楊朗陳偉鵬程江波

(1.高州市人民醫(yī)院外科ICU;2.高州市人民醫(yī)院腦外二科,廣東高州525200)

機械通氣是指在呼吸機的幫助下以維持呼吸道通暢、改善通氣和氧合功能,防止機體缺氧和二氧化碳蓄積的一種支持性治療方式,常用于自主呼吸功能障礙患者,能夠為疾病治療創(chuàng)造基礎(chǔ)條件[1]。重癥監(jiān)護室 (Intensive care unit,ICU)里機械通氣患者由于長期臥床易導(dǎo)致活動能力受損,并且呼吸機相關(guān)性肺炎 (Ventilator associated pneumonia,VAP)、深靜脈血栓形成 (Deep venous thrombosis,DVT)的發(fā)生率也較高。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在改善患者活動能力、控制VAP和DVT發(fā)生率方面的作用并不理想。早期活動主張在ICU機械通氣患者治療早期便開始給予活動指導(dǎo),不僅能夠改善其運動耐力,還可幫助患者獲得良好的主觀感受[2]。鑒于此,本研究將早期活動與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于ICU機械通氣患者的護理中,并通過對照實驗方式探討該干預(yù)方案對患者活動能力及并發(fā)癥發(fā)生率的影響,詳情敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年5月期間我院ICU收治的100例清醒機械通氣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)均符合機械通氣指征,意識清醒;(2)均能夠配合完成調(diào)查; (3)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)休克、昏迷者;(2)病情極重,預(yù)期生存時間＜3個月者;(2)合并精神或認(rèn)知障礙者;(4)迅速進展性神經(jīng)肌肉疾病者;(5)肢體缺損或伴有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)者。按照隨機數(shù)字表法分為活動組和常規(guī)組,各50例?；顒咏M男28例,女22例,年齡40～83歲,平均 (51.42±7.21)歲;疾病類型：心肺病6例,呼吸衰竭11例,泌尿術(shù)后10例,腹部手術(shù)19例,其他4例。常規(guī)組男26例,女24例,年齡41～82歲,平均 (51.89±7.64)歲;疾病類型：心肺病4例,呼吸衰竭12例,泌尿術(shù)后11例,腹部手術(shù)17例,其他6例。兩組上述資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進行。

1.2 方法

常規(guī)組實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,即監(jiān)測并穩(wěn)定生命體征,了解病情變化,待情況允許后可嘗試脫機,鼓勵患者自主進行康復(fù)訓(xùn)練,包括四肢伸展、屈曲、翻身、借助支具下床、彎腰等,提醒其盡量做全范圍的關(guān)節(jié)活動?；顒咏M在實施上述干預(yù)措施的同時另給予早期活動訓(xùn)練,首先在患者入住ICU 24 h內(nèi)由醫(yī)生和護理人員共同對其整體狀況進行評估,依據(jù)評估結(jié)果制定早期活動訓(xùn)練方案,此后每隔24小時對其活動能力評估1次,以便及時調(diào)整訓(xùn)練方案,直至患者順利轉(zhuǎn)出ICU,具體早期活動訓(xùn)練方案如下：(1)待患者血壓和心率穩(wěn)定后盡量盡早中斷鎮(zhèn)靜藥,等患者意識完全清醒后開始在仰臥下進行主動抗阻力運動,如鍛煉四肢肌力、手腳小范圍活動等;(2)將床頭抬高至45°,雙腿屈曲進行座位訓(xùn)練,2 d后將床頭抬高至65°,雙腿完全屈曲,利用腳蹬式下肢活動鍛煉器被動進行下肢活動;(3)坐于床邊,將雙下肢懸空,利用腳蹬式下肢活動鍛煉器被動進行下肢活動,3 d后在護理人員的協(xié)助下進行抬腿訓(xùn)練,并逐漸適應(yīng)站立的動作;(4)在椅子和陪護人員的協(xié)助下行走2～5步,并鼓勵患者逐漸脫離幫助,盡早適應(yīng)獨立行走。

1.3 觀察指標(biāo)

以干預(yù)前 (入住 ICU時)和干預(yù)后 (轉(zhuǎn)出ICU時)活動能力、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo),其中活動能力采用功能獨立性評分表 (functional independence score,FIM)評定,共分為自理能力 (0～42分)、括約肌控制 (0～14分)、行進(0～14分)、轉(zhuǎn)移 (0～21分)、交流 (0～14分)和社會認(rèn)知 (0～21分)6個領(lǐng)域,評分越高說明對應(yīng)領(lǐng)域的活動能力越理想;相關(guān)并發(fā)癥包括VAP、DVT和壓瘡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后活動能力評分比較

