楊惠莉 蔣靜媛

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

疼痛是癌癥患者主要的臨床癥狀之一，癌痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛,常為慢性疼痛，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%～60%[1]，其中1/3為重度疼痛。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，目前全世界每年新發(fā)生的癌癥患者約700萬，其中50%的癌癥患者在診斷時或者80%的晚期癌癥患者均有中度到重度的疼痛[2]。隨著腫瘤治療的進(jìn)步，居家癌痛患者逐漸增多，由于其缺乏癌痛相關(guān)知識及規(guī)范化治療的認(rèn)知，導(dǎo)致部分患者長期忍受癌痛折磨，產(chǎn)生悲觀絕望的消極態(tài)度，影響其生活質(zhì)量[3]。延續(xù)護(hù)理是指在圍出院期開展的促進(jìn)健康照護(hù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的一系列活動，其最終目的在于促進(jìn)患者從醫(yī)院到家庭 /社區(qū)的安全順利過渡，改善其出院后結(jié)局[4]?！蛾P(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》[5]指出，有條件的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。本研究于2016年4月開始對居家癌痛患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年5月于疼痛門診辦理除痛病歷的93例居家癌痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合晚期癌痛患者：惡性腫瘤TNM分期為IV期的患者。②年齡16～80歲。③意識清楚，能夠配合，有一定閱讀和理解能力。④知情同意并自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重慢性?。虎谟捎诟鞣N原因?qū)е碌谋磉_(dá)不清、溝通交流障礙者。 93例研究對象的一般情況見表1。

表1 居家癌痛患者一般資料（n=93）

1.2 延續(xù)性護(hù)理

1.2.1 訪視

1.2.1.1 隨訪組成員選擇 隨訪人員由家庭隨訪和電話隨訪人員兩部分組成，其中家庭隨訪人員2名，由疼痛門診護(hù)士承擔(dān)，均從事腫瘤疼痛?？谱o(hù)理工作5年以上，具備主管護(hù)師資質(zhì)，有良好的溝通及觀察能力，并具有豐富的臨床經(jīng)驗。電話隨訪人員1名，由門診疼痛篩查護(hù)士承擔(dān)，從事腫瘤疼痛?？谱o(hù)理工作5年以上，具備一定專業(yè)知識，反應(yīng)敏捷，語言表達(dá)能力較強(qiáng)。

1.2.1.2 建立癌痛隨訪檔案 內(nèi)容包括：①患者的基本情況，疾病種類、疼痛類型及其位置、性質(zhì)、疼痛頻率、加重因素、緩解因素及用藥前及用藥后的疼痛程度評價。②患者用藥情況，藥物名稱、用法用量及給藥途徑。③用藥后出現(xiàn)的副作用。④家庭訪視護(hù)士針對患者現(xiàn)存問題給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。⑤患者反饋給醫(yī)生的其它問題。

1.2.1.3 家庭訪視 由隨訪組成員親自到患者家中進(jìn)行訪視，對于辦理除痛病歷的長期口服止痛藥患者，每2周進(jìn)行訪視，向用藥劑量偏大或用藥初期劑量不穩(wěn)定的患者，發(fā)放中國抗癌協(xié)會編制的《患者疼痛日記》，每次出現(xiàn)疼痛及用藥后，及時記錄疼痛的部位，用藥的情況，要求每次就診時攜帶。收集癌癥患者疼痛的資料，評估患者的用藥效果。對患者疼痛日記記錄情況進(jìn)行督導(dǎo)。對患者及家屬進(jìn)行面對面的疼痛健康宣教，講解正確使用阿片類藥物的方法，糾正患者一些錯誤理念及用藥誤區(qū)。對患者采取開放式提問方法，發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題，給予心理疏導(dǎo)，減輕患者焦慮。對于患者現(xiàn)存的問題，給予及時的指導(dǎo)并輔助家屬進(jìn)行處理，如患者使用阿片類藥物后出現(xiàn)便秘，指導(dǎo)患者家屬給予腹部按摩、適當(dāng)藥物干預(yù)、必要時灌腸；對于長期臥床的患者，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者定時更換體位，保持皮膚干燥，避免潮濕，預(yù)防壓瘡等。

