余瑾 吳銳 胡蓉 熊薇 陳嬌 徐曉婷 張美珍 李慧 陳麗明

[摘要]目的 探討自我管理健康教育在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1月～2016年12月我院收治的90例RA患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組45例。研究組采用常規(guī)治療及自我管理健康教育干預(yù)方法，對照組采用常規(guī)治療及一般指導(dǎo)干預(yù)方法。比較兩組干預(yù)后（隨訪1年后）7項自我管理評分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）、晨僵時間、雙手平均握力以及住院期間及隨訪1年內(nèi)不良事件發(fā)生率。結(jié)果 研究組患者干預(yù)后的自我管理評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者干預(yù)后的雙手平均握力顯著高于對照組，晨僵時間短于對照組，且SJC和TJC均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的總不良事件發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），其中研究組院外跌倒事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 自我管理健康教育能顯著增強RA患者自我管理意識，改善全身關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，降低不良事件發(fā)生率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；自我管理；健康教育

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（c）-0143-04

Application effect of self-managed health education in patients with rheumatoid arthritis

YU Jin1 WU Rui1 HU Rong2 XIONG Wei1 CHEN Jiao1 XU Xiao-ting1 ZHANG Mei-zhen1 LI Hui1 CHEN Li-ming1

1.Department of Rheumatism and Immunology，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330006，China；2.Information Engineering College，Nanchang Engineering College，Jiangxi Province，Nanchang 330029，China

[Abstract]Objective To explore the effect of self-managed health education in patients with rheumatoid arthritis （RA）.Methods Ninety RA patients admitted to our hospital from January 2015 to December 2016 were selected as research objects，and were divided into study group and control group by random number table method，with 45 cases in each group.The study group received routine treatment and self-management health education intervention methods，while the control group received routine treatment and general guidance intervention methods.Seven self-management scores，joint swelling number （SJC），joint tenderness number （TJC），morning stiffness time and average grip strength of both hands，as well as the incidence of adverse events during hospitalization and one year follow-up were compared between the two groups after intervention （one year follow-up）.Results The self-management scores of patients in the study group were significantly higher than those in the control group after intervention，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After intervention，the average grip strength of the patients in the study group was significantly higher than that of the control group，and the morning stiffness time was shorter than that of the control group，and SJC and TJC were significantly lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The total incidence of adverse events in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05），and the incidence of falls outside the hospital in the study group was significantly lower than that in the control group，with statistically significant difference（P<0.05）.Conclusion The self-management health education can significantly enhance the self-management consciousness of RA patients，improve the joint functional states of the whole body and reduce the incidence of adverse events，which is worth promoting.

[Key words]Rheumatoid arthritis；Self-managed；Health education

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)及其周圍組織非化膿性多系統(tǒng)自身免疫性疾病，RA患者多出現(xiàn)滑膜組織炎癥，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)損傷，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，嚴重者喪失自理能力，且該病病程較長，對患者的工作及生活產(chǎn)生嚴重影響[1]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]，RA患者3年內(nèi)致殘率已達75 %，已成為我國勞動力減少的主要疾病之一。目前尚無有效根治RA手段，且由于患者對RA認識不足，治療懈怠，導(dǎo)致RA反復(fù)發(fā)作。患者自我管理健康教育是護理的重要組成部分，能夠提高患者自覺意識，阻止或減緩病情發(fā)生，對治療產(chǎn)生的積極效果不可估量[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，RA患者復(fù)診間隔時間較長，近五成患者超半年，延誤病情，以至惡化。為此，我院對RA患者實施自我管理健康教育干預(yù)，取得了良好的成效，為了進一步探討該項目的優(yōu)勢，本研究特以90例患者為受試對象展開隨機對照試驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2016年12月收治的90例RA患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組45例。研究組男24例，女21例；年齡28～60歲，平均（45.26±5.31）歲；病程6個月～15年，平均（6.20±1.03）年；關(guān)節(jié)功能分級：Ⅰ級8例；Ⅱ級16例；Ⅲ級15例；Ⅳ級6例。對照組男23例，女22例；年齡28～60歲，平均（45.57±5.68）歲；病程6個月～15年，平均（6.50±0.96）年；關(guān)節(jié)功能分級：Ⅰ級9例；Ⅱ級17例；Ⅲ級14例；Ⅳ級5例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①符合美國風(fēng)濕病協(xié)會制訂的RA診斷標準者[5]；②認知功能正常者；③本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均自愿接受研究。

