管德佳

[摘要]目的 探討球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管結(jié)石并狹窄的臨床效果。方法 選取2015年3月～2018年3月我院泌尿外科收治的100例輸尿管狹窄患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組患者采取常規(guī)管腔擴(kuò)張手術(shù)，觀察組患者采取球囊擴(kuò)張微創(chuàng)手術(shù)，比較兩組患者的治愈率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者的治愈率（84.00%）與對(duì)照組（82.00%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 常規(guī)腔內(nèi)擴(kuò)張手術(shù)治療與球囊擴(kuò)張微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管狹窄的效果相似，但球囊擴(kuò)張微創(chuàng)手術(shù)操作更簡單，可縮短手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中出血少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，可縮短患者的住院時(shí)間，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]球囊擴(kuò)張術(shù)；輸尿管狹窄；輸尿管結(jié)石；手術(shù)治療；微創(chuàng)治療

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（a）-0076-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of balloon dilation in the treatment of ureteral calculi and stenosis.Methods One hundred patients with ureteral calculi and stenosis treated in our hospital from March 2015 to March 2018 were selected as the study subjects，and divided into two groups radomly.Patients in the control group were treated with conventional intracavitary dilation surgery.Patients in the observation group were treated with balloon dilation and minimally invasive surgery.The cure rate，operation time，intraoperative blood loss，postoperative gastrointestinal recovery time，treatment time were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the cure rate between the observation group （84.00%） and the control group （82.00%） （P>0.05）.The operation time，gastrointestinal recovery time，treatment time in the observation group were significantly shorter than those in the control group，intraoperative blood loss was less than the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The effect of conventional intracavitary dilation surgery and balloon dilatation minimally invasive surgery is similar to that of ureteral stricture.However，the operation of balloon dilatation and minimally invasive surgery is simpler，which can shorten the operation time，less bleeding during operation，rapid recovery of postoperative gastrointestinal function，and can shorten the hospital stay，which is worth promoting.

[Key words]Balloon dilation；Ureteral calculi；Ureteral stricture；Surgical treatment；Minimally invasive treatment

輸尿管狹窄是泌尿外科臨床的常見疾病，其發(fā)病因素較多，如先天性因素和炎癥、結(jié)石、醫(yī)源性因素等，發(fā)病后患者患側(cè)可出現(xiàn)腎積水，引發(fā)腎功能損害和喪失。目前治療輸尿管結(jié)石的臨床方法主要有兩種，包括手術(shù)治療和保守治療。既往多采用常規(guī)管腔擴(kuò)張手術(shù)治療[1-2]。但因其手術(shù)操作時(shí)間長、效果差、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，患者往往不易接受傳統(tǒng)手術(shù)治療。隨著泌尿外科醫(yī)療器械及治療技術(shù)的迅速發(fā)展，輸尿管鏡下碎石術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，而腔內(nèi)碎石設(shè)備種類較多，球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管結(jié)石并狹窄近年來被用于臨床，本研究旨在探討球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管結(jié)石并狹窄的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2018年3月我院泌尿外科收治的100例輸尿管狹窄患者作為研究對(duì)象，術(shù)前均行尿路造影、泌尿系B超、CT三維掃描、腎穿刺造影檢查等，明確輸尿管的狹窄部位、程度和長度、患側(cè)情況。所有患者均經(jīng)確診，均為腎盂中、重度腎積水，狹窄以上輸尿管擴(kuò)張，狹窄段平均長度為1.1 cm。排除置管失敗者，同時(shí)存在輸尿管結(jié)石、息肉者。隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡25～80歲，平均（47.61±8.12）歲；中度腎積水27例，重度腎積水23例；左側(cè)、右側(cè)、上段和中下段狹窄分別為13例、14例、13例和10例。觀察組男30例，女20例；年齡26～78歲，平均（47.45±8.63）歲；中度腎積水28例，重度腎積水22例；左側(cè)、右側(cè)、上段和中下段狹窄分別為12例、15例、13例和10例。兩組患者的一般資料（性別、狹窄部位、年齡、腎積水程度等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)管腔擴(kuò)張手術(shù)，根據(jù)患者的具體情況選擇常規(guī)腔內(nèi)鉗夾擴(kuò)張手術(shù)、雙重置管術(shù)、鈥激光內(nèi)切開、離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)等。觀察組患者采取球囊擴(kuò)張微創(chuàng)手術(shù)，局麻下經(jīng)膀胱鏡找到輸尿管口，將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管，擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，越過狹窄段后，將膀胱鏡撤走，緩慢推注20 ml造影劑，X光線下找到狹窄段，準(zhǔn)確放置球囊于狹窄段，并往氣囊內(nèi)緩慢注入造影劑，直到球囊完全膨脹，保持氣壓200 kPa，擴(kuò)張15～20 min后將氣壓撤走再次行造影，對(duì)狹窄段擴(kuò)張情況進(jìn)行觀察，效果不滿意可再次擴(kuò)張；擴(kuò)張后將氣囊導(dǎo)管撤走，并沿著斑馬導(dǎo)絲放置F6雙J管[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的治愈率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以征象消失，B超和IVU示輸尿管狹窄和腎積水明顯好轉(zhuǎn)為治愈標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指征的比較

