潘鋒

隨著機(jī)動交通工具使用量的逐年增加，我國道路交通致傷致死率不斷升高，交通運(yùn)輸相關(guān)危險因素已成為我國主要致病致死因素之一。北京大學(xué)人民醫(yī)院院長、中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會前任主任委員、中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟主席姜保國教授，3月24日在北京舉行的“解放軍總醫(yī)院第十一屆創(chuàng)傷骨科大會”上向記者介紹了中國交通創(chuàng)傷現(xiàn)狀并指出，應(yīng)急和創(chuàng)傷救治系統(tǒng)不完備使交通事故致傷致殘和死亡風(fēng)險進(jìn)一步提高，當(dāng)前我國創(chuàng)傷救治水平遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，死亡率及致殘率均高于發(fā)達(dá)國家，因此建立高效、科學(xué)、規(guī)范的創(chuàng)傷救治體系勢在必行。

道路安全形勢嚴(yán)峻

姜保國教授首先介紹說，中國是第一人口大國，約占世界總?cè)丝诘奈宸种?，公路網(wǎng)總里程接近400萬公里。近年來我國機(jī)動車保有量快速增長，從1000萬輛機(jī)動車增長到一億輛機(jī)動車僅用了17年，而美國是47年；從一億輛機(jī)動車增長到2億輛機(jī)動車美國歷時28年，而中國卻只有6年。2017年全國機(jī)動車保有量為2.46億輛，僅次于美國，但在這些機(jī)動車中，一半左右都是農(nóng)用三輪車或農(nóng)用四輪車，這些車可能帶來很多交通安全問題。

姜保國教授指出，機(jī)動車數(shù)量的高速增長帶來了嚴(yán)峻的道路安全形勢并從三個方面影響公眾健康。一是如果交通規(guī)則、人群安全教育等滯后的話，快速的交通發(fā)展將會導(dǎo)致更多的交通事故，交通事故造成個體平均生命年的減少。研究表明，1980年中國開始交通機(jī)動化進(jìn)程，1980年到2003年是我國機(jī)動化快速發(fā)展階段，由于越來越多的各式交通工具上路行駛，所造成的交通事故也隨之增多。2003年隨著中國第一部交通運(yùn)輸法《道路安全交通法》的出臺，交通事故雖得到一定控制但依然呈現(xiàn)不斷增加的趨勢，農(nóng)村成為交通事故的高發(fā)區(qū)，農(nóng)村地區(qū)傷亡比例高于城市，主要原因是我國農(nóng)村道路質(zhì)量差、道路照明差、老舊車型多、重型機(jī)動車多、行駛速度更快、急救系統(tǒng)不完善、安全設(shè)備不到位等。在交通事故所致的傷亡中，男性多于女性，農(nóng)村高于城市；16至45歲是交通事故中絕對死亡人數(shù)最多的人群；由于生理功能下降，抵御創(chuàng)傷的能力也下降，60歲及以上人群中交通死亡率最高。來自中國道路損傷萬人死亡率統(tǒng)計顯示，我國西部雖然人口相對稀疏但死亡比例較高，道路交通創(chuàng)傷救治能力較低，多數(shù)地區(qū)200公里范圍內(nèi)沒有救治機(jī)構(gòu)。交通出行方式的改變和多樣化，人力交通方式逐漸被機(jī)動方式所取代，是造成行人、摩托車、自行車交通事故傷亡率上升的重要原因；電動車與自行車共用車道，速度更快且無安全防護(hù)，增加了交通安全隱患；共享單車等的迅速發(fā)展，提高了自行車事故率。2001年到2015年，雖然我國機(jī)動車所造成的死亡率有所下降，但是三輪車、自行車和行人交通事故發(fā)生率仍較高。

二是交通發(fā)展影響和改變了人們的出行整體模式，與運(yùn)動量降低相關(guān)的慢性疾發(fā)生增加。交通設(shè)施、公共交通普及度、城鎮(zhèn)設(shè)計、空氣污染程度等都會影響到人們對交通方式的選擇。一方面城市生活發(fā)生了巨大的改變，機(jī)動車普及進(jìn)程的加速，更多的人開始選擇主動的交通方式，摒棄步行和自行車而選擇機(jī)動車。另一方面因運(yùn)動量減少，影響到了冠心病、中風(fēng)、高血壓、糖尿病等與公眾健康密切相關(guān)的慢性病的發(fā)病率。

