姚和平　徐培林　王英英

[摘要] 目的 探討同步間歇指令通氣（SIMV）對呼吸衰竭新生兒血氣指標的影響。 方法 選擇2015年6月～2017年6月紹興市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）收治的116例呼吸衰竭新生兒，根據(jù)選擇通氣模式不同，分為SIMV組（60例，采用SIMV通氣）和持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）組（56例，采用CPAP）。比較兩組臨床療效、治療3 d血氣分析指標[動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、氧化指數(shù)（OI）]、插管上機比例、呼吸機通氣時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 SIMV組有效率為93.33%，CPAP有效率為80.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療3 d后，SIMV組PaCO2[（36.21±4.38）mmHg]明顯低于CPAP組[（42.54±5.19）mmHg]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；SIMV組PaO2、SpO2、OI[（63.29±5.19）mmHg、（0.95±0.08）、（239.54±36.41）]明顯高于CPAP組的[（57.19±5.09）mmHg、（0.91±0.09）、（222.96±32.48）]，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。SIMV組呼吸機通氣時間、住院時間、插管上機比例、總并發(fā)癥發(fā)生率[（34.12±10.78）h、（15.13±4.29）、8.33%、20.00%]與CPAP組[（48.75±12.49）h、（18.64±5.31）d、25.00%、44.64%]比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 呼吸衰竭新生兒采用SIMV的模式機械通氣療效顯著，能夠改善患兒血氣指標，縮短機械通氣時間，減少插管上機及并發(fā)癥發(fā)生。

[關鍵詞] 呼吸衰竭；新生兒；同步間歇指令通氣；血氣指標

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0072-04

Effect of synchronized intermittent mandatory ventilation on blood gas indexes in neonates with respiratory failure

YAO Heping XU Peilin Wang Yingying

Department of Neonatology， Shaoxing Central Hospital， Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of synchronized intermittent mandatory ventilation （SIMV） on blood gas indexes in neonates with respiratory failure. Methods From June 2015 to June 2017， in NICU of Shaoxing Central Hospital， 116 neonates with respiratory failure were selected， according to the choice of ventilation mode， they were divided into SIMV group （60 cases， given SIMV ventilation） and continuous positive airway pressure （CPAP） group （56 cases， given CPAP）. The clinical curative effect， blood gas indexes （PaCO2， PaO2， SpO2， OI） 3 d after treatment， the proportion of intubation and ventilator setting， duration of ventilation， hospital stay and incidence of complications in the two groups were compared. Results The effective rate in SIMV group was 93.33%， that in CPAP group was 80.36%， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. 3 d after treatment， the PaCO2 in SIMV group [（36.21±4.38） mmHg] was significantly lower than that in CPAP group [（42.54±5.19） mmHg]， the difference was statistically significant （P < 0.05）， while the PaO2， SpO2 and OI [（63.29±5.19） mmHg， （0.95±0.08）， （239.54±36.41）] were significantly higher than those in CPAP group [（57.19±5.09） mmHg， （0.91±0.09）， （222.96 ±32.48）]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The duration of ventilation， hospital stay， the proportion of intubation and ventilator setting， the total incidence of complications in SIMV group [（34.12±10.78） h， （15.13±4.29）， 8.33%， 20.00%] were compared with CPAP group [（48.75±12.49） h， （18.64±5.31） d， 25.00%， 44.64%]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of SIMV is obvious in neonates with respiratory failure. It can improve blood gas indexes， shorten the duration of ventilation and reduce intubation and complications.

[Key words] Respiratory failure； Neonate； Synchronized intermittent mandatory ventilation； Blood gas index