觀察組患者治愈42例，治愈率為84.00%，對(duì)照組治愈41例，治愈率為82.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，主要由腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見[5]。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石[6]。輸尿管結(jié)石大多為單個(gè)，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石占2%～6%[7]。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男女比例為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，占50%～60%[8]。輸尿管結(jié)石均能引起梗阻和梗阻部位以上輸尿管擴(kuò)張積水，并危及患腎，嚴(yán)重時(shí)可使腎功能逐漸喪失。輸尿管狹窄為常見泌尿系統(tǒng)疾病，可引發(fā)腎積水、感染、腎功能損傷等，甚至發(fā)展為腎功能衰竭尿毒癥[9]。輸尿管狹窄的發(fā)生與先天因素、炎性刺激、結(jié)石嵌頓和輸尿管腔鏡手術(shù)、盆腔手術(shù)、碎石手術(shù)等創(chuàng)傷有密切關(guān)系[10-13]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然可有效將狹窄段切除，但創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且容易再次出現(xiàn)狹窄，處理難度較大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管狹窄的治療方式也逐漸豐富，如輸尿管鏡下激光瘢痕切除術(shù)、雙重置管術(shù)、輸尿管鏡冷刀術(shù)、腹腔鏡下輸尿管手術(shù)和球囊擴(kuò)張術(shù)等[14-15]。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于狹窄段情況及行充分的球囊擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)在局麻下可進(jìn)行操作，安全性高，創(chuàng)傷小，手術(shù)效果肯定，且術(shù)后即可活動(dòng)和進(jìn)食，可緩解患者痛苦。輸尿管鏡球囊擴(kuò)張是一種近年采用的治療輸尿管狹窄的方法，其操作簡單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，安全性高，初期效果好。雖然輸尿管鏡球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄已取得了較好效果，但其整體效果以及持久效果尚需要時(shí)間的驗(yàn)證。球囊擴(kuò)張一次成型，避免反復(fù)擴(kuò)張導(dǎo)致的尿道黏膜損傷，也就避免了術(shù)后再次狹窄復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，通過注入生理鹽水?dāng)U張球囊，尿道壓力呈緩慢、漸進(jìn)式增加，避免因暴力擠壓導(dǎo)致的出血，治療安全性更高。

