劉暢 林秀安 施友元

作者單位：350014 福建福州，福建省腫瘤醫(yī)院頭頸外科

患者，女，52歲，以“頸前腫物1周”為主訴于2017年5月入院，既往無甲狀腺疾病家族史及其他系統(tǒng)性疾病史。體格檢查：左側(cè)甲狀腺可及約3.0cm×2.0cm腫物，質(zhì)地中等、邊界清楚、無觸痛、可隨吞咽上下移動，右側(cè)甲狀腺未及明顯腫物，雙側(cè)頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能、降鈣素、癌胚抗原均大致正常。甲狀腺彩超示：甲狀腺左葉囊實性占位，TI-RADS 3類，甲狀腺右葉未見明顯占位，雙頸未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。行左甲狀腺葉切除術(shù)，術(shù)中見：雙側(cè)甲狀腺無腫大，左甲狀腺可及約3.0cm×2.0cm腫物，質(zhì)中、邊界清楚、與周圍組織無粘連；右甲狀腺未及明顯腫物，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁未及明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)中冰凍切片病理示：左甲狀腺鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，其中見散在濾泡樣結(jié)構(gòu)及鈣化，腫物邊界較清，確診待石蠟。術(shù)后病理診斷：左甲狀腺為混合性髓樣-濾泡癌（包裹型），免疫組化：CK（+），TG 部分（+），TTF-1（+），CT（+），PTH（-），CEA（+），β-catetin 胞漿（+），S-100（-），Syn（+），CgA（+），Ki67（3%+），見圖 1。患者拒絕二次手術(shù)切除對側(cè)甲狀腺及清掃患側(cè)6區(qū)淋巴結(jié)，僅口服左旋甲狀腺素片內(nèi)分泌治療，目前隨訪12個月，腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

圖1 甲狀腺混合性髓樣-濾泡癌

討論 甲狀腺混合性髓樣-濾泡癌是一種極罕見的甲狀腺惡性腫瘤[1]。自1982年首次報道以來，目前國內(nèi)僅報道7例[2～6]，國外文獻(xiàn)亦多為病例報道，缺乏系統(tǒng)性的臨床觀察[7,8]。WHO內(nèi)分泌腫瘤分類中將該病理類型定義為具有降鈣素免疫陽性的髓樣癌和甲狀腺球蛋白免疫陽性的濾泡（或乳頭狀）癌兩種形態(tài)特征的混合性、且以髓樣癌成分占優(yōu)的癌[9]。國外樣本較多的病例報道顯示，混合性髓樣-濾泡癌多為單發(fā)結(jié)節(jié)，患者年齡多為26～74歲[7,10]。

由于具有甲狀腺髓樣癌的成分，部分患者可出現(xiàn)面色潮紅、腹瀉等髓樣癌臨床表現(xiàn)，亦可伴有血清降鈣素、癌胚抗原升高[7,8]的現(xiàn)象，但并非所有病例均有上述典型的特征[6]。本病例無相關(guān)臨床表現(xiàn)，降鈣素、癌胚抗原水平亦正常。由于甲狀腺髓樣癌和濾泡癌均可在超聲影像下表現(xiàn)為邊緣規(guī)整、低—高回聲的實性結(jié)節(jié)，TI-RADS分類多為3類，無特征性[11,12]，故混合性癌難以通過超聲明確診斷。

細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片中，甲狀腺髓樣癌可見大量癌細(xì)胞呈彌散或巢狀、腺樣、菊花樣排列，常有特征性軸突伸出；而甲狀腺濾泡癌細(xì)胞則呈典型的濾泡狀排列，表現(xiàn)為不規(guī)則濾泡或花簇狀小濾泡排列。根據(jù)上述細(xì)胞學(xué)特征術(shù)前我們可以通過穿刺病理初步評估甲狀腺混合性腫瘤的惡性程度。國內(nèi)外已有甲狀腺髓樣-濾泡癌在術(shù)前穿刺病理中診斷為“髓樣癌”或“惡性上皮癌-肉瘤樣變”的案例報道[6,13,14]。雖然細(xì)胞學(xué)涂片難以對混合性髓樣-濾泡癌精確診斷，但通過超聲與細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)合有助于判斷此類混合性病變的惡性潛能，制定治療計劃，確保足夠的手術(shù)切除范圍。

甲狀腺髓樣癌和甲狀腺濾泡癌均難以通過冰凍切片明確診斷，故術(shù)中多無法明確診斷混合性癌。石蠟標(biāo)本顯示腫瘤中各成分所占比例不定，髓樣癌占10%～85%，濾泡癌成分的形態(tài)學(xué)差異也較大[1,7]。免疫組化中可表現(xiàn)為calcitonnin、Syn、CGA、CEA、TG、TTF-1等陽性，本病例基本符合上述特征。

有關(guān)混合性髓樣-濾泡癌的病因目前尚存爭議，有研究認(rèn)為干細(xì)胞可向C細(xì)胞系和濾泡上皮兩個方向分化，進(jìn)而形成混合性癌[7]。也有假說認(rèn)為具有混合成分的癌起源于不同的干細(xì)胞，在RET和BRAF基因的作用下相互“碰撞”形成[15]。

由于甲狀腺混合性癌極其罕見，目前尚無對該疾病系統(tǒng)性治療和隨訪的研究。目前所報道的案例中多數(shù)患者的癌灶局限，但亦有腫瘤區(qū)域或全身廣泛轉(zhuǎn)移的情況出現(xiàn)[7,8,11]。由于病例稀少，腫瘤各成分比例不定，放射碘治療、靶向治療的效果不詳，臨床上除根治性手術(shù)之外，后續(xù)的治療應(yīng)根據(jù)混合癌中占優(yōu)勢的腫瘤成分而定，該疾病的預(yù)后可能也與占優(yōu)勢成分的癌相近。