黃少慧 黃 榕 徐 麗 陳澤純 郭 萍

品管圈是指品質(zhì)管理圈（quality control circle,QCC），由日本石川馨博士所創(chuàng)，是指在同一工作崗位上為了解決問題，本著自動(dòng)自發(fā)的精神，共同組成一個(gè)圈，運(yùn)用品管手段解決工作場(chǎng)所的問題，以達(dá)到改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)[1-2]，是一種運(yùn)用群體智慧、集體力量、團(tuán)隊(duì)精神的改進(jìn)程序[3-4]，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運(yùn)作方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，一次性消耗品種類越發(fā)繁多。醫(yī)療收費(fèi)是病人除病情外最關(guān)心的問題，也是護(hù)患糾紛的原因之一[5]，醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容繁多復(fù)雜，有報(bào)道稱醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議約占各種醫(yī)療糾紛的1/4。因此，要高效、科學(xué)、妥善的管理一次性消耗品，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕漏收費(fèi)、多收費(fèi)，維護(hù)患者和醫(yī)院的共同利益。而在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)一次性使用預(yù)沖式封管液漏費(fèi)現(xiàn)象。為此，2015年10月至2016年3月我科開展了降低一次性預(yù)沖式封管液漏費(fèi)率的品管圈活動(dòng)，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

我科由于各種因素，一次性預(yù)沖式封管液漏費(fèi)現(xiàn)象較嚴(yán)重。在2015年10月至2016年3月開展以“降低一次性預(yù)沖式封管液漏費(fèi)率”為主題的品管圈活動(dòng)，并與實(shí)施前（2015年4月至2015年9月）一次性預(yù)沖式封管液漏費(fèi)情況進(jìn)行對(duì)比分析。實(shí)施前后登記和統(tǒng)計(jì)的護(hù)士由經(jīng)過培訓(xùn)3年以上工齡的同一組護(hù)士完成。

二、方法

1.實(shí)施前

采用常規(guī)方法，未進(jìn)行品管圈活動(dòng)。

2.實(shí)施后

采取品管圈活動(dòng)方式，具體步驟如下：

（1）組圈

以“自愿參加、自愿結(jié)合”的原則組建品管圈小組。小組共有9個(gè)成員，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師5人，護(hù)士1人；本科學(xué)歷7人，?？?人；設(shè)立圈長(zhǎng)1人，主要負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)工作；護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)監(jiān)督輔導(dǎo)工作；秘書，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄、整理工作。圈名定為“QQ圈”，每月召開1～2次會(huì)議，共召開10次圈會(huì)。

（2）主題選定

全體圈員通過“頭腦風(fēng)暴法”，依據(jù)科室急需解決的問題共列出5個(gè)主題，從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面，每項(xiàng)按5、3、1分進(jìn)行評(píng)分。 經(jīng)過圈員集體評(píng)分，確定“降低一次性預(yù)沖式封管液漏費(fèi)率”為品管圈主題。

（3）擬定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖

活動(dòng)時(shí)間為6個(gè)月，制定活動(dòng)計(jì)劃表并繪制成甘特圖，分配小組成員任務(wù)，以進(jìn)一步監(jiān)控活動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施。

（4）現(xiàn)狀調(diào)查

調(diào)查2015年4月至2015年9月漏費(fèi)情況，其中應(yīng)收費(fèi)為560個(gè)，漏收費(fèi)140個(gè)，漏費(fèi)率高達(dá)25%，漏費(fèi)的原因主要為漏記錄、醫(yī)囑漏開、醫(yī)囑校對(duì)不正確，材料質(zhì)量問題及電腦故障等，其中漏記錄占54.3%，醫(yī)囑漏開占33.6%，醫(yī)囑校對(duì)不正確占10%，材料問題占1.4%，電腦故障占0.7%，并計(jì)算出累積百分比，同時(shí)依據(jù)查檢表繪制柏拉圖。

圖1顯示漏記錄和醫(yī)囑漏開占87.9%，根據(jù)二八定律（80/20法則）[6]，明確本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)為87.9%，是漏記錄和醫(yī)囑漏開兩個(gè)方面。

