張榮榮　閆偉　呂蘭蘭

[摘要] 目的 測(cè)試首發(fā)精神分裂癥及前驅(qū)期患者的認(rèn)知功能，了解精神分裂癥不同時(shí)期的認(rèn)知功能及相關(guān)影響因素。 方法 選擇2017年5月～2018年2月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院的患者，包括首次發(fā)病的精神分裂癥患者28例（首發(fā)組）、精神分裂癥前驅(qū)期（前驅(qū)期組，UHR）24例，并招募38例性別、年齡、受教育水平相匹配的健康對(duì)照者（對(duì)照組），所有被試均采用韋氏智力檢測(cè)評(píng)估智力水平（IQ）及成套認(rèn)知測(cè)驗(yàn)（MCCB）評(píng)估認(rèn)知功能，比較三組被試者認(rèn)知功能的差異，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果 三組被試的一般智力、信息處理速度、詞語(yǔ)記憶和學(xué)習(xí)、工作記憶、推理和問(wèn)題解決、視覺(jué)記憶和學(xué)習(xí)、注意/警覺(jué)性、社會(huì)認(rèn)知等得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，首發(fā)組、前驅(qū)期組的一般智力、信息處理速度、詞語(yǔ)記憶和學(xué)習(xí)、工作記憶、推理和問(wèn)題解決、視覺(jué)記憶和學(xué)習(xí)、注意/警覺(jué)性、社會(huì)認(rèn)知等各項(xiàng)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)得分均較低（P < 0.05）；與前驅(qū)期組比較，首發(fā)組的信息處理速度、詞語(yǔ)記憶和學(xué)習(xí)、工作記憶、視覺(jué)記憶和學(xué)習(xí)、社會(huì)認(rèn)知等認(rèn)知測(cè)驗(yàn)得分均較低（均P < 0.05），且前驅(qū)期組的陽(yáng)性癥狀分與陰性癥狀與Matrics公認(rèn)認(rèn)知成套測(cè)試（TMT）、迷宮（NAB）得分呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05），TMT、符號(hào)編碼測(cè)試（BACS）、Fluency、空間廣度（WMS）、NAB、簡(jiǎn)易視覺(jué)空間記憶測(cè)驗(yàn)（BVMT-R）、持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)-相同配對(duì)（CPT-IP）得分呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05），IQ與TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、NAB、CPT-P得分呈正相關(guān)（P < 0.05）。 結(jié)論 精神分裂癥前驅(qū)期即存在明顯的認(rèn)知功能受損，認(rèn)知功能的損害可能開(kāi)始于發(fā)病前，且認(rèn)知功能隨著疾病進(jìn)展而加重。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥；認(rèn)知功能；超高危；首次發(fā)作

[中圖分類(lèi)號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（a）-0042-05

[Abstract] Objective To evaluate the cognitive function of patients with the first episode schizophrenia and Ultra-high-risk for psychosis and figure out the cognitive function of schizophrenia in different periods and related factors. Methods Twenty-eight patients with first episode schizophrenia （first episode group） and 24 patients with ultra-high-risk for psychosis （UHR group） were treated in Affiliated Nanjing Brain Hospital of Nanjing Medical University from May 2017 to February 2018 were selected， and 38 well-matched healthy controls （control group） were assessed with the Wechsler Adult Intelligence Scale for intelligence and MATRICS Consensus Cognitive Battery （MCCB） for cognitive function， the differences of cognitive function among the three groups were compared， while the correlation analysis was carried out. Results The difference of the scores of IQ， speed of processing， verbal learning， working memory， reasoning， visual learning， social cognition and attention/vigilance in three groups was significant （P < 0.05）. Compared with the control group， both the first episode group and UHR group showed worse performance in IQ， speed of processing， verbal learning， working memory， reasoning， visual learning， social cognition and attention/vigilance （P < 0.05）， compared with the UHR group， first episode group showed worse performance in speed of processing， verbal learning， working memory， visual learning， social cognition （P < 0.05）. The positive symptoms of UHR group were negatively correlated with the scores of TMT and NAB， the negative symptoms were negatively correlated with the scores of TMT， BACS， Fluency， WMS， NAB， BVMT-R， CPT-IP， （P < 0.05） IQ were positively correlated with the scores of TMT， BACS， Fluency， HVLT-R， NAB， CPT-IP （P < 0.05）. Conclusion Widespread cognitive impairments exist in ultrahigh-risk psychosis and the impairments may start before the onset of the disease， and cognitive function will aggravate with the progression of the disease.

