柳莉

作者單位：117000 遼寧省本溪市鐵路醫(yī)院慢性病科

心房顫動是臨床最常見的持續(xù)性心律失常。左心房有效不應期縮短、直徑增大，心臟發(fā)生電重構和結構重構是其發(fā)作的主要特征，其最嚴重的并發(fā)癥是缺血性腦卒中[1]。研究表明[2]房顫的持續(xù)與心房的組織學重構（特別是心房纖維化）密切相關，且認為心臟的結構重構影響高于電重構[3]，但臨床卻較少對結構重構的藥物進行研究，現(xiàn)階段一般用IC類和Ⅲ類抗心律失常藥預防房顫復律后復發(fā)，但單純使用這兩類抗心律失常藥物效果不理想，有效率僅為30%～50%[4]。因此本研究選擇我院患者進行聯(lián)合治療，對照傳統(tǒng)的治療方法，旨在探討更有效的持續(xù)性心房顫動轉復后維持竇性心律的方法，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月～2017年1月在我院就診的持續(xù)性房顫患者81例，其中男43例，女 38例；年齡 56～72歲，平均（65.6±5.9）歲；房顫病程0.5～4年，平均（2.8±0.4）年。將所有患者按照治療方案分為觀察組與對照組，觀察組44例，男 23例，女 21例，年齡 57～72歲，平均（65.3±6.1）歲，房顫病程0.5～4年，平均（3.0±0.3）年；對照組37例，男20例，女17例，年齡56～71歲，平均（65.9±5.7）歲，房顫病程 0.5～4 年，平均（2.6±0.5）年。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準 持續(xù)性房顫發(fā)作者；左心房直徑＜45mm者；發(fā)作時表現(xiàn)為心悸、胸悶者；經(jīng)電復律或抗心律失常藥物復律成功者。

1.2.2 排除標準 左心房內(nèi)徑≥50mm者；甲亢、電解質紊亂引起的房顫者；急性、陳舊性心肌梗死，風濕性心瓣膜病者；肝、肺、腎功能不全者；具有螺內(nèi)酯、胺碘酮的其他治療禁忌證者。

1.3 方法所有患者均進行原發(fā)病治療，對照組給予胺碘酮（遼寧綠丹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字 H21020779）200mg，1 次 /d。觀察組依同法服用胺碘酮，另聯(lián)合螺內(nèi)酯（吉林省華港制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H22023086）40mg，1 次 /d。

1.4 觀察指標隨診1年，隨診期間患者出現(xiàn)心悸、房顫復發(fā)癥狀隨時復查心電圖或Holter。比較兩組患者治療前后的血壓和左房內(nèi)徑以及平均復發(fā)時間和復發(fā)例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的血壓和左房內(nèi)徑比較治療前兩組患者的收縮壓、舒張壓和左房內(nèi)徑差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后各項指標均下降，且觀察組患者的改善程度明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的平均復發(fā)時間和復發(fā)例數(shù)比較觀察組患者的平均復發(fā)時間明顯較對照組長，復發(fā)率僅為34.09%（15/44），明顯低于對照組的59.46%（22/37），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且持續(xù)性房顫的復發(fā)率更低，見表2。

3 討論

持續(xù)性房顫的機制較陣發(fā)性房顫的機制更為復雜，主要是維持機制，持續(xù)性房顫患者積極進行心律轉復治療具有重要意義[5]。房顫患者存在明顯的心肌電、組織、神經(jīng)重構[6]，醫(yī)學界普遍認為[7]心房結構重構是導致持續(xù)性房顫患者房顫持續(xù)的最重要基礎之一。有學者證實[8]心房越大折返子波越多，則極易出現(xiàn)房顫。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)[9]聯(lián)合應用抗心房纖維化的藥物能夠抑制快速心房起搏所致的房顫。

傳統(tǒng)的抗心律失常藥物并無逆轉心房重構（特別是抗心房纖維化）作用。研究發(fā)現(xiàn)[10]醛固酮有鈉水潴留的作用，加重患者心衰、氧化應激，能促進器官纖維化的進程，與專家研究的以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)為干預靶點的藥物觀點相符[11]，臨床中的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象也說明了醛固酮拮抗劑在預防心肌纖維化中的重要作用。醛固酮以激發(fā)心血管周圍的炎癥反應，致血管出現(xiàn)氧化應激反應為機制，促進纖維化的進程。有研究分析表明[12]血管緊張素轉化酶抑制劑確實能減少高血壓及心肌梗死患者日后發(fā)生房顫，也能有效降低房顫復律后的復發(fā)幾率。

表1 兩組患者治療前后的血壓和左房內(nèi)徑比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的血壓和左房內(nèi)徑比較（±s）

組別 例數(shù) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 左房內(nèi)徑（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 89.95±5.94 72.87±6.08 145.69±10.39 123.53±10.86 40.55±1.36 36.19±1.25對照組 37 90.13±5.52 78.64±6.73 144.85±10.76 132.94±11.90 40.43±1.41 38.43±1.29 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，臨床中常用于持續(xù)性房顫復律后預防房顫復發(fā)。它能延長心肌組織動作電位時間，有效抑制電重構，清除折返子波，延長有效不應期，對房顫的復律和竇性心律的維持有一定作用。多項研究表明[13]胺碘酮治療持續(xù)性房顫復律后的患者能維持40%～60%的竇性心律有效率。

螺內(nèi)酯為醛固酮的競爭性抑制劑，它具有與醛固酮相似的結構，心內(nèi)科主要用于治療心力衰竭及高血壓等。它的利尿作用較弱，該藥作用于遠曲小管和集合管，參與醛固酮反應通路，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，減少K+、Mg2+和 H+的排泄，增加Na+、Cl-和水的排泄[14]，在舊的螺內(nèi)酯藥理指導中發(fā)現(xiàn)該藥似乎并無抗心律失常的作用。但近來有研究表明[15]螺內(nèi)酯對左心室的結構重構有改善作用，能夠顯著抑制心力衰竭動物模型的心房重構，減小左心室直徑，減少產(chǎn)生房性快速心律失常，分析其機制為[16]螺內(nèi)酯與醛固酮競爭抑制蛋白激酶和鹽皮質激素受體生成，降低其配體在心肌細胞外能與受體引發(fā)構象變化的氨酸激酶水平，減少心肌細胞成纖維細胞內(nèi)皮素受體的分泌和表達，抑制心肌纖維化。

表2 兩組患者的平均復發(fā)時間和復發(fā)情況比較

本研究選擇胺碘酮與螺內(nèi)酯聯(lián)合使用，對患者的血壓和左房直徑均明顯改善，療效好于單獨使用胺碘酮，心房增大可使心房內(nèi)容納的折返子波增多，左房直徑的測量在持續(xù)性房顫中具有重要價值。在一年的隨診中，患者的房顫復發(fā)率更低，尤其是持續(xù)性房顫復發(fā)率明顯低于對照組患者，且平均復發(fā)時間得到了有效延長，能更好的維持竇性心律。

綜上所述，胺碘酮與螺內(nèi)酯聯(lián)合使用能改善患者的左心室結構重構，提高持續(xù)性房顫患者的竇性心律維持率，對心功能的恢復具有重要意義。