圖1一次性預(yù)沖式封管液漏費(fèi)率柏拉圖

（5）目標(biāo)值設(shè)定

根據(jù)現(xiàn)狀值、圈能力、改善重點(diǎn)，設(shè)定本次活動(dòng)目標(biāo)值。根據(jù)圖1可得出現(xiàn)狀值為140/560=25.0%（目前對(duì)照組30天總計(jì)漏費(fèi)次數(shù)達(dá)140次，應(yīng)計(jì)費(fèi)總數(shù)為560次）。圈能力=3/5=60.0%（圈員共9人，依據(jù)圈成員的學(xué)歷和工作年資推算，本次圈成員的圈能力分別以1、3、5分各自投票形式，算出分?jǐn)?shù)=3+5+5+3+1+3+3+3+1=27，平均分為3分）。

按計(jì)算公式，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)），得出本次活動(dòng)的目標(biāo)值為25.0%－（25.0%×60.0%×87.9%）=11.8%。

（6）要因分析

進(jìn)行要因分析，對(duì)兩大改善重點(diǎn)分別繪制了魚骨圖（圖2、圖 3）。

分析魚骨圖，根據(jù)80/20法則分別圈出6個(gè)真因，通過繪制柏拉圖進(jìn)行真因驗(yàn)證，得出致一次性預(yù)沖式封管液漏費(fèi)的根本為以下5個(gè)根本原因：①無專用登記本；②無專人管理；③憑記憶登記；④對(duì)處置醫(yī)囑不夠重視；⑤缺乏監(jiān)管制度。

（7）對(duì)策擬定

小組通過多次討論、分析，根據(jù)80/20法則及5W1H原則，擬定整合成了3個(gè)主要問題的對(duì)策，并確定具體的負(fù)責(zé)人、實(shí)施時(shí)間、實(shí)施地點(diǎn)。措施基本成形后對(duì)對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性及效果性進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保切實(shí)可行。

（8）對(duì)策實(shí)施

1）制定專用登記本、專人發(fā)放物品：專人補(bǔ)充一次性預(yù)充式封管液，使用專用登記本，放于治療室固定位置，組織全體人員學(xué)習(xí)登記的方法，實(shí)時(shí)記錄。

2）制定人員管理制度，進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控、統(tǒng)一管理，納入交接班內(nèi)容：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)登記，接班者負(fù)責(zé)檢查、補(bǔ)齊，責(zé)任組長(zhǎng)質(zhì)控補(bǔ)漏是否落實(shí)。

3）加強(qiáng)醫(yī)囑查對(duì)制度，建立醫(yī)囑漏開提示卡，落實(shí)交接：由責(zé)任護(hù)士檢查醫(yī)囑漏開或漏收費(fèi)情況，及時(shí)提醒醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑，做好交班，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控。

4）制定標(biāo)準(zhǔn)化流程圖，見圖4。

結(jié) 果

一、有形成果

開展品管圈活動(dòng)后一次性預(yù)沖式封管液漏費(fèi)率為5.2%（26/499），較實(shí)施前的 25.0%（140/560）明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=78.180，P ＝ 0.000）。

圖2漏記錄魚骨圖

圖3漏開醫(yī)囑魚骨圖

圖4標(biāo)準(zhǔn)化流程圖

二、無形成果

1.用自制評(píng)分表對(duì)9位圈員進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括QCC手法、解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、個(gè)人能力、溝通協(xié)調(diào)能力、活動(dòng)信心、責(zé)任感、榮譽(yù)感8個(gè)方面，每項(xiàng)計(jì)分1～10分，分別統(tǒng)計(jì)8項(xiàng)內(nèi)容總分，計(jì)算出平均分并與改進(jìn)前比較，見表1。可得出，通過品管圈活動(dòng)的開展，圈員的QCC手法、解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、個(gè)人能力、活動(dòng)信心、責(zé)任感均較前明顯提高。