[Key words] Schizophrenia； Cognitive function； Ultra-high-risk； The first episode schizophrenia

精神分裂癥是一種常見(jiàn)的重性精神病，認(rèn)知功能損害已經(jīng)被認(rèn)為是繼陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀之外的第三類(lèi)核心癥狀[1-2]，認(rèn)知損害是精神分裂癥的原發(fā)性損害而非疾病的后果之一[2]，它會(huì)影響精神分裂癥患者的社會(huì)功能、生活質(zhì)量及預(yù)后，而認(rèn)知功能的改善可以促進(jìn)精神分裂癥患者整體功能的康復(fù)，特別是注意、記憶缺陷和執(zhí)行能力的下降，使患者不能學(xué)習(xí)新技能或原有技能喪失，不能獲得新的信息和使用復(fù)雜的認(rèn)知策略而成為精神殘疾，認(rèn)知缺陷已經(jīng)被確立為精神分裂癥功能障礙最強(qiáng)和最可靠的臨床預(yù)測(cè)因子。

多數(shù)精神分裂癥患者在疾病發(fā)作前往往存在敏感多疑、焦慮抑郁情緒、記憶障礙、注意力不集中、執(zhí)行功能下降、睡眠障礙等一系列前驅(qū)期癥狀，時(shí)間從幾天到幾年不等，平均2～5年，有前驅(qū)期表現(xiàn)的人群發(fā)展為精神分裂癥的可能較大，大量研究表明，精神分裂癥前驅(qū)期也存在認(rèn)知功能損害[3-4]。本研究采用系統(tǒng)的精神分裂癥認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)工具，探討首發(fā)精神分裂癥、前驅(qū)期患者的認(rèn)知功能，為精神分裂癥的早期識(shí)別提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年5月～2018年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）門(mén)診或住院就診的患者作為患者組，其中包括：前驅(qū)期組（UHR組）24例：符合基于前驅(qū)癥狀的結(jié)構(gòu)化面試診斷標(biāo)準(zhǔn)（SIPS）的前驅(qū)期綜合征癥狀標(biāo)準(zhǔn)（criteria of prodromal syndrome，COPS）[5]的個(gè)體。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在或過(guò)去符合或達(dá)到符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的下列條件的個(gè)體：精神分裂癥、分裂樣障礙、分裂情感障礙、雙相情感障礙、癡呆、失憶或其他嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。首發(fā)組28例：①符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，未經(jīng)治療，且病程≤2年；排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有腦部受傷史；②伴有嚴(yán)重軀體障礙或器質(zhì)性疾??；③伴有癲癇、中樞神經(jīng)脫髓鞘等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。健康對(duì)照組：通過(guò)廣告招募的形式入組的年齡、性別、及受教育程度相匹配的健康對(duì)照組38例：①無(wú)任何精神障礙和家族精神病史；②無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。三組被試均滿足：①年齡14～45歲；②受教育年限≥9年；③IQ<70；以下情況均排除在外：服用過(guò)抗精神病藥、抗抑郁藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑或抑制劑、情感穩(wěn)定劑或接受過(guò)電休克治療的個(gè)體；嚴(yán)重或不穩(wěn)定的軀體疾病者，有腦部外傷史或其他已知的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者或其家屬均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法及工具

①一般情況問(wèn)卷：包括性別、年齡、婚姻、受教育文化程度等；②臨床癥狀評(píng)估：采用陽(yáng)性和陰性綜合征量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[7]評(píng)估患者的癥狀及嚴(yán)重程度，精神病高危癥狀量表（psychosis-risk symtoms，SOPS）評(píng)估前驅(qū)期患者的高危癥狀及其他癥狀；③認(rèn)知功能評(píng)估及智商檢測(cè)：采用Matrics公認(rèn)認(rèn)知成套測(cè)試（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）[8]評(píng)估三組各項(xiàng)認(rèn)知功能，包括：信息處理速度：連線測(cè)試（train making test，TMT）、符號(hào)編碼測(cè)試（brief assessment of cognition in schizophrenia，BACS）、動(dòng)物命名（categoary fluency）；詞語(yǔ)記憶和學(xué)習(xí)：霍普金斯詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（hopkins verbal learning test，HVLT）；工作記憶：空間廣度（wechsler working memory，WMS）；推理和問(wèn)題解決：迷宮（neuropsychological assessment battery，NAB）；視覺(jué)記憶和學(xué)習(xí)：簡(jiǎn)易視覺(jué)空間記憶測(cè)驗(yàn)（brief visuospatial memory test，BVMT）；社會(huì)認(rèn)知：情緒管理（MSCEIT emotional intelligence test，MSCEIT）；注意/警覺(jué)性：持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)-相同配對(duì)（continuous performance test-identical pairs，CPT-IP），通過(guò)MCCB軟件將原始測(cè)得分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為量表分，采用韋氏智力檢測(cè)（wechsler adult intelligence scale，WAIS）評(píng)估智力水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析分析臨床癥狀及認(rèn)知功能的相關(guān)性分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料及臨床癥狀的比較

