韓大明

河南省醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院，河南 新鄭 451191

重型顱腦損傷是臨床上較常見的高病死率、致殘率的危重癥[1-2]，給患者日后生活、工作及家庭帶來極大壓力[3-4]?；颊邆竽X水腫致顱內壓急劇增高，有效緩解腦水腫、降低顱內壓、保持適當腦灌注壓，減少神經元繼發(fā)性損傷為臨床救治之關鍵[5-6]。 Lund概念強調以調節(jié)腦容量為目標，增加毛細血管的水吸收，改善損傷腦組織微循環(huán)，進而達到控制顱內高壓的治療方法，是治療創(chuàng)傷性腦損傷后腦水腫的一個行之有效的方案，能顯著降低病死率。 傳統(tǒng)治療方法仍存在較高的致殘與病死率，Lund概念可有效降低顱內容積，減少并發(fā)癥，提高患者生存率。安宮牛黃丸主要用于治療痰熱內閉型的腦中風、腦血管疾病所致昏迷、顱腦損傷、缺氧缺血性腦病、高血壓腦出血、病毒性腦炎等疾病[7-8]，有效促醒、降溫、緩解顱腦損傷后顱內高壓及腦水腫，且口服安宮牛黃丸是安全的[9]。2014-03—2017-10河南省醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院采用安宮牛黃丸結合Lund概念治療重型顱腦損傷患者，臨床效果較好。

1 資料與方法

1．1臨床資料56例患者中男39例，女17例，年齡18～67(39.3±12.7)歲；致傷原因：車禍傷43例，墜落傷5例，擊打傷8例，顱腦CT掃描顯示腦挫裂傷合并硬膜外、硬膜下血腫49例，腦挫裂傷合并腦內血腫7例，其中合并顱骨、顱底骨折21例，合并腦疝19例，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，符合重型顱腦損傷診斷標準，排除合并嚴重多發(fā)傷、糖尿病、嚴重肝腎功能不全及心腦血管疾病患者，均在氣管插管全麻下行顱內血腫清除去骨瓣減壓術。經醫(yī)院倫理學委員會準許，患者家屬知情同意，將56例患者按入院時間順序隨機分為觀察組、對照組各28例，2組性別構成、年齡、病情嚴重程度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法(1)對照組采用術后常規(guī)治療，患者頭部抬高30°，監(jiān)測生命體征變化，給氧、保持P(O2)>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，20%甘露醇q6h靜滴降顱壓，維持舒張壓60～110 mmHg、收縮壓90～180 mmHg，止血、鎮(zhèn)靜、預防感染、保護胃黏膜、藥物預防癲癇、神經營養(yǎng)及對癥治療，有效控制血糖，降低繼發(fā)性顱腦損傷[10]。(2)觀察組術后給予Lund概念結合安宮牛黃丸等治療，監(jiān)測生命體征、瞳孔、血氧飽和度變化，動態(tài)血氣分析，患者頭高位30°～45 °，頭軸位時床頭抬高30°以利控制ICP及提高CPP[11]，吸氧或機械通氣維持P(CO2)34～38 mmHg，P(O2) 98～113 mmHg；降溫毯或藥物控制體溫36～37 ℃，烏拉地爾微量泵靜脈給藥控制腦水腫，保持ICP 5～15 mmHg，CPP≥50 mmHg，右美托咪定1 μg/kg控制性降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減低氧耗，應用醫(yī)用噴氣氣墊床更好地預防壓瘡發(fā)生[12]，患者翻身間隔可延長為4 h/次[13]。給予早期個體化低熱量腸內營養(yǎng)支持，降低感染發(fā)生率[14-15]，維持水、電解質和酸堿平衡，血漿膠體滲透壓穩(wěn)定。安宮牛黃丸1丸/次，2次/d，溫水花開后鼻飼，連用2周。

1．3觀察指標及評價標準2組均采用硬膜外ICP傳感器監(jiān)測顱內壓(ICP)，彩色經顱多普勒超聲監(jiān)測大腦中動脈(MCA)平均血流速度，計算低腦灌注壓(CPP)水平(CPP=MAP-ICP)。觀察治療前、治療1、3、7 d后2組患者顱內壓、MCA平均血流速度、CPP水平，治療期間高熱、抽搐、肺部感染、腎功能損害等并發(fā)癥發(fā)生情況，術后3個月采用格拉斯哥預后量表(GOS)評價2組臨床療效。

2 結果

2．1治療前后2組顱內壓、大腦中動脈平均血流速度、CPP水平比較治療前、治療1 d后2組ICP、MCA平均血流速度、CPP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3、7 d 2組ICP、MCA平均血流速度、CPP比較均有顯著差異(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后2組顱內壓、MCA平均血流速度、CPP水平比較Table 1 Comparison of intracranial pressure, MCA mean blood flow rate and CPP level between the two groups before and after

2．2治療前后2組GCS評分情況比較治療前、治療后1、3 d 2組GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后7 d 2組GCS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療2周內，觀察組肺部感染、腎功能損害發(fā)生率略低于對照組，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高熱、抽搐發(fā)生率明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2．4 2組臨床療效比較術后3個月根據(jù)GOS評分評定臨床療效，觀察組良好率、病死率均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后GCS 評分比較分)Table 2 Comparison of GCS score before and after

