趙 輝

南陽市中心醫(yī)院神經內科，河南 南陽 473000

腦卒中是神經內科常見疾病，分為缺血性和出血性腦卒中，是臨床常見高致殘、高病死率疾病。隨著醫(yī)學迅猛發(fā)展，腦卒中病死率多有降低，但仍有80%左右的致殘率，對患者身心健康影響嚴重。腦卒中存活患者中，23%～76.1%的患者并發(fā)抑郁癥[1]，多發(fā)生于腦卒中1 a內[2]。腦卒中后抑郁(PSD)多與神經功能缺損有關[3-4]，中老年腦卒中患者有較高可能性出現(xiàn)腦卒中后抑郁[5-6]?；颊咧饔^判斷力明顯降低，甚至產生自殺傾向，對患者生命健康影響嚴重。糖尿病是腦卒中后抑郁發(fā)病的重要影響因素[7-8]。認知重評策略使用越少的腦卒中患者，發(fā)生抑郁的風險也越大[9-10]。目前，腦卒中后抑郁治療方法眾多，南陽市中心醫(yī)院采用黛力新聯(lián)合音樂療法治療，效果滿意。

1 資料與方法

1．1一般資料選取南陽市中心醫(yī)院2013-01—2016-12收治確診為首次腦卒中患者，經治療成活且治療后并發(fā)抑郁癥患者94例，抑郁癥診斷符合第3版《中國精神病障礙分類與診斷標準》，漢密爾頓抑郁量表評分(HAMD18～35分，所有患者或家屬經研究說明，愿意參加本次研究，并簽訂知情同意書。排除腦卒中前精神異常患者、精神病家族史、嚴重精神創(chuàng)傷史、對本次研究藥物過敏及研究期間死亡患者。隨機單盲取法分為觀察組與對照組各47例，2組患者年齡、性別、病因及基礎病變等對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2方法

1．2．1 對照組：給予黛力新及神經內科常規(guī)治療。口服黛力新(批準文號：H20130126；生產廠家：H.Lundbeck A/S；規(guī)格：氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg/片)1片/次，晨起服用。4周為1個療程，連用3個療程。同時積極控制基礎病變，神經內科常規(guī)治療包括：藥物治療、坐立及站立平衡訓練、轉移及步態(tài)治療等。如病情穩(wěn)定，可考慮逐漸減藥或停藥，具體為：第1周隔日服用1片/次，第2周隔日服用1/2片，第3周隔2日服用1/2片，第4周完全停藥。

1．2．2 觀察組：在對照組治療基礎上給予音樂療法。詳細詢問患者家屬對音樂喜好，如流行音樂、戲曲、地方戲等，據(jù)患者喜好進行音樂選擇。據(jù)患者情緒狀態(tài)進行曲目選擇，如患者情緒低落、精神不佳者，給予喜好音樂中節(jié)奏歡快曲目；精神狀態(tài)處于煩躁、激動狀態(tài)，則選擇喜好音樂中柔和、舒緩音樂；如病情逐漸好轉，可讓患者參與音樂及曲目。音樂療法治療時間為30～40 min/次，1次/d，囑患者取半臥位，連續(xù)治療1 a。選擇安靜、溫馨、溫度適宜環(huán)境進行，光線應以柔和為主，并根據(jù)患者情緒變化調整光線強度。如情緒低落患者，可給予偏亮、柔和光源；如情緒煩躁、緊張、激動，可給予偏暗、柔和光源。出院后囑咐患者繼續(xù)給予音樂療法，據(jù)院內治療情況，給予相應音樂處方，囑家屬按照處方進行，治療期間避免患者家屬或家庭原因刺激患者。

1．3隨訪及觀察指標治療前及末次隨訪2組患者均進行MAMD評分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分、斯堪的那維亞神經功能缺損評分量表(MESSS)評分。所有患者均隨訪1 a，每周由專人上面或囑來院復查，據(jù)患者病情變化及情緒變化調整黛力新用量及音樂處方。期間詳細觀察并記錄2組患者MAMD評分、HAMA評分、MESSS評分及用藥期間不良反應。于末次隨訪評定抑郁及神經功能治療效果。