2.品管圈活動(dòng)還能提升圈員的科研意識(shí)，為護(hù)理科研和論文的撰寫奠定了理論基礎(chǔ)和思維框架[7]。

3.品管圈活動(dòng)結(jié)束后檢討與改進(jìn)。此次品管圈活動(dòng)結(jié)束后，由圈長(zhǎng)召開圈活動(dòng)，會(huì)議中圈員對(duì)本次活動(dòng)的過程、結(jié)果進(jìn)行熱烈的討論，發(fā)表自己的觀點(diǎn)，指出了本次活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)以及今后品管圈活動(dòng)發(fā)展方向及改進(jìn)措施。

討 論

品管圈管理優(yōu)勢(shì)為全員共同參與、共同管理、共同協(xié)調(diào)。充分調(diào)動(dòng)了參與積極性，發(fā)揮了圈員的主觀能動(dòng)性[8]及組織協(xié)調(diào)性。

本次活動(dòng)中，品管圈小組充分運(yùn)用品質(zhì)管理方法，通過魚骨圖法，找出了漏費(fèi)的主要原因，針對(duì)原因制定了行之有效的對(duì)策，從而降低了漏費(fèi)率。主要體現(xiàn)在：一是制定專用登記本、專人發(fā)放物品，規(guī)范化的管理，能清晰地記錄一次性預(yù)沖式封管液從發(fā)出、使用、收費(fèi)的整個(gè)過程，減少了護(hù)士因工作繁忙導(dǎo)致的漏記錄現(xiàn)象；二是制定人員管理制度，進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控、統(tǒng)一管理，做到一用一登記，納入交接班內(nèi)容：極大地加強(qiáng)了一次性預(yù)沖式封管液的收費(fèi)管理，班班交接，組長(zhǎng)質(zhì)控，能確實(shí)落實(shí)查漏補(bǔ)缺。三是建立醫(yī)囑漏開提示卡，可有效地預(yù)防醫(yī)生漏開醫(yī)囑。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，開展品管圈活動(dòng)后，一次性預(yù)沖式封管液的漏費(fèi)率由活動(dòng)前的25.0%下降到活動(dòng)后5.2%。此外，結(jié)果顯示，此次品管圈活動(dòng)提升了圈員的綜合能力，包括主動(dòng)分析問題的能力、自主學(xué)習(xí)的能力、解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)的能力，同時(shí)增強(qiáng)了自信心、責(zé)任感及團(tuán)隊(duì)合作精神，使圈員具備了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S能力。

表1改善前后圈員能力的比較 （±s，分）

表1改善前后圈員能力的比較 （±s，分）

時(shí)點(diǎn) QCC手法 解決問題能力 團(tuán)隊(duì)凝聚力 個(gè)人能力 溝通協(xié)調(diào) 活動(dòng)信心 責(zé)任感 榮譽(yù)感改善前 1.00±0.00 3.00±0.93 5.00±1.60 3.38±1.30 5.00±1.77 4.63±1.06 5.00±1.41 5.38±2.20改善后 4.25±1.04 6.88±2.03 7.63±0.52 6.13±1.55 6.63±1.41 6.88±1.36 6.88±0.99 7.25±1.28 t值 8.881 4.910 4.406 3.838 2.030 3.696 3.071 2.083 P值 0.000 0.001 0.001 0.002 0.062 0.002 0.008 0.056

流程制度標(biāo)準(zhǔn)化建立，醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容繁多復(fù)雜，醫(yī)療收費(fèi)問題只能加強(qiáng)控制糾正，不可能消滅。為使對(duì)策效果長(zhǎng)期穩(wěn)定維持，該次品管圈活動(dòng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化收費(fèi)流程、標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)督流程，使一次性預(yù)沖式封管液費(fèi)用管理建立長(zhǎng)效機(jī)制，并在以后工作中不斷完善。

綜上所述，將品管圈運(yùn)用于病區(qū)收費(fèi)管理中，明顯降低一次性預(yù)沖式封管液的漏費(fèi)現(xiàn)象，值得臨床應(yīng)用與推廣。