胡 佳 黃惠英 熊 毅 萬俊剛

樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 樂山 614000

重癥腦梗死患者發(fā)病突然、病情危重，已成為我國第1位的死亡原因[1-2]，也是我國成年人殘疾的首要原因。腦梗死具有發(fā)病率、致殘率和病死率高的特點，給患者、家庭及社會造成沉重的負擔[3-4]。重癥腦梗死目前尚無統(tǒng)一定義，本次研究參考《中國重癥腦血管病管理共識2015》將急性意識障礙[格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分]、嚴重神經(jīng)功能障礙(NIHSS評分≥17分)視為重癥腦梗死[5]。影響重癥腦梗死患者預后的因素復雜多樣，既往國內(nèi)外研究主要集中在單因素對重癥腦梗死患者預后的影響，如肺部感染、低血糖、上消化道出血、未溶栓、心肌標志物、白細胞介素-18等[6-9]。隨著現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學模式的建立，任何疾病特別是慢性疾病的預后都被認為不是單純受某個因素的影響，而是受多種因素共同影響[10-12]。探討重癥腦梗死患者預后的影響因素，采取相應措施，從而探索有效的重癥腦梗死管理模式和防治措施，以改善其預后。

1 資料和方法

1．1病例來源本研究為橫斷面研究，連續(xù)收集2014-11-01—2016-11-01在樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷的413例重癥腦梗死患者，收集患者性別、年齡、文化程度、居住地、發(fā)病至就診時間、危險因素、腦電圖及頭顱影像學檢查結(jié)果、家庭因素，參考《中國重癥腦血管病管理共識2015》明確診斷。

1．2入選標準(1)急性意識障礙[格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分]；(2)嚴重神經(jīng)功能障礙(NIHSS評分≥17分)；(3)需要氣管插管和(或)機械通氣(入住 ICU的患者呼吸機的使用率高達66%)；(4)血流動力學不穩(wěn)定；(5)全面強直陣攣發(fā)作和(或)癲癇持續(xù)狀態(tài)；(6)全身臟器功能障礙，需要支持治療。

1．3排除標準(1) NIHSS評分≤16分者；(2)無直系親屬者；(3)1 a內(nèi)死亡或再次發(fā)生其他嚴重疾病者。

1．4研究方法

1．4．1 資料收集：采集患者一般臨床和家庭資料。①臨床資料：患者的性別、年齡、文化程度、居住地、發(fā)病至就診時間、危險因素、腦電圖及頭顱影像學檢查結(jié)果。②家庭資料：患者職業(yè)、婚姻狀況；患者直系親屬的年齡、受教育程度、健康狀況；家庭所處區(qū)域(農(nóng)村、城市)、家庭收入、家庭人口數(shù)；患者家庭實際親密度和適應性、理想親密度和適應性及患者家庭類型[平衡型、失衡型(中間型、極端型)]。

1．4．2 量表評定：①mRS評分：0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責和活動；2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；3分：中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4分：重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分：嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧；6分：死亡[13-15]。②NIHSS評分：參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[16-18]。③GCS評分：參照格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估[19-20]。④家庭功能評估：對患者直系親屬采用家庭親密度和適應性量表中文版(FACESⅡ-CV)評估患者家庭功能。依據(jù)OLSON等提出的“拱極模式”，結(jié)合親密度和適應性兩個方面的得分情況，可將家庭分為“平衡型”(狀態(tài)良好)、“極端型”(狀態(tài)差，需要干預)、“中間型”家庭(狀態(tài)一般)[21-22]。

1．4．3 重癥腦梗死患者預后判斷標準及分組：對重癥腦梗死患者給予至少1 a規(guī)范化治療，1 a后本組患者的緩解率為51%(1 a后mRS評分≤3分歸入緩解組)，將其分為緩解組和未緩解組。

2 結(jié)果

共305例符合條件的患者入組，男169例(55.4%)，女136例(44.6%)；年齡35～88(62.3±3.4)歲；其中緩解組156例，未緩解組149例，2組年齡、居住地、發(fā)病至就診時間、腦電圖及頭顱影像學檢查結(jié)果、家庭因素方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而性別、文化程度、危險因素數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

根據(jù)卡方檢驗結(jié)果，對年齡、居住地、發(fā)病至就診時間、腦電圖及頭顱影像學檢查結(jié)果、家庭因素進行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、離院距離>100 km、發(fā)病至就診時間>3.5 h、失衡型家庭是重癥腦梗死患者預后差的獨立危險因素。見表2。

3 討論

重癥腦梗死病死率、病殘率極高。目前研究顯示，未經(jīng)治療的大面積半球腦梗死(LHI)神經(jīng)功能惡化及病死率高達40%～80%[23]。經(jīng)積極的藥物和手術(shù)治療，伴腦水腫的大面積缺血性腦卒中的病死率也高達20%～30%，絕大部分存活患者遺留嚴重的神經(jīng)功能殘疾[24]。因此，降低重癥腦血管病的致殘率和病死率已成為腦血管病管理的核心任務。既往研究多關(guān)注并發(fā)癥和患者自身因素對其預后的影響，而忽略社會、心理因素對重癥腦血管疾病患者預后的影響，特別是伴隨疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療的家庭因素[25-26]。

表1 2組人口學資料比較Table 1 Comparison of demographic data between two groups

臨床因素對重癥腦梗死預后的影響國內(nèi)外研究甚多，但結(jié)果不盡相同，也無定論。既往研究顯示，高齡是腦梗死預后不佳的危險因素之一[27]；也有大樣本的臨床研究證據(jù)支持低血糖、肺部感染、發(fā)病至就診時間長、腦電圖及頭顱影像學檢查結(jié)果異常等是腦梗死預后差的危險因素[28-31]。本研究也顯示，年齡偏大、居住地偏遠、發(fā)病至就診時間長、腦電圖及頭顱影像學檢查結(jié)果異常是重癥腦梗死預后差的獨立危險因素[32-34]。

相對于臨床因素對重癥腦梗死預后的影響，對家庭因素的研究甚少，服藥依從性及康復訓練在重癥腦梗死預后中起重要作用。既往研究顯示，對腦梗死患者照顧者進行健康教育，可增加對腦梗死的正確認識，改善腦梗死的預后[35-36]。因此，在重癥腦梗死的臨床治療中，除藥物治療外，尚需重視向患者主要照顧者加強腦卒中的健康教育，以改善患者的預后[37-38]。家庭是構(gòu)成社會支持系統(tǒng)的重要組成部分，我們采用FACESⅡ-CV評估患者的家庭功能，發(fā)現(xiàn)未緩解組患者家屬的實際親密度和適應性得分均低于緩解組，結(jié)合親密度和適應性兩方面將家庭分型后發(fā)現(xiàn)，失衡型家庭類型是重癥腦梗死患者預后差的獨立危險因素。因此，對重癥腦梗死患者進行家庭功能評估，對失衡型家庭進行積極干預，可改善其預后。

本研究表明重癥腦梗死患者的預后不僅受臨床常見因素的影響，而且受家庭因素的影響；進一步加強老年人群卒中健康教育宣傳，開展基層醫(yī)院卒中規(guī)范化治療培訓，建立平衡型家庭關(guān)系，對于提高重癥腦梗死患者預后及生活質(zhì)量提高具有重大意義[39-40]。由于本研究為回顧性分析，部分患者及家屬配合度不佳，可能存在回憶偏倚，且樣本量相對較小，以后應進一步開展大樣本、前瞻性的研究。