1.2.2排除標準 ①排除肝腎功能障礙及其他重要器官疾病者；②合并嚴重感染或其他嚴重病發(fā)癥者；③正服用抗精神病藥物者；④排除妊娠期及哺乳期婦女。

1.3方法

1.3.1對照組干預(yù)方法 給予對照組RA患者常規(guī)治療及一般指導(dǎo)干預(yù)，一般指導(dǎo)干預(yù)是指RA患者住院期間醫(yī)務(wù)人員在床邊進行相關(guān)的安全及疾病指導(dǎo)，出院后通過電話隨訪進行患者有關(guān)安全及疾病的指導(dǎo)。

1.3.2研究組干預(yù)方法 給予研究組RA患者常規(guī)治療及自我管理健康教育干預(yù)，以下是自我管理健康教育干預(yù)實施具體方法。①首先運用品管圈（quality control circle，QCC）管理工具，成立品管圈小組，小組成員查閱RA患者病歷及文獻，對RA患者的日常生活訪談，通過QCC小組的頭腦風(fēng)暴，對RA患者關(guān)節(jié)活動進行安全風(fēng)險評估和根因分析，提出相應(yīng)的安全防范措施；②增強對醫(yī)護人員的監(jiān)察力度，對醫(yī)護人員進行專業(yè)知識及風(fēng)險意識培訓(xùn)，改善醫(yī)院安全防護措施，如增加廁所報警鈴、容易潮濕地面增加防滑墊等；③將RA患者日常生活和住院期間的安全防范措施制作成圖文資料及視頻資料；④責(zé)任護士通過制作的圖文資料及視頻資料對住院RA患者進行床邊安全指導(dǎo)，提高患者安全風(fēng)險方面的自我管理能力；⑤通過公眾微信平臺推廣安全防范措施，如服用藥物治療后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，尤其是需要服用降壓藥、安眠藥等藥物的患者，更應(yīng)當(dāng)加強重視；提醒患者可能影響安全的疾病相關(guān)因素，如高血壓、關(guān)節(jié)功能障礙等，注重病情的發(fā)展和控制，以提高患者安全意識及掌握相應(yīng)的防范措施，提高患者日常生活中安全防范的自我管理能力，減緩關(guān)節(jié)變形及減少意外事件發(fā)生，減少患者的痛苦，最終提高患者的生活質(zhì)量。影響RA患者健康意識及安全風(fēng)險的魚骨圖見圖1、圖2。

圖1 影響RA患者健康意識的魚骨圖

圖2 影響RA患者安全風(fēng)險的魚骨圖

1.4觀察指標

①自我管理評分比較：采用自行設(shè)計的RA患者自我管理能力評分問卷，對兩組患者干預(yù)后（隨訪1年后）自我管理能力進行測評，包括生活習(xí)慣、藥物依從性、應(yīng)急處理等共7個項目，30個條目，每項賦分0～3分，完全做到3分，大部分做到2分，部分做到1分，完全未做到0分。分數(shù)越低說明自我管理行為越差。本研究共發(fā)放問卷90份，有效問卷90份，現(xiàn)場填寫并回收，問卷回收率及有效率均為100%。②全身關(guān)節(jié)功能狀態(tài)比較：比較兩組患者干預(yù)后身關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，包括關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（swollen joint count，SJC）、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（tender joint coint，TJC）、晨僵時間、雙手平均握力。握力檢測采用汞柱式血壓計，單手無依托緊握氣囊，汞柱差值即為實際握力值；檢查掌指、腕、肩、膝關(guān)節(jié)等28個關(guān)節(jié)，統(tǒng)計SJC和TJC。③不良事件發(fā)生率比較。比較兩組患者住院期間及隨訪1年內(nèi)跌倒等不良事件發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者自我管理評分的比較