1．4評定標準參照有關評定方法[11-14]，以評定抑郁癥治療效果，治療后患者MAMD、MAMA評分兩量表評分減分率均>75%為有效；兩量表評分減分率均為25%～75%為顯效；兩量表評分減分率不足25%為無效。采用 MESSS量表進行評分，總分45分，得分越高，神經功能缺損越嚴重。依據(jù)MESSS評定神經功能改善情況，MESSS較治療前減分率達90%以上為痊愈；減分率達18%～89%為進步；減分率<18%為無效[15]?？傆行?(有效或痊愈+顯效或進步)/總例數(shù)×100.00%。

2 結果

2．1抑郁治療效果比較隨訪期間2組均未見復發(fā)、失訪及死亡患者，末次隨訪2組總有效率對比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.021，P=0.014<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料對比Table 1 Comparison of general data of two groups

表2 2組抑郁治療效果對比 [n(%)]Table 2 Comparison of therapeutic effect of depression in 2 groups [n(%)]

2．2神經功能改善情況比較2組末次隨訪神經功能改善總有效率對比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.325，P=0.007<0.05)。見表3。

2．3治療前后心理狀態(tài)及神經功能比較治療前2組患者MAMD、HAMA、MESSS評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后各評分量表得分與同組同評分量表得分對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后各評分量表得分間對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組治療后神經功能改善情況對比 [n(%)]Table 3 Comparison of neurological function improvement before and after treatment in 2 groups [n(%)]

表4 2組治療前后HAMA、HAMD評分對比分)Table 4 Comparison of HAMA and HAMD scores before and after treatment in 2

2．4治療期間并發(fā)癥比較治療期間2組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，觀察組見胃腸道反應3例，對照組見胃腸道反應2例，口干、便秘各2例，血壓、血糖波動各2例，均給予對癥治療好轉，未影響繼續(xù)治療。2組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學意(χ2=4.374，P=0.036<0.05)。

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中患者病后的常見并發(fā)癥[16]，PSD以往認為屬正常心理反應，但隨著研究不斷深度，發(fā)現(xiàn)PSD對神經功能修復具有一定影響，可導致神經功能恢復緩慢或加重神經功能缺損程度，甚至導致腦卒中惡化獨立危險因素[14]。PSD患者大腦部分腦區(qū)節(jié)點效率已經發(fā)生改變[17]。腦卒中后續(xù)治療在促進神經功能修復基礎上，應重視PSD治療，以提高患者生活質量，改善患者精神狀態(tài)[18]。另外，主要照顧者的應對方式，也影響患者的心理健康水平[19-20]。有研究顯示老年腦卒中偏癱患者康復期抑郁情緒發(fā)生率較高[21]，老年腦卒中患者失眠、神經功能損傷程度也與其抑郁顯著相關[22]，臨床應高度重視。

PSD對患者認知功能和生活質量造成嚴重影響[23]，但PSD發(fā)病機制尚未完全清楚，目前主要認為[24]：(1)直接損害：正常情況下，人類精神、情感等高級神經功能活動受腦干上行至紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質通路及5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經遞質共同作用。腦卒中直接損害中樞神經神經元或腦干上行至紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質通路，使5-羥色胺、去甲腎上腺素產生低下或影響其正常功能，使高級神經功能異常而引發(fā)。(2)心理應激反應：腦卒中患者對腦卒中認識不足，患病后肢體功能活動障礙，家庭因素社會因素等共同影響下，使患者產生悲觀、失望等情緒，致使糖皮質激素分泌異常、神經遞質代謝異常，引發(fā)生理與心理平衡功能失調，誘發(fā)腦卒中后抑郁產生。

