謝天慶

[摘要] 目的 分析肝膽結(jié)石實(shí)施肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療的臨床效果。方法 方便選取2015年1月—2017年6月該院肝膽外科收治的35例肝膽結(jié)石患者作為研究對象，按照數(shù)字表法分為對照組（n=17）和治療組（n=18），對照組選擇肝切除配合取石術(shù)治療，治療組選擇肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡切除術(shù)治療，觀察并比較兩組治療效果、并發(fā)癥的差異。結(jié)果 治療組治療總有效率（94.44%）明顯高于對照組（64.71%），其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于對照組（52.94%），組間表現(xiàn)出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石具有效果確切，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得作為理想治療方案在臨床中推廣普及。

[關(guān)鍵詞] 肝膽結(jié)石；纖維膽道鏡；肝切除

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（c）-0074-03

Analysis of Clinical Effect of Hepatectomy Combined with Choledochoscope in Treatment of Liver and Gall Stones

XIE Tian-qing

Department of Hepatobiliary Surgery， Xiushan Peoples Hospital， Chongqing， 409900 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of hepatectomy combined with choledochoscope in treatment of liver and gall stones. Methods 35 cases of patients with liver and gall stones admitted and treated in our hospital from January 2015 to June 2017 were convenient selected as the research objects and randomly divided into two groups， the control group with 17 cases were treated with hepatectomy combined with lithotripsy， while the treatment group with 18 cases were treated with hepatectomy combined with choledochoscope， and the treatment effect and complications were compared between the two groups. Results The total treatment effective rate in the treatment group was obviously higher than that in the control group， （94.44% vs 64.71%）， and the incidence rate of postoperative complications was obviously higher than that in the control group， （16.67%vs 52.94%）， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of hepatectomy combined with choledochoscope in treatment of liver and gall stone is definite， with few complications， which is worth clinical promotion.

[Key words] Liver and gall stones； Choledochoscope； Lithotripsy

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要指的是在肝管匯合部分布的結(jié)石，該病的顯著性特點(diǎn)為殘石率和復(fù)發(fā)率高等。其發(fā)病原因具有一定的復(fù)雜性，且肝左葉結(jié)石發(fā)生率高于肝右葉，往往合并肝內(nèi)膽管狹窄、肉芽腫性膽管炎等疾病，容易發(fā)展成為肝膽管癌。由于肝膽管結(jié)石患者的肝膽管位置比較特殊，再加上變異性較大，所以肝內(nèi)膽管病理性改變與肝實(shí)質(zhì)存在密不分可的關(guān)聯(lián)。調(diào)查資料顯示[1]，膽結(jié)石中約18%左右為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其術(shù)后殘石率可達(dá)30%的比例。為避免復(fù)發(fā)在手術(shù)，有效降低術(shù)后殘石率，臨床方面主張采用肝切除與纖維膽道鏡聯(lián)合的方式進(jìn)行治療。該文方便選取2015年1月—2017年6月該院收治的35例肝膽結(jié)石患者作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的35例肝膽結(jié)石患者作為研究對象，所有入選病例均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查確診存在肝功能異?，F(xiàn)象，病情急性發(fā)作過程中白細(xì)胞升高明顯，通過B超檢查可對肝內(nèi)結(jié)石部位、數(shù)量、膽管病理進(jìn)行確定，通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。按照數(shù)字表法分為對照組（n=17）和治療組（n=18），對照組之中男性患者13例，女性患者4例，患者年齡介于32～74歲之間，平均（47.8±8.5）歲；治療組之中男性患者12例，女性患者6例，患者年齡介于34～75歲之間，平均（48.6±8.4）歲。在一般資料統(tǒng)計(jì)比較方面，兩組之間所出現(xiàn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對比。

1.2 方法

對照組選擇肝切除配合取石術(shù)治療，具體操作方法：采用網(wǎng)籃或取石鉗完成取石操作，采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，通過超聲刀切斷三角區(qū)域的鐮狀韌帶、肝左右、圓韌帶，對肝左右外葉進(jìn)行游離，常規(guī)留置T管以便進(jìn)行引流。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維膽道鏡切除術(shù)治療，充分暴露膽總管后，將膽總管切開，借助纖維膽道鏡輔助作用取出結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對兩組患者隨訪6個月～3年的時間，術(shù)后3個月通過T管造影術(shù)、B超等為患者進(jìn)行復(fù)查，以后間隔3個月進(jìn)行1次復(fù)查，對結(jié)石殘留情況進(jìn)行檢查。結(jié)石殘留標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示依然存在結(jié)石。術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后自覺所有癥狀完全消失，但術(shù)后12個月進(jìn)行復(fù)查時再次發(fā)現(xiàn)結(jié)石出現(xiàn)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀（腹痛、黃疸、惡心嘔吐等）在治療后全部消失，傷口愈合良好，術(shù)后隨訪未見并發(fā)癥出現(xiàn)；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀在治療后大幅度好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪未見并發(fā)癥出現(xiàn)；無效：臨床癥狀在治療后依然沒有任何改善，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至患者直接死亡。治療總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100.00%[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

