陳建廷

【摘要】 目的：探討舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）對(duì)老年患者髖部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和譫妄的影響。方法：選取2016年9月-2017年3月在本院行髖部手術(shù)的老年患者120例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、觀察A組和觀察B組，各40例。對(duì)照組給予舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊100 μg/kg；觀察A組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定2.5 μg/kg；觀察B組舒芬太尼按照1.5 μg/kg配置，其余劑量及藥物同觀察A組。觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分）和譫妄發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后2、8、12 h，對(duì)照組VAS評(píng)分均明顯高于觀察A、B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察A、B組VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，三組患者VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組術(shù)后3 d內(nèi)譫妄總發(fā)生率為25.0%，明顯高于觀察A、B組的5.0%和7.5%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但觀察A組、B組譫妄總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)行髖部手術(shù)的老年患者，采用舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶進(jìn)行PCIA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，且能有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 髖部手術(shù)； 老年患者； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 譫妄

Effect of Sufentanil Combined with Dexmedetomidine for Self-control Analgesia on Analgesic Effect and Delirium after Hip Surgery in Elderly Patients/CHEN Jianting.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：063-067

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Sufentanil combined with Dexmedetomidine for patient controlled intravenous analgesia（PCIA） on analgesic effect and delirium after hip surgery in elderly patients.Method：A total of 120 elderly patients underwent hip surgery in our hospital from September 2016 to March 2017 were selected.According to random number table method，they were divided into control group，observation A group and observation B group，40 cases in each group.The control group was given Sufentanil 2 μg/kg and Tropisetron 100 μg/kg，observation A group was added Dexmedetomidine 2.5 μg/kg on the basis of control group，observation B group Sufentanil according to 1.5 μg/kg configuration，and the other doses and drugs were the same as those in observation A group.Postoperative analgesic effect （VAS score） and delirium incidence in three groups were compared.Result：After operation 2，8，12 h，the VAS score of control group were significantly higher than those of observation A and B group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the VAS score of observation A and B group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），after operation 24 h，the VAS score of three groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The total incidence of delirium within 3 d after operation was 25.0% in control group，which was significantly higher than 5.0% and 7.5% in observation A and B group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the total incidence of delirium in observation A and B group was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The use of Sufentanil combined with Dexmedetomidine for PCIA has significant analgesic effect for the elderly patients undergoing hip surgery，and it can effectively reduce the incidence of postoperative delirium，and has a high clinical value.

【Key words】 Hip surgery； Elderly patient； Postoperative analgesia； Delirium

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.015

老年患者股骨骨折術(shù)后的劇烈疼痛嚴(yán)重影響其術(shù)后功能鍛煉與恢復(fù)，同時(shí)術(shù)后譫妄是該類患者術(shù)后常見(jiàn)的一種急性意識(shí)障礙癥。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)該類疾病的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，有研究者認(rèn)為術(shù)后劇烈疼痛可能是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的重要因素[1]。舒芬太尼是近年來(lái)出現(xiàn)的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，一般在臨床中應(yīng)用于輔助麻醉及誘導(dǎo)麻醉，不過(guò)，對(duì)于舒芬太尼較大單用劑量所引發(fā)的不良反應(yīng)多有報(bào)道[2]。因此，選取合適的藥物配伍，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)以減少舒芬太尼的用量顯得非常重要。本院對(duì)老年髖部手術(shù)患者采用舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月-2017年3月在本院行髖部手術(shù)的老年患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后均接受PCIA；年齡>60歲；均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有阿片類藥成癮史，或者存在較長(zhǎng)時(shí)間接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療史；患者存在精神、神經(jīng)疾病史；存在嚴(yán)重心肝腎功能異常者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、觀察A組和觀察B組，各40例。該研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 方法 三組患者采取相同的麻醉方法，而且均在手術(shù)結(jié)束前15 min進(jìn)行術(shù)后PCIA：對(duì)照組鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）2 μg/kg、托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：南京恒生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060693）100 μg/kg；觀察A組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027）2.5 μg/kg；觀察B組舒芬太尼按照1.5 μg/kg配置，其余劑量及藥物同觀察A組。三組鎮(zhèn)痛藥物均加入氯化鈉注射液稀釋，一般稀釋至100 mL。負(fù)荷量設(shè)置為5 mL，2 mL/h為持續(xù)劑量，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度：參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)后2、8、12、24 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分越低，說(shuō)明患者疼痛程度越輕[4]；（2）采用譫妄評(píng)定法（CAM）對(duì)患者手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1、2、3天譫妄的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，譫妄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①起病急、病情起伏不定；②注意力不集中或不注意；③思維無(wú)序；④意識(shí)變化?；颊咄瑫r(shí)存在前兩點(diǎn)，且合并存在第③或④任意一點(diǎn)，即可診斷為譫妄[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 對(duì)照組男21例，女19例；年齡60～84歲，平均（67.2±6.3）歲；ASAⅠ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)23例；半、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)27例，股骨粗隆切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)13例。觀察A組男22例，女18例；年齡60～85歲，平均（66.8±6.1）歲；ASAⅠ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)22例；半、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26例，股骨粗隆切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)14例。觀察B組男23例，女17例；年齡60～85歲，平均（66.9±6.2）歲；ASAⅠ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)24例；半、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例，股骨粗隆切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)12例。三組患者在性別構(gòu)成、年齡分布、ASA分級(jí)以及手術(shù)類型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 術(shù)后2、8、12 h，對(duì)照組VAS評(píng)分均明顯高于觀察A、B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察A、B組VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，三組患者VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 三組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后3 d內(nèi)譫妄總發(fā)生率為25.0%，明顯高于觀察A、B組的5.0%和7.5%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但觀察A、B組譫妄總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)隨著生活水平的提高，人民群眾對(duì)健康的關(guān)注度和重視程度也得到了顯著的提升，同時(shí)由于我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加劇使得老年患者接受臨床手術(shù)的數(shù)量和比例均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[6]。雖然醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及設(shè)備的更新，使得我國(guó)老年人口的手術(shù)成功率得到了保障，但是由于老年患者年齡偏大，身體機(jī)能相對(duì)較為孱弱，以及對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂等負(fù)面情緒的存在，使得老年患者對(duì)圍手術(shù)期疼痛更為敏感，甚至因此而產(chǎn)生譫妄，嚴(yán)重影響手術(shù)效果以及患者的術(shù)后恢復(fù)[7]。王曉偉等[8]在對(duì)521例老年髖部骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析并就術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素展開(kāi)研究，結(jié)果顯示老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄率高且譫妄者術(shù)后早期病死率也較高。因此針對(duì)老年骨折術(shù)后患者如何有效降低其疼痛感受從而有效預(yù)防和阻止譫妄的發(fā)生，從而提高老年患者的術(shù)后生活質(zhì)量便成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)所在[9]。故本研究的開(kāi)展符合時(shí)代發(fā)展要求，具有針對(duì)性、參考性和指導(dǎo)性。