1.2.1.4 電話隨訪 每周由隨訪人員對患者進(jìn)行電話隨訪，及時掌握患者的疼痛情況、用藥情況、與患者及家屬建立良性互動關(guān)系。疼痛科住院部開通24小時咨詢熱線，患者可以隨時進(jìn)行咨詢。督促并鼓勵患者做好癌痛日記，進(jìn)行自我管理，指導(dǎo)患者就診時攜帶。指導(dǎo)家屬對患者服藥進(jìn)行監(jiān)督，并解答患者及家屬在用藥過程中的問題。

1.2.2 遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)干預(yù) 在門診建立多學(xué)科團(tuán)隊(multidisciplinary team,MDT)聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)會診機(jī)制，由多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，中西醫(yī)結(jié)合科醫(yī)生總負(fù)責(zé)，并邀請?zhí)弁纯漆t(yī)生、放射科會診醫(yī)師、藥劑師、心理醫(yī)生及疼痛科護(hù)士、心理專科護(hù)士等共同參與。對患者的病情進(jìn)行遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)診斷，同時對患者進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者的用藥情況，提示患者用藥的有效期限、注意事項，改善患者的用藥依從性。建立疼痛科室微信公眾號，每月組織1次疼痛知識講座及專家線上講座等，對患者及家屬傳授疼痛相關(guān)知識。

1.2.3 心理咨詢門診干預(yù) 居家癌痛患者往往會出現(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒，隨訪人員及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，轉(zhuǎn)介給心理咨詢門診，并向心理咨詢師進(jìn)行反饋，心理咨詢師根據(jù)個體化問題通過上門訪視、電話溝通、網(wǎng)絡(luò)講座及MDT遠(yuǎn)程網(wǎng)上指導(dǎo)等方式給予持續(xù)的心理干預(yù)，幫助患者恢復(fù)對心理健康的理性認(rèn)知，克服恐懼感。

1.3 評價方法

1.3.1 疼痛評估 采用數(shù)字評分法 （NRS）[6]評估，由患者說出最能代表自身疼痛程度的數(shù)字0～10分，分值越高，疼痛越劇烈，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，疼痛可以忍受，生活正常，睡眠無干擾；4～6分為中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，需要使用止痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，無法入睡。

1.3.2 生命質(zhì)量評估 由歐洲生命質(zhì)量小組（EuroQoL Group）研發(fā)的歐洲5維健康量表[7]（EuroQol-5 Dimensions,EQ-5D）是目前國際上在健康相關(guān)生命質(zhì)量研究中應(yīng)用較廣的通用量表之一[8，9]。EQ-5D的5個維度為：健康行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰?、痛苦/不適和焦慮/沮喪。針對每個維度有一道問題，提供3個備選答案以確認(rèn)受訪者沒有問題、有中度問題或者有嚴(yán)重問題，分別計分為1分、2分和3分，總分為5～15分，得分越少，表示癥狀越少，健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比表示，干預(yù)前后比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3個月后應(yīng)用疼痛評估量表對患者癌痛程度進(jìn)行評估,表2顯示，干預(yù)后患者疼痛程度較干預(yù)前降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 干預(yù)前后癌痛患者疼痛控制程度的比較［例(%)］

2.2 3個月后對癌痛患者生命質(zhì)量進(jìn)行評估,表3結(jié)果顯示，干預(yù)后EQ-5D各維度及總分低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

止痛等姑息治療手段雖是目前重要的且可運(yùn)行的手段,但這些手段只能在患者住院期間通過醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識的講解和督促，患者才能很好地理解并予以配合。而居家癌痛患者獲得幫扶的渠道欠缺，患者對止痛用藥治療上存在誤區(qū)，因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、害怕藥物成癮、對疾病認(rèn)識不足、止痛藥使用不便利、對阿片類藥物使用存在誤區(qū)[10]等因素不接受系統(tǒng)和規(guī)范化的止痛治療手段。延續(xù)性護(hù)理，其目的在于使患者在出院后仍能繼續(xù)接受與個體疾病康復(fù)有關(guān)的健康教育和醫(yī)療服務(wù)，有效地將住院護(hù)理服務(wù)延伸至院外[11]，采取延續(xù)性護(hù)理手段能夠彌補(bǔ)上述狀態(tài)的不足，定期了解患者病情變化，改變患者錯誤的觀念，提高患者的就診依從性及止痛效果。