三是污染對公眾健康產(chǎn)生影響，空氣質(zhì)量的變化與疾病的發(fā)生有平行關(guān)系。交通運(yùn)輸工具排放的一氧化碳等尾氣以及高數(shù)值的PM2.5空氣污染會造成心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及不良妊娠結(jié)局（早產(chǎn)、胎兒畸形）等的不斷增加，而一些特殊人群如老年人、嬰幼兒、青少年更容易受累。

創(chuàng)傷救治能力不足

姜保國教授說，隨著機(jī)動車使用量的逐年增加，我國各類創(chuàng)傷的發(fā)生率明顯增加，且大多數(shù)創(chuàng)傷是由于道路交通事故造成的。以嚴(yán)重創(chuàng)傷為例，我國每年因創(chuàng)傷就醫(yī)人數(shù)高達(dá)6200萬人次，每年因創(chuàng)傷致死人數(shù)達(dá)七八十萬人。據(jù)統(tǒng)計，我國每10 000輛機(jī)動車死亡人數(shù)超過7人，而在發(fā)達(dá)國家，平均只有1至2人死亡，這也反映出了我國交通創(chuàng)傷緊急救治系統(tǒng)的弱點(diǎn)和能力不足。一項(xiàng)來自8省市11家醫(yī)院441例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的調(diào)查顯示，患者急救反應(yīng)平均時間，即從傷者打電話到急救車到現(xiàn)場的平均時間為24.24分鐘，最長150分鐘；院前轉(zhuǎn)運(yùn)平均時間，即從急救車啟動到抵達(dá)醫(yī)院的平均時間是45.69分鐘，最長181分鐘；急診施救平均時間6.38分鐘，最長51分鐘；呼叫會診平均時間17.53分鐘，最長54分鐘，這些問題是導(dǎo)致交通事故等創(chuàng)傷患者致死率、致殘率高的主要原因。

姜保國教授強(qiáng)調(diào)說，院前急救是創(chuàng)傷急診救治的第一個環(huán)節(jié)，其重要意義在于，及時有效的現(xiàn)場急救可有助維持患者生命，挽救傷員生命，減輕傷情，防止再損傷，為后續(xù)搶救贏得時間和條件。這個時間段的救治或發(fā)生在事故現(xiàn)場，或發(fā)生于患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中，科學(xué)、規(guī)范、合理、有序的施救對降低創(chuàng)傷的危害具有重要意義。但目前我國在院前急救階段還存在諸多問題，包括電話咨詢時間長，院前急救時間長，轉(zhuǎn)運(yùn)時間長，轉(zhuǎn)運(yùn)存在非常大的隨機(jī)性，現(xiàn)場救治人員缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，專業(yè)性欠佳，現(xiàn)場救治處理不規(guī)范等，導(dǎo)致院前救治成功率較低。姜保國教授還解釋道，國內(nèi)各大綜合醫(yī)院對于創(chuàng)傷患者的搶救多是由急診科醫(yī)師先接診、再救治，復(fù)雜的情況一般需要?？漆t(yī)師會診處理，這種機(jī)制很容易因?yàn)閾尵葧r間過長、救治過程脫節(jié)而延誤治療。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往傷情復(fù)雜、涉及多學(xué)科救治，專科醫(yī)師接診過程中經(jīng)常會缺乏整體救治觀念，缺乏對其他?？魄闆r的認(rèn)識和判斷；不同科室的?？漆t(yī)師在處理時也會在救治順序、手術(shù)安排和用藥選擇等方面存在混亂現(xiàn)象，這些因素都會導(dǎo)致傷員在急診科搶救時間耽擱和救治效率低下，甚至?xí)虼硕鴨适ё罴咽中g(shù)搶救時機(jī)，從而影響救治效果。