呼吸衰竭是新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）常見危重癥之一，是引起新生兒死亡的重要原因。經鼻無創(chuàng)呼吸支持由于具有并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在新生兒呼吸衰竭的治療中有著廣泛應用[1-2]。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是臨床常見的經鼻通氣模式，對多數(shù)患兒有較好療效，但仍有少數(shù)患兒因療效不佳而需另行氣管插管通氣[3]。同步間歇指令通氣（SIMV）是在CPAP基礎上發(fā)展而來，其具有良好的人機同步性，能夠減少患兒呼吸做功，并可降低有創(chuàng)通氣發(fā)生率，引起臨床極大重視[4-5]。但目前國內關于SIMV應用的報道仍較少。本研究旨在比較SIMV與CPAP對呼吸衰竭新生兒血氣指標的影響，以期指導臨床實踐，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月～2017年6月紹興市中心醫(yī)院NICU收治的呼吸衰竭新生兒116例。根據(jù)選擇通氣模式不同，將入組患兒分為SIMV組（60例）和CPAP組（56例）。SIMV組：男35例，女25例；平均胎齡為（34.12±1.09）周；平均出生體重（1913.44±453.87）g；分娩方式：順產32例，剖宮產28例；新生兒1分鐘Apgar評分平均為（8.02±1.12）分；病因：新生兒呼吸窘迫綜合征28例，羊水吸入性肺炎14例，胎糞吸入綜合征9例，感染性肺炎5例，其他4例。CPAP組：男32例，女24例；平均胎齡為（34.54±1.12）周；出生體重（1945.56±471.25）g；分娩方式：順產30例，剖宮產26例；新生兒1 min Apgar評分為（7.94±1.08）分；病因：新生兒呼吸窘迫綜合征23例，羊水吸入性肺炎15例，胎糞吸入綜合征6例，感染性肺炎6例，其他6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，所有新生兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①符合《實用新生兒學》[6]中有關新生兒呼吸衰竭診斷標準；②胎齡<37周，出生于24 h以內。排除標準：①先天性畸形者；②存在呼吸支持禁忌證者；③合并心腎肺等重要器官嚴重疾病者；④合并嚴重感染者。

1.2方法

SIMV組采用SIMV通氣模式。采用德爾格呼吸機[德爾格醫(yī)療設備（上海）有限公司，Infinity C500型]（具有SIMV功能），接通鼻塞。初調參數(shù)：呼吸頻率（BR）為30～45次/min，吸氣峰壓（PIP）為15～20 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP）為4～7 cmH2O，氧流量為6～8 L/min，氧濃度（FIO2）為0.21～0.50，根據(jù)脈搏血氧飽和度（SpO2）進行呼吸機參數(shù)調整，維持SpO2處于最佳狀態(tài)（90%～95%）。當監(jiān)測FIO2<0.4，平均氣道壓<8 cmH2O，PEEP>3 cmH2O時，即可將呼吸機撤離，而改為采取鼻導管吸氧以維持通氣。另經氣管插管給予肺表面活性劑（PS）（固爾蘇，意大利Chiesi Farmaceutici S.P.A）替代治療。氣管插管后洗凈患兒呼吸道分泌物，應用INSURE技術由呼吸道將200 mg/kg的固爾蘇滴至氣管分叉處；滴入固爾蘇4 h內盡可能避免吸痰，拔管以后繼續(xù)應用SIMV模式。CPAP組采用CPAP通氣模式。連接鼻塞，采用德爾格Infinity C500呼吸機。初調參數(shù)：PEEP為4～6 cmH2O，氧流量為6～8 L/min，F(xiàn)IO2為0.2～0.4，根據(jù)SpO2進行呼吸機參數(shù)動態(tài)調整，維持SPO2處于最佳狀態(tài)（90%～95%）。當監(jiān)測FIO2<0.4，PEEP處在2～3 cmH2O范圍時即可給予撤機，改為采取鼻導管吸氧以維持通氣。行PS替代治療（方法同SIMV組）。若患兒采取上述兩種通氣模式治療后病情仍未見改善甚至惡化，則需另行氣管插管機械通氣。

1.3 觀察指標

①比較兩組治療前及治療3 d后血氣指標變化，包括pH、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、SpO2、氧化指數(shù)（OI）等，采用丹麥雷度ABL800型血氣分析儀進行檢測。②比較兩組PS用量、呼吸機通氣時間、插管上機比例及住院時間。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣漏、氣胸、呼吸機相關性肺炎（VAP）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、腦室內出血（IVH）等。