三組被試性別、受教育年限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。前驅(qū)期組患者SOPS評(píng)分：陽(yáng)性癥狀（9.50±2.43）分，陰性癥狀（11.54±3.85）分，一般癥狀（6.29±1.85）分，解體癥狀（4.54±0.98）分，總分（31.88±7.47）分。首發(fā)組的PANSS評(píng)分明顯高于前驅(qū)期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組智力水平及認(rèn)知功能比較

三組研究TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、WMS、NAB、BVMT-R、MSCEIT、CPT-IP及IQ比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與對(duì)照組比較，前驅(qū)期組患者的TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、WMS、NAB、BVMT-R、MSCEIT、CPT-IP得分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組IQ比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與對(duì)照組比較，精神分裂癥首次發(fā)作的患者TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、WMS、NAB、BVMT-R、MSCEIT、CPT-IP及IQ得分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與前驅(qū)期組患者比較，首發(fā)患者的BACS、HVLT-R、WMS、BVMT-R、Fluency、MSCEIT及IQ低于前驅(qū)期組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組TMT、NAB、CPT-IP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 前驅(qū)期患者認(rèn)知功能與一般資料、臨床癥狀與智力水平的關(guān)系

前驅(qū)期患者的陽(yáng)性癥狀與TMT、NAB呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05），陰性癥狀與TMT、BACS、Fluency、WMS、NAB、BVMT-R、CPT-IP呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05），IQ與TMT、BACS、Fluency、HVLT-R、NAB、CPT-IP呈正相關(guān)（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

研究表明[9]，至少85%以上的精神分裂癥患者存在持久而嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害，并且在精神病性癥狀出現(xiàn)前認(rèn)知功能損害已經(jīng)存在，其嚴(yán)重性預(yù)示治療依從性較差，且嚴(yán)重的認(rèn)知損害會(huì)增加精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外瞄準(zhǔn)了對(duì)精神病前驅(qū)期的認(rèn)知功能的研究，力圖找到對(duì)精神分裂癥發(fā)病有預(yù)測(cè)作用的認(rèn)知指標(biāo)。