涉及到的全部相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入至SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析處理，采用百分率（%）描述計(jì)數(shù)資料（治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率和復(fù)發(fā)率），對比行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者臨床治療效果

對照組的治療總有效率同治療組的治療總有效率展開比較，組間出現(xiàn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（3/18），其中感染、反流性膽管炎、膽道出血各1例；對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為52.94%（9/17），其中膽道出血、反流性膽管炎各2例，感染4例，膽漏1例，治療組顯著低于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.106，P<0.05）。

3 討論

肝膽結(jié)石是臨床比較常見的膽道疾病之一，其會對患者的生活質(zhì)量和身體健康造成嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)手術(shù)治療肝膽結(jié)石的方法，會對患者機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，術(shù)后必須常規(guī)性留置引流管，容易導(dǎo)致出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥。另外，手術(shù)處在較大的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需要很長時間方可恢復(fù)，且30%左右者會出現(xiàn)結(jié)石殘留的情況。鑒于此，臨床方面需要對結(jié)石清除率給予高度重視，以保證手術(shù)治療效果[3]。肝切除和纖維膽道鏡均是臨床新提出的治療肝膽結(jié)石的方法，二者均具有良好的治療效果，聯(lián)合使用的情況下，通過纖維膽道鏡可對結(jié)石部位和具體情況進(jìn)行觀察，并對肝內(nèi)部情況進(jìn)行全面了解，合理選擇肝切除范圍，可更徹底的清除結(jié)石，防止術(shù)后殘石和復(fù)發(fā)[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡的治療方法，不僅可使結(jié)石清除率顯著提高，還能有效降低感染幾率，確保術(shù)后通常引流。該組研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者的治療總有效率（94.44%）明顯高于對照組（64.71%）（P<0.05），梁鋒等[6]選取237例肝膽管結(jié)石外科手術(shù)治療者作為研究對象，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示使用纖維膽道鏡組患者的殘石率（5%）、結(jié)石復(fù)發(fā)率（23.5%）、再手術(shù)率（6.3%）均顯著低于未使用纖維膽道鏡組患者（27.5%、5.7%、25.5%）。由此證明，應(yīng)用肝切除配合纖維膽道鏡聯(lián)合治療肝膽結(jié)石效果顯著，安全可行。

對肝膽管結(jié)石開展手術(shù)治療時，必須秉承“除盡結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、維持引流暢通”的基本原則，特別是肝管與肝門狹窄的患者，單純予以肝膽管切開與T管留置引流的治療方式，效果并不理想，還需要對一、二級大膽管等狹窄部位進(jìn)行肝腸吻合內(nèi)引流術(shù)治療，如果肝葉存在結(jié)石，往往會合并肝臟纖維化現(xiàn)象，從而較大的破壞肝實(shí)質(zhì)，可對部分肝組織進(jìn)行選擇性切除。在肝切除基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維膽道鏡，可及時解除肝膽管結(jié)石梗阻情況，并將狹窄盡快解除，保證引流暢通無阻，清除病灶的同時去盡結(jié)石，及時對其它病變進(jìn)行確定和確診[7]。該組研究還發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于對照組（52.94%）（P<0.05）。周華勵等[8]選取100例肝內(nèi)膽結(jié)石患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組兩組，分別予以單獨(dú)肝部分切除術(shù)、肝部分切除術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者治療2個月后的并發(fā)癥發(fā)生率（32.0%）均顯著低于對照組（76.0%）。提示聯(lián)合治療方法可一次性解決肝膽管結(jié)石和狹窄，將病灶和癌變肝組織及時清除，防止膽管癌發(fā)生，降低肝膽結(jié)石復(fù)發(fā)率。一般情況下，B超、CT等難以確診復(fù)雜肝膽管結(jié)石的具體解釋部位和病理性變化情況，局限性較大，而纖維膽道鏡可對肝內(nèi)膽管結(jié)石位置、數(shù)量進(jìn)行清晰觀察，明確肝內(nèi)膽管狹窄情況，可在降低術(shù)后殘石率的同時減少手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石具有效果確切，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得作為理想治療方案在臨床中推廣普及。

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（收稿日期：2018-02-24）