舒芬太尼通過(guò)影響腦啡受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，且組胺釋放良好，因此該藥是臨床上輔助麻醉及誘導(dǎo)麻醉最為常用的藥物之一[10]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)該藥的單用劑量較大時(shí)，患者發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制以及鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng)的概率非常高[11]。因此，不少研究者開(kāi)始探索與舒芬太尼能達(dá)成合理配伍的藥物，以有效減少舒芬太尼用量基礎(chǔ)上又不影響鎮(zhèn)痛效果，從而達(dá)到降低藥物不良反應(yīng)的目的[12]。陶玉娟[13]在對(duì)98例老年行腹腔鏡附件切除術(shù)的患者實(shí)施全身麻醉時(shí)，采用隨機(jī)分組為使用舒芬太尼和芬太尼兩組，結(jié)果顯示舒芬太尼在老年腹腔鏡手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)以及術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)恢復(fù)方面均顯著由于芬太尼。

右美托咪定為新研發(fā)的一種受體激動(dòng)劑，能夠激活脊髓受體，對(duì)疼痛信號(hào)的傳遞發(fā)揮抑制作用，而且該藥可與腎上腺素受體結(jié)合，從而顯著降低神經(jīng)興奮性，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[14]。資料顯示，右美托咪定具備較強(qiáng)抗傷害性刺激作用的同時(shí)，還可降低鎮(zhèn)痛中阿片類藥的劑量，且在抗焦慮方面有一定效果[15-16]。陳曉明等[17]在研究中將90例老年髖部手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組并評(píng)價(jià)圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定對(duì)其術(shù)后鎮(zhèn)痛和認(rèn)知功能的影響，結(jié)果表明圍手術(shù)連續(xù)應(yīng)用右美托咪定不僅具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且還能夠減少老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。而張雪艷等[18]還專門就右美托咪定在防治重癥加強(qiáng)治療病房譫妄的研究進(jìn)展的文獻(xiàn)報(bào)告中指出，右美托咪定憑借自身獨(dú)特的藥理作用機(jī)制能夠預(yù)防和治療ICU患者出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)等認(rèn)知障礙。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、8、12 h，對(duì)照組VAS評(píng)分均明顯高于觀察A、B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察A、B組VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這提示聯(lián)用右美托咪定的同時(shí)合理減少舒芬太尼劑量不會(huì)影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[19]。趙曉英等[20]在利用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的研究中得出結(jié)論，按照舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）和右美托咪定0.05 μg/（kg·h）進(jìn)行PCIA具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且也顯著減少了舒芬太尼的消耗量，安全可靠。而且本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組患者術(shù)后3 d內(nèi)譫妄總發(fā)生率為25.0%，明顯高于觀察A、B組的5.0%和7.5%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察A、B組譫妄總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這也再次證明了隨著老年患者術(shù)后疼痛程度的降低，有效減少了其發(fā)生譫妄的概率[21]。

綜上所述，對(duì)行髖部手術(shù)的老年患者，采用舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶進(jìn)行PCIA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，且能有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-01-22） （本文編輯：董悅）