在院內(nèi)救治階段，同樣也存在許多亟待解決的問題，包括現(xiàn)場救治與救治醫(yī)院缺乏信息聯(lián)動；分科過細(xì)，缺乏應(yīng)對群發(fā)傷及多發(fā)傷的專業(yè)救治團(tuán)隊(duì)；各學(xué)科之間缺乏科學(xué)的信息聯(lián)動機(jī)制，導(dǎo)致了創(chuàng)傷診斷治療上的延誤；救治現(xiàn)場及院內(nèi)救治均缺乏規(guī)范化流程，緊急救治標(biāo)準(zhǔn)化程序欠缺常常導(dǎo)致院前處理不當(dāng)以及入院前患者穩(wěn)定情況欠佳等。此外，交通堵塞、偏遠(yuǎn)地區(qū)急救服務(wù)水平低下等問題也都嚴(yán)重限制了交通創(chuàng)傷治療的成功率。

姜保國教授介紹，2017年3月15日北京大學(xué)人民醫(yī)院在多個學(xué)科穩(wěn)步發(fā)展的基礎(chǔ)上，緊緊圍繞嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的目標(biāo)和任務(wù)成立了“北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心”，中心的前身是北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心，由北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科聯(lián)合北京大學(xué)第一醫(yī)院、人民醫(yī)院及第三醫(yī)院的急診、創(chuàng)傷、神經(jīng)外科等多科室，公共衛(wèi)生學(xué)院及北京市公安局交通管理局等多個單位參與組成。中國工程院院士王正國教授擔(dān)任中心名譽(yù)主任。創(chuàng)傷救治中心收治患者的標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格的界定，必須是嚴(yán)重復(fù)合多發(fā)傷；涉及2個部位或系統(tǒng)以上，需要多學(xué)科救治的患者。即限定于ISS評分大于16分，GCS評分小于12分，TI評分大于10分的多發(fā)傷（AIS兩個部位以上）患者。也就是說，創(chuàng)傷救治中心的患者，如果不是復(fù)合多發(fā)傷，會到相應(yīng)對癥的科室救治。只有涉及多個學(xué)科的嚴(yán)重多發(fā)復(fù)合傷，才會被收治到創(chuàng)傷救治中心。創(chuàng)傷救治中心是人民醫(yī)院創(chuàng)建的第一個學(xué)科群模式，是由幾位專職人員和若干來自各相關(guān)臨床學(xué)科的創(chuàng)傷救治專家團(tuán)隊(duì)成員集合形成的一個“資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)作攻關(guān)”的學(xué)科群。學(xué)科群的工作取得了良好的效果。學(xué)科群順應(yīng)了學(xué)科發(fā)展的潮流，對提升醫(yī)院綜合實(shí)力、推動學(xué)科發(fā)展以及醫(yī)師個人能力都有著積極的作用。

規(guī)范化救治與國際接軌

在國家管理部門的支持下，姜保國教授領(lǐng)銜的“中國嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范的建立與推廣”研究，通過10余年的實(shí)踐，在探索適合中國國情的創(chuàng)傷規(guī)范化救治體系等方面開展了一系列創(chuàng)新性工作，使我國創(chuàng)傷救治水平與國際接軌。

姜保國教授將這一體系稱為“一二三工程”?！耙弧笔侵浮耙粋€區(qū)域”。根據(jù)地方需求和環(huán)境進(jìn)行項(xiàng)目具體實(shí)施，與地方政府合作建立區(qū)域創(chuàng)傷救治體系。項(xiàng)目選擇在200萬人口左右的區(qū)域與地方政府簽約，使創(chuàng)傷規(guī)范化救治成為政府行為。

