(shù)效果優(yōu)良。此外，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡還能直觀地觀察腫瘤切除是否完整、切除后腔內(nèi)是否出血及閉合是否嚴(yán)密等內(nèi)部情況，這對避免并發(fā)癥發(fā)生、保證手術(shù)安全性有顯著的臨床價值。本文2組的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，原因或是樣本選擇問題，也與開腹切除手術(shù)操作熟練程度有關(guān)，不過并不影響對腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)安全性和預(yù)后好的判斷。需要注意的是，內(nèi)鏡下切除對切除方式選擇也有一定的關(guān)系，可根據(jù)瘤體直徑及術(shù)中實際，采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除等，保證達(dá)到一次完整徹底切除，避免復(fù)發(fā)。本研究手術(shù)主要采用楔形切除。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤，在掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下療效好，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)少，預(yù)后好，具有可行性和安全性。