研究表明，PSD患者病灶側供血區(qū)域血流動力學紊亂[25]。黛力新是臨床常用復合抗抑郁制劑[26]，為氟哌噻噸與美利曲辛復合制成。氟哌噻噸為多巴胺受體拮抗劑，服用劑量不同，作用有所差異。黛力新為中含量為0.5 mg，可直接作用于突觸前膜多巴胺受體，發(fā)揮調節(jié)多巴胺合成和釋放功效，使多巴胺含量增高，達到抗抑郁作用。后者美利曲辛可直接作用于突觸前膜，促進突觸前膜對5-羥色胺、去甲腎上腺再攝取功能。兩種藥物共同作用下，使突觸間隙內神經遞質含量增加，達到抗抑郁目的[27]。音樂療法是無創(chuàng)治療手段，可通過有旋律、有節(jié)奏的音樂特性刺激大腦皮質功能及垂體影響內源性啡肽、兒茶酚胺等物質水平，達到調整心理狀態(tài)目的。同時，可對機體內分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運動協(xié)調功能等產生正面協(xié)調作用，以促進機體健康[28]。

本研究顯示，觀察組治療后MAMD、HAMA、MESSS評分均較同組治療前及對照組治療后降低(P<0.05)，觀察組末次隨訪抑郁及神經功能改善總有效率均高于對照組(P<0.05)。可見，腦卒中后抑郁患者在黛力新治療基礎上，給予音樂療法對患者神經功能修復具有促進作用，同時可提高抑郁癥治療效果。對照組單純給予黛力新治療僅作用于突觸前膜及相應受體，對心理應激反應及腦干上行至紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質通路引發(fā)抑郁無效，故療效低下。音樂療法則不同，通過聲波、曲調及節(jié)奏感等綜合刺激機體，改變患者情緒狀態(tài)，使患者焦慮、緊張情緒得以放松、鎮(zhèn)靜，悲觀、消沉情緒得以改善。同時可作用于神經中樞，提高神經細胞活躍度，協(xié)調各種生理反應，改善機體內環(huán)境，繼而影響繼發(fā)神經修復功能，促進神經功能修復。其次，還可穩(wěn)定患者情緒、改善焦慮狀態(tài)、放松心情、激發(fā)患者對生活的渴望，阻斷心理應激反應。

相關研究顯示，黛力新可以改善腦卒中后患者抑郁狀態(tài)[29]，并對神經中樞具有一定抑制作用，可表現(xiàn)為服用后產生頭暈、震顫、躁動、睡眠障礙、不安等不良反應[30]。接受音樂療法時，使患者身心放松，且優(yōu)美、愉悅的旋律也可促進身心放松，降低躁動發(fā)生；柔和的輕音樂有促進睡眠、改善睡眠狀態(tài)作用，以緩解睡眠不足引發(fā)的頭暈；對神經體液調節(jié)作用，可促進腦血流改善，穩(wěn)定血壓等，達到緩解腦供血不足引發(fā)頭暈或血壓波動引發(fā)頭暈。對消化系統(tǒng)具有促進、改善作用，降低黛力新引發(fā)胃腸反應，有益于患者康復[31]。

本研究觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)也可印證此推論。杜立峰等[32]認為，認知障礙與腦卒中后抑郁可能存在正相關關系，認知障礙加重可影響腦卒中后抑郁加重，腦卒中后抑郁加重也可導致認知障礙加重。認知行為干預對腦卒中后抑郁患者具有較好的抗抑郁及神經保護作用。腦卒中后抑郁患者給予黛力新聯(lián)合音樂療法，可改善患者心理狀態(tài)、激發(fā)神經功能自我修復，達到促進認知功能恢復作用，且可降低黛力新用藥及停藥期間產生的不良反應、反跳現(xiàn)象，最終達到促進神經功能修復、治療抑郁作用；改善恢復期腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)，可以有效改善患者的殘疾狀況；提高患者活動能力、改善家庭功能可有效防止抑郁的發(fā)生和發(fā)展，值得持續(xù)研究。

黛力新聯(lián)合音樂療法對腦卒中后抑郁患者作用明顯，可有效治療抑郁，促進神經功能修復，降低黛力新不良反應作用。