“二”是指“兩個鏈接”。第一個鏈接是院前與急診，即在試點(diǎn)區(qū)域建立和加強(qiáng)院前救治與院內(nèi)救治的鏈接。院前急救團(tuán)隊(duì)將患者信息傳輸至急診團(tuán)隊(duì)，院前團(tuán)隊(duì)與急診團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)信息共享。通過將院前評估體系直接安裝在救護(hù)車上能夠起到兩個效果，一是現(xiàn)場救護(hù)車上的醫(yī)務(wù)人員1分鐘內(nèi)完成患者狀況評估，二是點(diǎn)擊轉(zhuǎn)診醫(yī)院后現(xiàn)場評估內(nèi)容將被傳送到院內(nèi)急診電腦平臺上，平臺會根據(jù)患者的損傷情況呼叫院內(nèi)的救治團(tuán)隊(duì)，做好搶救患者的準(zhǔn)備。第二個鏈接是加強(qiáng)急診與院內(nèi)各?？茍F(tuán)隊(duì)的聯(lián)系，急診團(tuán)隊(duì)群呼叫院內(nèi)?？凭戎螆F(tuán)隊(duì)并共享患者信息；院內(nèi)?？凭戎螆F(tuán)隊(duì)提前準(zhǔn)備等待重癥患者到達(dá)。

“三”是指“三個團(tuán)隊(duì)”。在區(qū)域內(nèi)建立和強(qiáng)化院前急救團(tuán)隊(duì)、急診急救團(tuán)隊(duì)和組建院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷?？萍本葓F(tuán)隊(duì)。院前急救團(tuán)隊(duì)建設(shè)與培訓(xùn)包括，院前急救培訓(xùn)，降低院前時間，強(qiáng)化院前院內(nèi)信息互動等。急診急救團(tuán)隊(duì)建設(shè)內(nèi)容包括院前院內(nèi)信息互動、數(shù)據(jù)錄入；病情交接，啟動預(yù)警；生命支持等。嚴(yán)重創(chuàng)傷?？萍本葓F(tuán)隊(duì)的建設(shè)和培訓(xùn)包含了急診科、創(chuàng)傷骨科等多個科室。項(xiàng)目組完成了670余萬例創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)采集，建成了目前我國最大數(shù)據(jù)量的城市院前急救和創(chuàng)傷院內(nèi)救治數(shù)據(jù)庫。

姜保國教授說，與發(fā)達(dá)國家不同，中國目前沒有獨(dú)立的創(chuàng)傷救治中心，但大城市有足夠的綜合性醫(yī)院，可以根據(jù)區(qū)域面積，人口分布，急救需求和衛(wèi)生資源分布情況，在各級醫(yī)院所在的區(qū)域規(guī)劃閉環(huán)式二級創(chuàng)傷救治體系，包括一級創(chuàng)傷救治中心和多個二級創(chuàng)傷救治點(diǎn)的兩級救治模式，從而完成生命救治過程。研究人員開創(chuàng)性地提出了建立“以綜合醫(yī)院為核心的閉環(huán)式區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系”的核心理念，率先在國際上提出在綜合醫(yī)院建立創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)替代獨(dú)立的創(chuàng)傷救治中心的新模式，被國際同行認(rèn)為是發(fā)展中國家創(chuàng)傷體系建設(shè)的有效模式。

讓更多百姓受益

截至2013年年底，“一二三工程”項(xiàng)目成果推廣至天津（濱海新區(qū)）、西安、柳州等全國15個城市、124個單位，覆蓋面積總計約45 萬平方公里，輻射人口約7231 萬人。在成果推廣實(shí)施區(qū)域內(nèi)，急救反應(yīng)平均時間由原來的24.24分鐘減少到10.32分鐘，節(jié)約13.92分鐘；呼叫會診平均時間由過去的17.53分鐘減少到0至5分鐘，節(jié)約時間超過12.53分鐘，由原來創(chuàng)傷患者在急診室等醫(yī)生變成醫(yī)生在急診室等患者；院前轉(zhuǎn)運(yùn)平均時間由原來的45.69分鐘減少到23.48分鐘，節(jié)約時間22.21分鐘。院前院內(nèi)信息預(yù)警聯(lián)動系統(tǒng)使救治體系各階段救治時間明顯縮短，整體救治平均時間由過去的87.52分鐘減少到40.76分鐘，同比縮短了53.43%，嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)死亡率平均下降約40%，創(chuàng)傷的救治效果達(dá)到國際先進(jìn)水平。項(xiàng)目累計規(guī)范化診療創(chuàng)傷患者75 291余例，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷患者15 167例，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院內(nèi)平均死亡率從項(xiàng)目開展前的33.82%下降至20.49%，降低比例超過13%，創(chuàng)傷的救治效果達(dá)到國際先進(jìn)水平，帶來了極大的社會和經(jīng)濟(jì)效益。