研究組患者的干預(yù)后自我管理評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2兩組患者全身關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的比較

研究組患者的干預(yù)后雙手平均握力顯著高于對照組，晨僵時間短于對照組，且SJC和TJC均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.3兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

研究組患者的總不良事件發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），其中研究組院外跌倒事件發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

3討論

RA是一種病程長、易反復(fù)的進展性疾病，部分RA病情進展可累計機體多種組織、臟器，患者長期遭受疼痛、藥物副作用影響，生活質(zhì)量嚴重下降。RA發(fā)病機制復(fù)雜，當(dāng)前認為其致病原因為免疫系統(tǒng)應(yīng)答反應(yīng)紊亂，機體多種免疫細胞發(fā)生相互作用而引起的免疫系統(tǒng)疾病[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，大部分RA患者因缺乏對疾病認識，且因激素治療副作用，患者治療依從性低，長期治療時僅依靠醫(yī)務(wù)人員，無患者及其家屬參與及積極配合使無法達到預(yù)期效果，在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性“自我管理”十分必要[8]。以往醫(yī)院對RA患者多采用隨機健康教育模式，即在就診或住院時，由責(zé)任護士進行常規(guī)知識教育及出院指導(dǎo)等，當(dāng)患者提出疑問時給予解答，此種教育護理模式缺乏系統(tǒng)性、強化性和長期性，且患者無法全面了解RA相關(guān)知識，導(dǎo)致治療懈怠，預(yù)后不良[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后7項自我管理評分均顯著高于對照組（P<0.05），提示實施自我管理健康教育可顯著提高患者自我管理能力，與郭東鋒等[10]關(guān)于高血壓患者自我管理健康教育項目實施效果評價的研究結(jié)果相似[10]。健康教育知識及自我管理能力是影響RA患者治療依從性的重要手段[11]。該措施從患者飲食、心理及康復(fù)鍛煉等多方面幫助患者了解疾病，使患者積極配合恢復(fù)性鍛煉，將以往的被動護理轉(zhuǎn)為患者主動護理，促進患者關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)。自我管理健康教育干預(yù)是醫(yī)院通過制定針對性教育活動，以減輕患者心理壓力、提高RA患者自我管理能力及使患者掌握護理RA必須的基礎(chǔ)技能為主要內(nèi)容，使患者對疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后全面了解，促進患者形成健康生活習(xí)慣，提高患者自我管理能力，改善預(yù)后[12]。通過實施自我管理健康教育干預(yù)，使患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，提高藥物治療依從性及處理應(yīng)急事件能力，保證能夠謹遵醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)診以全面了解自身病情的發(fā)展情況，改善患者心理狀況，因此，實施自我管理健康教育干預(yù)可顯著提高RA患者自我管理能力。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后雙手平均握力顯著高于對照組（P<0.05），晨僵時間短于對照組（P<0.05），SJC及TJC均顯著低于對照組（P<0.05），提示實施自我管理健康教育可顯著改善患者全身關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，與李小宏等[13]關(guān)于穴位敷貼聯(lián)合自我管理治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究結(jié)果相似。SJC、TJC和晨僵時間是評價RA患者全身關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的重要指標[14]。RA患者在家休養(yǎng)期間，通過醫(yī)院普及的鍛煉技巧，堅持有規(guī)律的自我鍛煉，有效地改善關(guān)節(jié)及肌肉力量，促進炎癥局部血液循環(huán)，有利于改善RA癥狀。在接受自我管理健康教育知識干預(yù)后，患者對自身疾病狀態(tài)了解深入，可從容應(yīng)對關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵等事件，系統(tǒng)性加強恢復(fù)鍛煉，改善治療效果。

