崔鈺瓊 宋琴琴 葉慧敏 莫靜霞 路海云

（佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

吞咽障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，由于吞咽困難多數(shù)在治療1～2周后得到緩解，因此以往較少受到臨床醫(yī)師關(guān)注，但有研究[1]指出，相較于單純腦卒中患者，腦卒中合并吞咽障礙者臨床致殘率及病死率均較高，且預(yù)后效果較差。此外，腦卒中后吞咽障礙患者除誤吸等常見問題外，還可伴隨吞咽動(dòng)作困難、咳嗽、鼻音重、鼻內(nèi)容物反流及構(gòu)語障礙等臨床癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良、反復(fù)性吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，如何快速有效的恢復(fù)患者吞咽功能，改善其生活質(zhì)量，是目前臨床亟待解決的問題。以往研究多采用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激配合吞咽訓(xùn)練進(jìn)行治療，療效顯著，但未深入觀察對患者吞咽功能及生活質(zhì)量的影響，為進(jìn)一步分析該治療方案可行性，本研究選取我院收治的126例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年9月至2017年9月我院收治的腦卒中吞咽障礙患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國腦血管疾病專題研討會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱 CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；②首次發(fā)??；③年齡40～85歲；④神志清醒，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在聽力及理解能力功能障礙；②存在有重要功能器官損傷；③非腦卒中引起的吞咽功能障礙。共納入126例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各63例，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組患者給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，①頸部活動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做左右轉(zhuǎn)頭、頸部前曲、頸部后伸、頸部小范圍旋轉(zhuǎn)等相關(guān)訓(xùn)練，每天2次，每次15 min；②冰刺激訓(xùn)練：以小拇指大小的冰塊放于舌尖、口腔頰部、舌根等處按摩，每天2次，每次5 min；③呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做腹式呼吸，或深吸氣后吹蠟燭，吹紙條，吹口哨等，可進(jìn)行多次練習(xí)，以患者感到累為止；④攝食訓(xùn)練：訓(xùn)練前提前準(zhǔn)備好凹陷部分小的勺子、剪口杯子、注射器等進(jìn)食器材；吸引器等急救設(shè)備；密度均勻、不易松散的糊狀食物或半流質(zhì)飲食。患者取半臥位，頭部前屈，第一口量以2 mL小劑量開始，然后根據(jù)患者具體情況增加至 15 mL，指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食，并鍛煉咀嚼以及吞咽功能，每天1次，每次20 min。連續(xù)鍛煉2周。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激。采用電刺激儀，雙方向輸出波形，30～80 Hz的輸出脈沖頻率，5～11 mA的刺激強(qiáng)度，根據(jù)患者病情以及吞咽障礙類型對治療強(qiáng)度、電極位置進(jìn)行調(diào)整。采用雙通道模式，對于口部吞咽障礙患者將一塊電極片貼于舌骨上方皮膚，另一塊電極于偏癱側(cè)頰部置貼；咽部吞咽障礙患者將一塊電極片貼于舌骨上方皮膚，另一塊電極沿貼于甲狀軟骨切跡，邊用電刺激邊指導(dǎo)患者配合做吞咽動(dòng)作，以患者感到輕微刺痛或搔抓感為止，每天1次，每次20 min，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 采用洼田飲水試驗(yàn)以及X線電視透視檢查(Videofluoroscopy swallowing study，VFSS)評估。洼田飲水試驗(yàn)：患者取端坐位，喝30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間以及嗆咳情況，分為1～5分，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①5 s內(nèi)將水1次喝完，且未出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象評1分，②5 s內(nèi)將水1次喝完，有嗆咳，或5 s內(nèi)將水分2次喝完且無嗆咳為2分；③將水1次喝完時(shí)間＞5s且＜10 s，有嗆咳評3分，④10 s以內(nèi)將水分2次喝完，有嗆咳評4分；⑤10 s內(nèi)將水全部喝完咽下有困難，且屢屢嗆咳評5分。評分越低，表示患者吞咽功能越好。VFSS是在X線透視下將200 mg硫酸鋇溶于290 mL水中，調(diào)成60%濃度，同時(shí)加入米粉調(diào)成液體、糊狀及固體（采用餅干加上糊狀混懸液）分別在患者正位和側(cè)位觀察患者進(jìn)食時(shí)梨狀窩和會厭谷有無殘留、誤吸及環(huán)咽肌開放等情況，分析患者吞咽食物的能力，以及吞咽困難的程度，分為0～10分，分值越高，患者吞咽功能越好。具體評分如下：①無法將口腔內(nèi)食物送入咽喉計(jì)0分，只能將食物形成零碎狀流入咽喉計(jì)1分；無法一次性將食物送入咽喉計(jì)2分，一次吞咽并可將食物送入咽喉計(jì)3分；②誤咽，多數(shù)誤咽且無嗆咳為0分，部分誤咽且有嗆咳為1分，少部分誤咽且無嗆咳計(jì)2分，少部分有嗆咳計(jì)3分，無誤咽現(xiàn)象計(jì)4分；③喉上抬和軟腭弓上抬無法閉合，吞咽反射不充分為0分，進(jìn)食時(shí)梨狀窩和會厭谷有大量食物殘留為1分，進(jìn)食時(shí)梨狀窩和會厭谷有少量殘留，且多次吞咽可將食物咽下為2分；一次吞咽即可將食物送入食管計(jì)3分，上述三項(xiàng)評分之和即VFSS評分。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing-related quality of life，SWAL-QOL）[3]對患者進(jìn)行調(diào)查，該量表包括食欲、持續(xù)進(jìn)食時(shí)間、食物選擇、心理負(fù)擔(dān)、恐懼心理、精神健康、吞咽癥狀、生理功能、疲勞、睡眠10個(gè)方面，由44個(gè)條目組成，每個(gè)條目分為5個(gè)等級（1～5分），1分為功能很差，5分為功能完全正常。量表總分44～220分，分值越高表示吞咽功能越好，生活質(zhì)量越好。該表具有良好的信效度，針對強(qiáng)，能夠?qū)颊咄萄噬|(zhì)量水平進(jìn)行客觀準(zhǔn)確的評價(jià)[3]。