北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心已啟動《北京市嚴(yán)重創(chuàng)傷救治體系建設(shè)》項(xiàng)目研究，希望通過這一研究建立國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫，建立專業(yè)化的院前、院內(nèi)和?？凭戎螆F(tuán)隊(duì)，建立規(guī)范的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，構(gòu)建嚴(yán)重創(chuàng)傷救治體系的中國模式。

姜保國教授認(rèn)為，中國交通健康之路的建設(shè)涉及政府管理、核心技術(shù)改進(jìn)和醫(yī)療救助三個層面。政府管理在制定維護(hù)公共健康與交通安全政策選擇方面，應(yīng)加強(qiáng)管理降低道路事故率，加強(qiáng)道路基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，如道路照明、隔離帶、無障礙行人道、安全島等；開展公共交通安全教育，嚴(yán)禁酒駕、超速；嚴(yán)格交通安全執(zhí)法，對違法在人行道上停車或行駛者給予嚴(yán)厲處罰；采取有效措施緩解交通堵塞，確保行人、機(jī)動車、非機(jī)動車分道，保護(hù)行人和自行車等非機(jī)動車人員的安全，增加公共交通覆蓋率、便捷度和交通補(bǔ)貼，鼓勵選用綠色安全交通工具。

在核心技術(shù)改進(jìn)方面，應(yīng)加強(qiáng)減傷降殘的機(jī)動車安全技術(shù)裝備與技術(shù)研發(fā)，包括安全帶、兒童約束裝置、電動車頭盔防護(hù)衣、摩托車護(hù)欄設(shè)備、汽車防抱死系統(tǒng)等。在前沿技術(shù)方面研發(fā)酒精鎖、自動緊急剎車系統(tǒng)、盲點(diǎn)探測技術(shù)和自動駕駛技術(shù)新技術(shù)等。在制訂和出臺機(jī)動車尾氣排放控制新措施方面，制定機(jī)動車更嚴(yán)格的排放標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)燃油質(zhì)量和駕照控制、逐步淘汰老舊車型、鼓勵使用新能源汽車和巴士、對老舊機(jī)動車執(zhí)行補(bǔ)貼報廢和翻新工程等。在城市管理和規(guī)劃中，要鼓勵非機(jī)動車出行，減少有害氣體排放，緩解交通擁堵，降低交通事故發(fā)生率。

姜保國教授說，近年來中國創(chuàng)傷急救，包括戰(zhàn)傷及普通創(chuàng)傷在內(nèi)的院前急救取得了一定的進(jìn)步，建立了包括院前救治等在內(nèi)的一系列創(chuàng)傷救治規(guī)范，初步形成了院前與院內(nèi)救治的信息交換及預(yù)警聯(lián)動體系，并在國家管理部門的支持下在全國范圍內(nèi)開展了區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系建設(shè)，以期從創(chuàng)傷救治的全過程提高我國創(chuàng)傷救治的能力和水平。在多個部委的支持下，中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟啟動了“安全中國，百縣工程”，目前已覆蓋70多個縣級城市，今年將完成200縣級城市的創(chuàng)傷救治體系建設(shè)，讓更多百姓受益。

專家簡介

姜保國，教授，博士生導(dǎo)師，國家“973”項(xiàng)目首席科學(xué)家?，F(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院院長、北京大學(xué)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心主任、中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟主席、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部骨科學(xué)系主任。主要研究領(lǐng)域涵蓋周圍神經(jīng)損傷與修復(fù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治、關(guān)節(jié)周圍骨折等。主持承擔(dān)國家“973”項(xiàng)目、國家“863”項(xiàng)目、北京市自然科學(xué)基金、北京市科委重大研究專項(xiàng)等多項(xiàng)課題。曾獲何梁何利科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎、教育部技術(shù)發(fā)明一等獎、國際顧氏和平獎和保羅·楊森獎等，《中國嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范的建立與推廣》獲2016年度國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎二等獎。