表3 干預(yù)前后EQ-5D各維度及總分比較(分，±s)

表3 干預(yù)前后EQ-5D各維度及總分比較(分，±s)

例數(shù) 行動能力 自我照顧能力 日常活動能力 疼痛或不舒服 焦慮或抑郁 總分干預(yù)前 93 8.34±1.52 7.79±1.63 9.02±1.82 11.24±1.48 9.85±1.92 9.25±2.87干預(yù)后 93 5.98±1.67 5.74±1.28 4.92±1.32 5.38±1.65 7.38±1.12 5.88±3.51 t 2.667 4.596 2.489 2.712 6.502 7.149 P 0.037 0.005 0.042 0.029 0.004 0.003

3.1 延續(xù)性護(hù)理可減輕癌痛患者疼痛程度 調(diào)查結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后的中重度癌痛患者例數(shù)明顯低于干預(yù)前。由護(hù)士主導(dǎo)的家庭訪視,通過面對面溝通，對患者進(jìn)行疼痛的動態(tài)評估及個體化的用藥指導(dǎo)，有效地幫助患者及家屬正確應(yīng)對止痛藥物的副作用，督促患者按時、準(zhǔn)確服藥，及時發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，協(xié)助解決并給予現(xiàn)場指導(dǎo)，降低了患者疼痛程度，提高了患者的居家生活質(zhì)量；由護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪，定期通過與患者通話的方式，對患者病情的變化、止痛藥物使用效果、出現(xiàn)的副作用及心理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控，評估患者是否正確服用藥物，并給予用藥相關(guān)的指導(dǎo)及健康宣教，征求患者及家屬的建議,直至達(dá)到患者的滿意；通過MDT聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)會診機(jī)制，對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，隨時掌握患者疼痛情況及病情變化，由多學(xué)科團(tuán)隊共同協(xié)作，為晚期腫瘤患者提供全面而規(guī)范的姑息治療手段，通過每月1次的網(wǎng)絡(luò)講座及在線解答，對患者進(jìn)行指導(dǎo)和督促，改變患者錯誤觀念及用藥誤區(qū)，在增加醫(yī)患信任度的同時，給予患者心理及社會維度上的支持，提高了患者及家屬對疼痛的控制感，有效減輕患者的疼痛。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可改善癌痛患者生命質(zhì)量 結(jié)果顯示通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后患者生命質(zhì)量明顯優(yōu)于干預(yù)前。由于癌癥治療周期長，居家癌痛患者往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁、厭世等負(fù)面情緒[12]，會使疼痛加劇或降低對疼痛的耐受性，導(dǎo)致身心相互影響，惡性循環(huán)。隨訪人員及時發(fā)現(xiàn)問題，并向心理咨詢師反饋，心理咨詢師根據(jù)個體化問題給予持續(xù)的心理干預(yù)，協(xié)助患者保持良好心態(tài)，并指導(dǎo)患者采取音樂放松、冥想、正念療法等方式分散注意力，以緩解或減輕疼痛，保持或恢復(fù)患者的一般能力，促進(jìn)腫瘤患者機(jī)能的有效恢復(fù)，改善患者生命質(zhì)量。

4 小結(jié)

對居家癌痛患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，能夠在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和家屬的幫扶下及時獲得護(hù)理信息，改變用藥誤區(qū)，恢復(fù)信心并建立良性的生活態(tài)度和生活方式,理性對待藥物的副作用，對中重度癌痛患者控制效果顯著。多維度護(hù)理手段的實施簡便有效，經(jīng)濟(jì)消耗有限，但效果明顯，不但能減輕患者病痛，也提高了居家癌痛患者的生命質(zhì)量。