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]Table 3 Comparison of complications in 2 groups [n(%)]

表4 2組臨床療效比較 [n(%)]Table 4 Comparison of clinical efficacy of 2 groups [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷后腦水腫主要為血管源性水腫，傷后早期全腦容量血管擴張、阻力下降，腦脊液循環(huán)自身調節(jié)機制破壞，血腦屏障通透性增加，半透膜效應破壞，大量代謝產物引起腦血管代償性擴張，腦血流阻力降低，腦血流隨腦灌注壓增加而升高，傷后1～3 d腦血容量明顯增加，細胞水腫、顱內壓持續(xù)升高，加上去骨瓣減壓術后腦組織壓力降低，毛細血管靜水壓增高，腦組織廣泛腫脹，缺血、缺氧加重，無氧代謝增加，致炎因子釋放、酶系統(tǒng)改變等，加重腦細胞損害。

顱內壓增高、低血壓和低腦灌注壓等為重型顱腦損傷患者病死率較高的主因，有效緩解腦水腫、控制顱內壓、保持合適的腦灌注壓為治療關鍵。ICP增高的監(jiān)測與處理是顱腦損傷患者救治過程的核心問題[16]，ICP增高時若機體血壓降低，會致CPP下降、腦組織灌注不足，引發(fā)繼發(fā)缺血性腦損傷[17]。Lund概念目標為降低顱內容積，在減小毛細血管靜脈壓，提高血漿膠體滲透壓，控制體液輕度負平衡，避免腦血流減少同時減少腦血容量，減輕應激反應與腦能量代謝，可明顯降低重型顱腦損傷患者癱瘓發(fā)生率，改善預后[18-19]。

重型顱腦損傷中醫(yī)學病機為傷后腦絡、經脈受損，瘀血阻滯經絡，致氣滯血瘀、痰瘀互阻、熱毒阻竅，宜清熱化痰、活血化瘀、開竅醒神，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，結合中醫(yī)辨證施治，可明顯提高臨床療效，促進患者神經功能恢復[20]。

安宮牛黃丸由牛黃、犀角、麝香、郁金、冰片、黃連、黃芩、梔子、朱砂、珍珠、雄黃等組成，方中牛黃、麝香、犀角清心解毒、豁痰涼血、定驚開竅、散瘀通絡，郁金、冰片通竅醒腦、涼血破瘀、行氣安神，黃芩、黃連、梔子清熱利濕、降壓止血，朱砂、珍珠定驚、安神、止痙，共湊清熱解毒、祛瘀息風、定驚開竅之功?，F(xiàn)代藥理學研究證明，安宮牛黃丸可刺激大腦皮質，恢復腦干網狀結構上行激動系統(tǒng)功能，調節(jié)中樞神經遞質活性，降低毛細血管通透性及腦鈉肽水平[21，36]，擴張腦血管，減少酸性代性產物和氧自由基，抑制鈣內流與炎癥反應，提高腦細胞缺血缺氧耐受性，改善代謝，減少神經元繼發(fā)損傷及腦細胞凋亡，同時具有鎮(zhèn)靜、降壓、抗驚厥、保護腸道黏膜屏障功能[22，37]等作用，用于腦卒中伴高熱者退熱效果好，可改善神經癥狀[23，38]，用于重型顱腦損傷急性期患者可有效減輕腦水腫、顱內高壓，顯著提高患者睜眼反應、語言反應、肢體運動評分及GCS評分[24，39]。

重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥為感染[25，40]，患者損傷后植物神經功能紊亂影響肺血流動力學，導致肺水腫、缺氧、抵抗力下降[26，41]，易引發(fā)肺部感染，急性期患者使用安宮牛黃丸有較好的鎮(zhèn)靜、解痙、促醒、降溫作用，縮短清醒時間，預防肺部感染等并發(fā)癥[27-28]，且對肺組織局部炎癥介質有一定清除能力，更好地改善氧合[29]。

目前腦灌注壓仍是顱腦創(chuàng)傷監(jiān)護的重要指標[30]，對及時掌握顱內病情波動提供了最客觀、實時的監(jiān)測，可輔助確定手術指征[31]，創(chuàng)傷后彌漫性腦腫脹患者更能從ICP監(jiān)測中獲益[32]，未來人工智能將更廣泛地介入顱腦創(chuàng)傷患者ICP監(jiān)測的處理與分析，成為臨床醫(yī)生的助手[33]。Lund概念聯(lián)合安宮牛黃丸可降低重型顱腦損傷患者術后72 h MCA平均血流速度及ICP[34-35，42-45]，本研究中治療前、治療1 d后2組ICP、MCA平均血流速度、CPP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療3、7 d觀察組ICP、MCA平均血流速度、CPP均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療前、治療后1、3 d 2組GCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后7 d觀察組GCS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；高熱、抽搐發(fā)生率觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，肺部感染、腎功能損害發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；損傷后3個月觀察組良好率、病死率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與上述研究結果相近。

綜上，安宮牛黃丸結合Lund概念治療重型顱腦損傷患者可有效降低顱內容積，提高腦灌注壓，改善昏迷癥狀，減少高熱、抽搐等并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效，改善患者預后。