本研究結(jié)果顯示，院外跌倒事件發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），提示實施自我管理健康教育干預(yù)可顯著減少跌倒等不良事件發(fā)生頻次，楊亞娟等[15]關(guān)于醫(yī)護患一體化自我管理教育在腦卒中患者居家康復(fù)中的應(yīng)用研究結(jié)果相似。護理人員向患者提供直觀宣傳手冊及多媒體圖片，在住院期間通過病情評估、床邊教育、手機微信公眾平臺推送等多種途徑提醒患者，防止跌倒等不良事件發(fā)生，在RA患者居家休養(yǎng)過程中，通過手機微信公眾平臺推送、電話回訪等服務(wù)，能夠充分調(diào)動其積極性并增強自我管理能力，有效減少跌倒等不良事件的發(fā)生。

綜上所述，自我管理健康教育安全能幫助RA患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促使其積極鍛煉，并增強應(yīng)對突發(fā)事件能力和自我管理意識，還可改善全身關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，降低跌倒等不良事件發(fā)生率，因而在臨床中實施自我管理健康教育具有積極的意義，值得推廣。

[參考文獻]

[1]張春華.甲氨蝶呤與來氟米特治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（4）：511-513.

[2]Crane MM，Juneja M，Allen J，et al.Epidemiology and treatment of new-onset and established rheumatoid arthritis in an insured US Population[J].Arthritis Care Res （Hoboken），2016，67（12）：1646-1655.

[3]王冠，王曉非，龐亮亮，等.專科護士在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療及健康教育中的作用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（2）：293-295.

[4]沈婷，萬彬彬.健康教育對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療依從性及疼痛的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（6）：30-32.

[5]Neogi T，Jansen TLTA，Dalbeth N，et al.Gout classification criteria： an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis，2016，75（2）：473.

[6]姚血明，曹躍朋，馬武開，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者外周血Th17細胞/調(diào)節(jié)性T細胞比例增加并與疾病活動相關(guān)[J].細胞與分子免疫學(xué)雜志，2015，31（1）：81-84.

[7]Itonaga I，F(xiàn)ujikawa Y，Sabokbar A，et al.Rheumatoid arthritis synovial macrophage-osteoclast differentiation is osteoprotegerin ligand-dependent[J].J Pathol，2015，192（1）：97-104.

[8]毛慧慧，毛艷艷.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護理管理效果評價[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（2）：182-184.

[9]Sorensen J，Primdahl J，Horn HC，et al.Shared care or nurse consultations as an alternative to rheumatologist follow-up for rheumatoid arthritis （RA） outpatients with stable low disease-activity RA： cost-effectiveness based on a 2-year randomized trial[J].Scand J Rheumatol，2015，44（1）：13-21.

[10]郭東鋒，潘建清，趙云鵬.深圳市福田區(qū)社區(qū)高血壓患者自我管理健康教育項目實施效果評價[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，22（5）：596-598.

[11]田佩華，岳曉琳，王磊，等.醫(yī)護合作對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者實施健康教育的效果分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，36（18）：531.

[12]關(guān)艷霞，黃曉嶺，強麗霞，等.專項護理在肺部感染性疾病患者治療中的效果評估[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 25（24）：5733-5735.

[13]李小宏，余和平，陳大為，等.穴位敷貼聯(lián)合自我管理治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2017，38（1）：70-71.

[14]曹永賀，劉健.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者細胞凋亡與臨床指標相關(guān)性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36（1）：35-39.

[15]楊亞娟，費才蓮，荊瑤，等.醫(yī)護患一體化自我管理教育在腦卒中患者居家康復(fù)中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志，2015，32（17）：6-10.

（收稿日期：2018-01-02 本文編輯：白 婧）