1.3.3 臨床療效 臨床療效參考洼田飲水試驗(yàn)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)患者吞咽障礙改善情況進(jìn)行分析。顯效：患者吞咽障礙明顯改善或基本消失，而且飲水試驗(yàn)評為 1分，或與治療前比較降低2分以上者；有效：患者吞咽障礙有所改善，飲水試驗(yàn)評為2分，或與治療前比較降低2分；無效：吞咽障礙未見改善或加重，飲水試驗(yàn)評為3分以上?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，年齡、病程、洼田飲水試驗(yàn)評分、VFSS評分及生活質(zhì)量各維度得分采用±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，性別、疾病類型、臨床療效采用頻數(shù)，百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)評分及VFSS評分比較 與治療前比較，治療后兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評分均有不同程度下降，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者VFSS評分均有不同程度的升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評分以及VFSS評分比較(分，±s)

表2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評分以及VFSS評分比較(分，±s)

＊與治療前比較，P＜0.05

組 別 例數(shù) 洼田飲水試驗(yàn)評分 VFSS評分治療前 治療前 治療后觀察組 63 4.03±0.74 2.15±0.51*3.96±0.49 8.12±1.33*對照組 63 3.98±0.69 3.11±0.56*4.02±0.67 5.85±0.74*t 0.392 10.060 0.574 11.838 P 0.696 ＜0.001 0.567 ＜0.001治療后

2.2 生存質(zhì)量比較 與治療前比較，治療后兩組患者生活質(zhì)量各個(gè)維度評分均有不同程度升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 臨床療效比較 觀察組患者的總有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在患者口部及咽部，口部因患者口唇肌肉松馳，食物從口中流溢；咀嚼肌群出現(xiàn)功能障礙會引起不協(xié)調(diào)的咀嚼和攪拌，影響食物吞咽；咽部，由于反射能力低，易引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致嗆咳窒息。此外臨床實(shí)踐證明，吞咽困難患者因進(jìn)食困難，會引發(fā)營養(yǎng)不良、脫水等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，延長住院時(shí)間，影響康復(fù)進(jìn)程[5]。因此如何有效的治療腦卒中吞咽障礙已成為臨床研究的重點(diǎn)。目前，腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽訓(xùn)練的方式主要有頸部活動(dòng)訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等，主要以反射弧的形式對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，盡可能的發(fā)揮患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能及結(jié)構(gòu)上的可塑性[6]。

