許 明

信陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽 464000

氣管切開術(shù)是挽救因呼吸道梗阻導(dǎo)致呼吸困難患者的重要手段[1-3]。近年來，隨著老齡化進(jìn)程的加劇，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4-6]。重癥腦卒中患者因神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致昏迷。為保持患者呼吸道通暢，需進(jìn)行氣管切開恢復(fù)呼吸功能，但氣管切開術(shù)后易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中最為嚴(yán)重為肺部感染，增加致死率[7-9]。本研究對(duì)重癥腦卒中患者行氣管切開術(shù)并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-03—2016-07信陽市中心醫(yī)院收治的86例重癥腦卒中行氣管切開術(shù)患者為研究對(duì)象，依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等確診為重癥腦卒中，排除已有肺部感染者，自愿參與研究，并簽署知情同意書。按是否發(fā)生肺部感染分為實(shí)驗(yàn)組(肺部感染)和對(duì)照組(無肺部感染)各43例，實(shí)驗(yàn)組男29例，女14例，年齡53～79歲；對(duì)照組男27例，女16例，年齡51～82歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：(1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣道分泌物增加等癥狀；(2)肺部聽診有啰音；(3)血常規(guī)顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增加；(4)胸部X線檢查可見肺部斑片陰影或痰培養(yǎng)提示病原菌存在。

1．3方法對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括性別、年齡、腦卒中類型、吸煙、臥床時(shí)間、侵入性操作、合并疾病[高血壓、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病(COPD)]及預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。

2 結(jié)果

年齡>60歲、吸煙、出血性腦卒中、合并疾病(糖尿病、高血壓、COPD)、侵入性操作、預(yù)防性應(yīng)用抗生素及臥床時(shí)間>10 d為重癥腦卒中氣管切開術(shù)患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 2組相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 [n(%)]Table 1 Analysis of related risk factors of 2 groups [n(%)]

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管破裂或阻塞導(dǎo)致腦組織損傷的一組疾病[11-15]。按病因分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者較為常見，多發(fā)生于40歲以上的男性人群，病變部位多為頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈閉塞、狹窄；后者的病死率較高[16-19]。目前，臨床上針對(duì)不同的腦卒中類型選擇治療方式。重癥腦卒中患者病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，極易發(fā)生意識(shí)障礙甚至昏迷，危及生命健康[20-25]。臨床可采用氣管切開術(shù)保持呼吸道通暢，延長生存時(shí)間。但行切管切開術(shù)治療的重癥腦卒中患者極易誘發(fā)肺部感染，這是由于患者身體抵抗力較差，吸入污染空氣后易產(chǎn)生交叉感染，且患者昏迷后不能進(jìn)行自主咳嗽、咳痰，不能有效排出呼吸道分泌物，增加肺部感染的發(fā)生率。另外，氣管切開患者呼吸道黏膜受損，抵御細(xì)菌能力下降，也增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[27-30]。本研究表明，年齡>60歲、吸煙、出血性腦卒中、合并疾病(糖尿病、高血壓、COPD)、侵入性操作、預(yù)防性應(yīng)用抗生素及臥床時(shí)間>10 d等與肺部感染有關(guān)。原因如下：隨著年齡的增加，身體抵抗力下降，增加肺部感染的發(fā)生；吸煙會(huì)影響肺部功能，吸煙史越長，其對(duì)肺部的影響越嚴(yán)重，并發(fā)肺部感染的概率越高；出血性腦卒中患者神經(jīng)中樞損傷較為嚴(yán)重，顱內(nèi)壓升高，下丘腦功能紊亂，可引發(fā)交感-腎上腺素系統(tǒng)功能亢進(jìn)，釋放大量兒茶酚胺，使得全身血管收縮，阻力增加，發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，引發(fā)肺淤血，甚至肺水腫；另一方面，失血會(huì)減少體內(nèi)免疫細(xì)胞，導(dǎo)致免疫功能下降[33-36]，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。合并COPD患者呼吸道存在炎癥，且呼吸功能下降，纖毛運(yùn)動(dòng)較弱，分泌物增加，痰液困難，增加肺部感染的發(fā)生[37-40]。糖尿病患者體內(nèi)呈現(xiàn)高糖狀態(tài)，為細(xì)菌的繁殖提供良好的環(huán)境，而多數(shù)患者伴免疫力下降，補(bǔ)體抗體及免疫蛋白含量相對(duì)不足，間接增加肺部感染的概率[41-46]。侵入性操作(氣管插管、機(jī)械通氣等)會(huì)損傷呼吸道黏膜，還可能將口咽部的細(xì)菌帶入呼吸道，誘發(fā)肺部感染[47-50]。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，我們認(rèn)為可采取以下措施減少肺部感染的發(fā)生：(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：進(jìn)行侵入性操作或吸痰操作時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，接觸患者前后需進(jìn)行消毒；吸痰時(shí)需采用正確的吸痰方式，吸痰持續(xù)時(shí)間不得超過15 s；定時(shí)對(duì)吸氧、吸痰裝置等進(jìn)行消毒。(2)人工氣道管理：氣管切開后，在自身溫化作用下，呼吸道分泌物干燥、黏稠，增加肺部感染概率，故需濕化呼吸道，促進(jìn)分泌物的排出。濕化的具體方法如下：①采用加溫器對(duì)生理鹽水加溫后，通過微量泵泵入氣道，速度4 mL/h，促進(jìn)痰液的吸出[51-55]。②霧化吸入治療呼吸道炎癥，生理鹽水+4萬 U糜蛋白酶+8萬U慶大霉素霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排痰，同時(shí)治療呼吸道炎癥[56-60]。