前驅(qū)期，即精神分裂癥發(fā)病前的一段時(shí)期，此時(shí)他們的大腦、認(rèn)知功能、社會(huì)角色出現(xiàn)與疾病相關(guān)的惡化，且既往研究發(fā)現(xiàn)，以認(rèn)知損害為主要特征的前驅(qū)期人群，1～4年后發(fā)展為精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)為25.3%～61.3%[10]，高于非認(rèn)知損害為主的前驅(qū)期人群，說(shuō)明前驅(qū)期患者認(rèn)知損害可能顯著影響著個(gè)體的結(jié)局，且獨(dú)立于其精神病性癥狀以外。大量研究[11]表明，與健康對(duì)照組比較，前驅(qū)期患者在一般智力、注意力、執(zhí)行功能、言語(yǔ)流暢性、工作記憶、言語(yǔ)和視覺(jué)記憶和社會(huì)認(rèn)知等方面存在明顯的缺陷，本研究發(fā)現(xiàn)，前驅(qū)期患者的一般智力、信息處理速度（執(zhí)行功能）、詞語(yǔ)記憶和學(xué)習(xí)、工作記憶、推理和問(wèn)題解決、視覺(jué)記憶和學(xué)習(xí)、注意/警覺(jué)性、社會(huì)認(rèn)知均低于對(duì)照組，與既往研究一致，研究認(rèn)為[10]發(fā)展成分裂癥的個(gè)體出現(xiàn)認(rèn)知障礙的關(guān)鍵時(shí)期在13～16歲，年齡小于首發(fā)患者，故本研究三組年齡存在差異。Frommann等[12]的研究顯示前驅(qū)期階段后期的患者其所有的神經(jīng)認(rèn)知領(lǐng)域（記憶/學(xué)習(xí)、執(zhí)行控制/加工速度和工作記憶）均有受損表現(xiàn)，其中記憶受損最嚴(yán)重，說(shuō)明精神分裂癥認(rèn)知損害在疾病發(fā)生過(guò)程中產(chǎn)生，在疾病進(jìn)展過(guò)程中惡化[13]。究竟哪些認(rèn)知功能損害是預(yù)測(cè)精神分裂癥高危人群轉(zhuǎn)化為精神分裂癥的最有效指標(biāo)，仍無(wú)一致結(jié)論，有研究認(rèn)為是執(zhí)行功能受損[14]，其他研究認(rèn)為是記憶功能受損[15]，需要更進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者認(rèn)知功能全面差于健康對(duì)照組，與既往研究[15-16]一致，本研究還發(fā)現(xiàn)，首發(fā)精神分裂癥患者符號(hào)編碼測(cè)試、霍普金斯詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、空間廣度、簡(jiǎn)易視覺(jué)空間記憶測(cè)驗(yàn)、動(dòng)物命名、情緒管理差于前驅(qū)期患者，這意味著精神分裂癥的發(fā)展伴隨著認(rèn)知功能的損害，而識(shí)別高危人群，改善其認(rèn)知功能，可能會(huì)降低精神分裂癥的發(fā)病率。既往研究發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀的減少或消退有助于認(rèn)知的改善[17-18]，與復(fù)發(fā)患者和持續(xù)性精神病患者比較，第一年穩(wěn)定緩解的患者認(rèn)知水平有所提高，對(duì)于首次發(fā)病的精神分裂癥患者，應(yīng)盡可能早而迅速的控制精神癥狀，以減輕對(duì)認(rèn)知功能的損害，研究表明首發(fā)精神分裂癥的認(rèn)知功能影響其結(jié)局及預(yù)后，而長(zhǎng)期遷延不愈至長(zhǎng)期住院，會(huì)加重認(rèn)知功能損害[19]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥前驅(qū)期患者的高級(jí)認(rèn)知能力，尤其是那些與前額葉執(zhí)行功能相關(guān)的腦區(qū)，如執(zhí)行功能、注意力、問(wèn)題處理能力等，常與嚴(yán)重的陰性癥狀有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥前驅(qū)期患者的執(zhí)行功能、詞語(yǔ)記憶和學(xué)習(xí)、推理和問(wèn)題解決、注意/警覺(jué)性與陰性癥狀呈負(fù)相關(guān)，即陰性癥狀越重，認(rèn)知損害越嚴(yán)重[20]，而陰性癥狀改善有助于改善認(rèn)知癥狀[21]，且研究發(fā)現(xiàn)陰性癥狀可預(yù)測(cè)精神分裂癥患者認(rèn)知功能[22]，表明陰性癥狀和認(rèn)知缺損可能比精神病性癥狀能更好的預(yù)測(cè)早期精神分裂癥。本研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性癥狀與執(zhí)行功能、問(wèn)題處理能力相關(guān)，即處理速度被觀察到隨著疾病的進(jìn)展而下降，且處理速度的減退在急性精神病階段最為明顯，隨后逐漸穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)智商與所有認(rèn)知測(cè)驗(yàn)呈正相關(guān)，即智商越高，認(rèn)知損害越輕，智商高、受教育程度高的人具有更多的腦儲(chǔ)備量，即使腦受精神病理基礎(chǔ)的影響，仍能保持認(rèn)知功能的相對(duì)完整或認(rèn)知損害的程度較輕。

前驅(qū)期患者認(rèn)知神經(jīng)缺陷與臨床癥狀和整體功能的關(guān)系密切，可作為精神分裂癥早期識(shí)別的標(biāo)志，并為進(jìn)一步研究精神分裂癥發(fā)病機(jī)制提供了線索，而有效的早期干預(yù)可以阻止患者神經(jīng)生物學(xué)變化的進(jìn)展，降低發(fā)病率，減緩衰退，以及阻止疾病復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。本研究存在的不足：樣本量太少，未對(duì)前驅(qū)期患者進(jìn)行隨訪，無(wú)法知道前驅(qū)期患者的轉(zhuǎn)歸，我們會(huì)在今后的研究中改進(jìn)。

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（收稿日期：2018-03-11 本文編輯：任 念）