活動組自理能力、括約肌控制、行進、轉(zhuǎn)移、交流和社會認(rèn)知評分干預(yù)前后差值均高于常規(guī)組干預(yù)前后差值,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05),見表1。

表1 干預(yù)前后活動能力評分比較(±s,分)

表1 干預(yù)前后活動能力評分比較(±s,分)

50干預(yù)前 10.18±1.26 3.21±1.03 2.64±0.76 3.45±1.14 2.12±0.46 3.48±1.24干預(yù)后 19.87±2.12 5.87±1.06 6.98±1.09 8.73±1.92 6.95±1.20 8.75±1.65常規(guī)組 50干預(yù)前 10.07±1.35 3.18±1.04 2.62±0.73 3.49±1.17 2.08±0.53 3.50±1.25干預(yù)后 14.36±2.01 4.69±1.12 4.51±1.13 5.96±1.07 5.41±1.36 5.97±1.42活動組干預(yù)前后差值 9.69±1.37 2.66±1.06 4.34±1.46 5.28±1.34 4.83±1.17 5.27±1.46常規(guī)組干預(yù)前后差值 4.29±1.52 1.51±1.07 1.89±1.05 2.47±1.16 3.33±1.27 2.47±1.32 t值 18.660 5.399 9.633 11.211 6.142 10.059 P值自理能力 括約肌控制 行進 轉(zhuǎn)移 交流 社會認(rèn)知活動組組別 n 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 相關(guān)并發(fā)癥比較

活動組 VAP、DVT發(fā)生率分別為 4.00%、0.00%,均低于常規(guī)組的18.00%、10.00%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05),而兩組壓瘡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05),見表2。

表2 相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討 論

ICU長時間機械通氣患者很容易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能障礙,主要原因有營養(yǎng)不足、長期臥床、肌肉壞死、過分鎮(zhèn)靜等。對正常的個體來說,如果連續(xù)1 w絕對臥床休息,肌肉力度將會下降10.00%,可知ICU長時間機械通氣患者的活動能力勢必會嚴(yán)重受損[3-4]。另一方面,長期機械通氣、臥床休息也會增加VAP和DVT的發(fā)生風(fēng)險[5]。由此可知,護理人員應(yīng)當(dāng)采取科學(xué)合理的方案改善ICU機械通氣患者的活動能力,降低VAP和DVT的發(fā)生率。

在本次研究中發(fā)現(xiàn),活動組自理能力、括約肌控制、行進、轉(zhuǎn)移、交流和社會認(rèn)知評分干預(yù)前后差值均高于常規(guī)組干預(yù)前后差值,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05),可知在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合早期活動能夠顯著增強ICU機械通氣患者的活動能力。早期活動是指在實施機械通氣治療早期便培養(yǎng)患者的活動意識,若其狀況不允許自主活動,則在仰臥下進行主動抗阻力運動,待其緩慢恢復(fù)后逐漸進行雙下肢訓(xùn)練,改善肌力,并且增強其主觀成就感和堅持康復(fù)鍛煉的信心,最終達(dá)到增強患者活動能力、加快康復(fù)的目的[6-7]。早期活動與康復(fù)訓(xùn)練能夠在發(fā)揮上述作用的同時為患者提供系統(tǒng)化的、綜合的、符合生理恢復(fù)特點的康復(fù)指導(dǎo)。與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)相比較,早期活動與康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢在于強調(diào)在治療早期便有意識地、循序漸進地進行康復(fù)鍛煉,為加快康復(fù)奠定基礎(chǔ)[8]。因此,早期活動與康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著增強ICU機械通氣患者的活動能力。此外,本研究結(jié)果中活動組VAP、DVT的發(fā)生率均低于常規(guī)組,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05),該結(jié)果與See KC等人關(guān)于早期漸進性活動訓(xùn)練對ICU機械通氣患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的控制作用研究結(jié)果相符[9]。結(jié)合既往研究[10],分析早期活動與康復(fù)訓(xùn)練對此類患者VAP和DVT發(fā)生風(fēng)險具有顯著控制作用的原因為：早期活動與康復(fù)訓(xùn)練能夠增強ICU機械通氣患者的肌力,避免長期臥床導(dǎo)致的不良情緒和呼吸道分泌物黏附,因此能夠降低VAP的發(fā)生率;早期活動與康復(fù)訓(xùn)練主張盡早實施雙下肢訓(xùn)練,避免由于長期臥床導(dǎo)致的下肢血液循環(huán)不暢,能夠顯著降低DVT的發(fā)生率,可知早期活動與康復(fù)訓(xùn)練對ICU機械通氣患者VAP和DVT發(fā)生率的控制作用更理想。

綜上所述,早期活動與康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于ICU機械通氣患者中不僅能夠增強其活動能力,還可降低VAP和DVT的發(fā)生率,臨床應(yīng)用效果理想,值得推廣。