1.4 療效評價

參照《實用新生兒學》制訂療效評價標準，治療12 h后，患兒皮膚青紫、呻吟等癥狀消失，呼吸基本穩(wěn)定，電解質、酸堿恢復平衡，胸部X線示兩肺紋理極為清晰，血氣分析顯示正常，判定為顯效；治療12 h后，患兒面色青紫、呻吟等癥狀基本消失或較治療前明顯減輕，呼吸較為平穩(wěn)，胸部X線顯示肺部異常陰影較治療前有好轉，血氣分析較治療前改善，判定為有效；治療12 h后，患兒面色青紫、呻吟等癥狀未見顯著改善，甚至有惡化趨勢，判定為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

SIMV組治療總有效率高于CPAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后血氣指標比較

治療前，兩組pH、PaCO2、PaO2、SpO2、OI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療3 d后，兩組PaCO2低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），PaO2、SpO2、OI高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且SIMV組PaCO2明顯低于CPAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），PaO2、SpO2、OI明顯高于CPAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組PS用量、呼吸機通氣時間、插管上機比例及住院時間比較

兩組PS用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；SIMV組插管上機比例低于CPAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），呼吸機通氣時間、住院時間均明顯短于CPAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

SIMV組總并發(fā)癥發(fā)生率低于CPAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

呼吸衰竭是新生兒常見的危重癥之一，發(fā)生率約為12.00%，由于多種因素所致PS生成不足，早產兒發(fā)生風險更高[7-8]。新生兒呼吸衰竭主要表現(xiàn)為呼吸急促、皮膚青紫、呼吸性呻吟、三凹征等癥狀，由于患兒肺部功能發(fā)育不全，使得患兒生命受到嚴重威脅[9]。CPNP是臨床經鼻無創(chuàng)通氣的常用模式，在保證供氧的基礎上對具備自主呼吸能力的患兒的吸氣相、呼氣相均可產生適當正壓，以促使呼吸道保持適當程度的擴張，能夠使功能殘氣量恢復到正常新生兒的30%～50%，有利于肺順應性的恢復；同時，CPAP還可減少肺泡液體滲出，有助于避免肺萎縮，并能夠使肺內分流得以減少及通氣平衡狀態(tài)得以恢復，可有效提高氧分壓，改善通氣狀態(tài)，并無需行常規(guī)插管，從而減少或避免了呼吸支持操作對呼吸道造成的損傷[10]。然而，NPCP僅適用于具備自主呼吸能力的患兒，且易出現(xiàn)呼吸暫停情形或導致二氧化碳潴留，此外，其操作也會對患兒鼻黏膜造成一定程度損傷，故需借助高呼吸阻力閥門來實現(xiàn)正壓維持。

SIMV在CPNP基礎上增加了同步間歇正壓，相比于CPNP適用范圍更為廣泛，與患兒自主呼吸可保持良好同步性[11]。當患兒自主呼氣時，呼吸機能夠調節(jié)壓力至PEEP，使患兒易于呼吸，并可防止過度通氣發(fā)生，為患兒創(chuàng)造了相對穩(wěn)定的PIP、PEEP，這有利于保護肺泡，使小氣道擴張，減少呼吸做功；此外，SIMV模式下，有著漏氣補償功能的呼吸機能夠更好地應用于無創(chuàng)通氣[12]。研究證實，SIMV通氣模式，在確保良好通氣效果的同時，能夠減少呼吸支持相關并發(fā)癥，特別是能夠顯著降低VAP發(fā)生率[13]。本研究結果顯示，治療后，SIMV組治療總有效率明顯高于CPNP組（P < 0.05），血氣指標明顯優(yōu)于CPNP組（P < 0.05），這表明SIMV通氣方式可改善呼吸衰竭新生兒血氣指標，療效顯著。研究表明，SIMV通氣方式能夠減少機械通氣時間，縮短住院時間[14]。本研究中，SIMV組較CPNP組呼吸機通氣時間及住院時間均明顯少于對照組（P < 0.05），與上述研究相符。盡可能減少插管上機的發(fā)生對減少并發(fā)癥、促進康復有著重要意義。本研究中，SIMV組插管上機比例、VAP發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生均明顯低于CPNP組（P < 0.05），提示SIMV通氣方式有助于減少插管上機情形及并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，SIMV模式應用于呼吸衰竭新生兒治療中療效顯著，能夠改善患兒血氣指標，縮短呼吸通氣時間、住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2018-01-17 本文編輯：蘇 暢）