表4 兩組患者臨床療效比較

3.1 神經(jīng)肌肉電刺激可改善患者吞咽功能提高治療效果 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)評分低于對照組，VIFSS評分及總有效率高于對照組，可能是因?yàn)橥萄噬窠?jīng)和肌肉電刺激是利用預(yù)定的設(shè)程將一定強(qiáng)度的電流作用于患者咽部肌肉，對患者咽部、口輪匝肌、面頰等部肌肉產(chǎn)生刺激，誘發(fā)肌肉正常運(yùn)動(dòng)，或模擬正常的運(yùn)動(dòng)模式，使被刺激肌肉及肌肉群得到改善或恢復(fù)，防止其產(chǎn)生廢用性萎縮。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)評分明顯低于對照組；VFSS評分以及總有效率明顯高于對照組。分析其原因如下：吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激可通過對患者神經(jīng)和肌肉的直接刺激，提高患者中樞系統(tǒng)的可塑性,促進(jìn)患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者的吞咽障礙，提高治療的總有效率。

表3 兩組患者治療前后生存質(zhì)量比較(分，±s)

表3 兩組患者治療前后生存質(zhì)量比較(分，±s)

＊與治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 8.38±1.42 17.56±3.24*7.68±1.56 15.67±3.15*10.98±1.4921.64±4.21*6.35±1.2814.97±3.42*7.59±1.37 16.24±3.22 6.74±1.5117.68±4.26*對照組 63 8.42±1.35 13.45±2.23*7.71±1.21 12.56±2.41*11.02±2.1515.42±2.68*6.29±1.27 9.75±2.16 7.61±1.29 9.84±2.31 6.69±1.4610.64±2.27*t 0.162 8.294 0.121 6.224 0.121 9.892 0.264 10.243 0.084 12.819 1.89 11.576 P 0.872 ＜0.001 0.904 ＜0.001 0.904 ＜0.01 0.792 ＜0.001 0.933 ＜0.001 0.850 0.001食欲 持續(xù)進(jìn)食時(shí)間 食物選擇 吞咽負(fù)擔(dān) 飲食恐懼 精神健康組 別例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后吞咽癥狀 生理功能 疲勞 睡眠 總分觀察組 63 9.27±2.1219.64±3.35* 6.32±1.26 15.95±3.13* 5.78±1.43 14.69±3.62* 5.86±1.32 15.74±3.49 74.95±12.63 169.28±20.62對照組 63 9.32±2.1914.76±2.49* 6.28±1.33 9.87±2.15* 5.81±1.39 11.74±2.32 5.91±1.28 12.46±2.37 71.77±11.68 120.65±20.34 t 9.280 0.173 6.171 12.709 0.119 5.446 0.126 6.171 1.467 13.464 P ＜0.001 0.863 ＜0.001 ＜0.001 0.905 ＜0.001 0.829 ＜0.001 0.145 ＜0.001

3.2神經(jīng)肌肉電刺激可改善患者生存質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者SWAL-QOL量表各維度評分及總分均增加，且明顯高于對照組，患者生活質(zhì)量得到提高，與劉文權(quán)等[7]研究結(jié)果類似?？赡苁且?yàn)殡姶碳た捎欣谕萄势鞴俚难貉h(huán)，提高吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)吞咽反射的靈活性，促進(jìn)吞咽中樞系統(tǒng)的恢復(fù)，改善患者生存質(zhì)量。另外電流可進(jìn)行雙向流動(dòng)，一方面電流可進(jìn)行周圍傳導(dǎo)，使神經(jīng)肌肉產(chǎn)生去極化，進(jìn)行收縮，協(xié)助患者吞咽，預(yù)防肌肉萎縮；另一方面電流可以對舌咽、三叉、迷走等神經(jīng)產(chǎn)生刺激，并對腦產(chǎn)生反射作用，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能的重塑，重建神經(jīng)系統(tǒng)功能，且低頻脈沖電流既能產(chǎn)生具有一定強(qiáng)度的、反復(fù)性刺激，又可以有效避免肌肉發(fā)生強(qiáng)直性收縮，安全性較高[8]?；颊咄萄使δ芴岣吆?，可有效緩解患者吞咽負(fù)擔(dān)以及對飲食的恐懼，且增加了經(jīng)口進(jìn)食的種類，在一定程度上增強(qiáng)患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，以促進(jìn)生理功能的改善，及生存質(zhì)量的提高。

綜上所述，吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激對腦卒中吞咽功能障礙患者的恢復(fù)具有積極的臨床意義。