球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療輸尿管狹窄的機(jī)制是使狹窄部纖維瘢痕斷裂，狹窄段內(nèi)徑增大，使輸尿管再通。氣囊對(duì)輸尿管壁呈放射狀擴(kuò)張，管壁受力均勻，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少及可重復(fù)治療等特點(diǎn)。相關(guān)研究提示只要導(dǎo)絲、導(dǎo)管能通過狹窄段，應(yīng)首選擴(kuò)張治療，不論是手術(shù)成功率，還是并發(fā)癥及療效方面均優(yōu)于開放性手術(shù)治療[16-19]。但普通球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄率仍高達(dá)30%以上，分析其原因，與擴(kuò)張不徹底及術(shù)后置管引流不暢等有關(guān)。普通球囊擴(kuò)張最大壓力一般低于15個(gè)大氣壓，而許多良性輸尿管狹窄，特別是術(shù)后瘢痕收縮引起的狹窄，大部分?jǐn)U張壓力需要20個(gè)大氣壓以上才能達(dá)到徹底擴(kuò)張的目的。本研究采用高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性輸尿管狹窄，壓力最大能達(dá)到30個(gè)大氣壓，能很好地解決普通球囊擴(kuò)張壓力低所導(dǎo)致的問題。擴(kuò)張后一般均放置D-J管，不僅可支撐擴(kuò)張后的狹窄段，減輕水腫及避免再狹窄的發(fā)生， 而且具有充分引流尿液、防止碎石及血塊阻塞的作用。放置內(nèi)支架后，尿流主要通過內(nèi)支架管周，而并非內(nèi)支架管腔。但是在輸尿管狹窄時(shí)，由于狹窄部位輸尿管壁纖維化，輸尿管不能擴(kuò)張，內(nèi)支架與輸尿管之間空隙縮小或消失，這時(shí)所放置的內(nèi)支架（單根）可能成為一個(gè)阻塞物，引流不暢導(dǎo)致尿液外滲及感染，這都將成為再狹窄的原因。本研究采用術(shù)后留置兩根D-J管，雙D-J管置入輸尿管狹窄部后平行排列，兩根管間間隙較大，可以形成有效的管周引流，而不是管腔內(nèi)引流，從而達(dá)到良好的引流尿液作用；同時(shí)雙D-J管還可以起到良好的支撐及擴(kuò)張作用，減少再狹窄的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示常規(guī)開放手術(shù)治療與球囊擴(kuò)張微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管狹窄的效果相似，但球囊擴(kuò)張微創(chuàng)手術(shù)操作更簡單，可縮短手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中出血少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，可縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療尿道狹窄并發(fā)癥較少，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]郝強(qiáng).經(jīng)尿道不同腔鏡技術(shù)治療輸尿管狹窄的效果分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（6）：1075-1076.

[2]夏慶華，王正，張沂南，等.經(jīng)輸尿管鏡氣囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄[J].泌尿外科雜志（電子版），2011，3（1）：5-7.

[3]陳志，唐正嚴(yán)，丁見，等.逆行或順行球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（4）：385-387.

[4]董馨，王爽，唐美玲.輸尿管鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管在尿道狹窄治療中的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，47（1）：459-461.

[5]梁建奇，林灼怡.輸尿管鏡下電切加球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄的臨床療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（17）：23-24.

[6]沈鴻革.輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張治療婦產(chǎn)科術(shù)后輸尿管狹窄臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（1）：75.

[7] 張成虎，楊文增，崔振宇，等.輸尿管鏡直視下球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄28例報(bào)告[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2016，2（3）：18-21.

[8]李錦棠.輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開與內(nèi)切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄的療效比較[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006， 3（1）：341-343.

[9]吳元翼，葉林陽，楊渝，等.球囊擴(kuò)張治療輸尿管狡窄172例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11（3）：31-33.

[10]王亮，王慶堂，劉祥丹，等.輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，2（5）：318-319.

[11]吳志堅(jiān)，邵亮，陳朝齊，等.應(yīng)用輸尿管鏡術(shù)治療輸尿結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，1999，14（8）：338.

[12]喬連銘，劉連昌，李春艷.輸尿管狹窄12 例逆行介入治療分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（25）：6261-6262.

[13]徐玉生，夏維木.同側(cè)放置2根輸尿管內(nèi)支架治療輸尿管狹窄性梗阻[J].江西醫(yī)藥雜志，2001，36（3）：218-219.

[14]張小東，朱積川，許克新，等.透視下氣囊擴(kuò)張治療腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中華泌尿外科雜志，2002，21（1）：16-17.

[15]陳寧，余祖輝，李輝華，等.經(jīng)尿道腔內(nèi)腔鏡下氣囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（12）：818-819.

[16]趙波，劉尚瑩.經(jīng)輸尿管鏡直視下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄的療效探討[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（6）：97.

[17]王宇輝.經(jīng)尿道逆行球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄臨床研究（附30例報(bào)告）[J].中國醫(yī)療前沿，2010，05（10）：33-33，52.

[18]周毅，李恭會(huì)，閻家駿，等.輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管處理尿道狹窄的臨床體會(huì)[J].中華男科學(xué)雜志，2016，22（1）：42-45.

[19]尹向軍，曹炳航，崔文芳，等.經(jīng)皮順行球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄的臨床療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014， 7（13）：102-103.