顏翼 羅小中 邱志龍 陳實(shí) 戴海波 侯光輝 龍靚 徐永清*

副舟骨是足部常見(jiàn)的副骨，發(fā)生率為4%～21%，由副舟骨損傷繼發(fā)脛后肌腱功能不全而導(dǎo)致的平足癥稱之為副舟骨源性平足癥[1]，主要表現(xiàn)為中足內(nèi)側(cè)局部隆突，行走時(shí)疼痛和前足外展畸形。對(duì)于那些保守治療無(wú)效的患者，目前傾向于手術(shù)治療，我科自2013年9月以來(lái)采用Evans截骨聯(lián)合脛后肌腱止點(diǎn)重建治療伴前足外展副舟骨源性平足癥，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月～2016年9月，共應(yīng)用Evans截骨聯(lián)合脛后肌腱止點(diǎn)重建治療伴前足外展型副舟骨源性平足癥20例（25足）。其中男性8例，女性12例，均有雙側(cè)副舟骨，其中雙側(cè)發(fā)病15例，單側(cè)發(fā)病5例，左足16例，右足9例。病程8個(gè)月～10年，平均兩年。所有患者均經(jīng)半年以上正規(guī)保守治療無(wú)效，臨床表現(xiàn)為中足內(nèi)側(cè)骨性突起、慢性疼痛，穿鞋受限，負(fù)重位下內(nèi)側(cè)足弓塌陷，前足外展，部分有后足外翻，本組病例排除重度后足外翻需行跟骨內(nèi)移截骨者。平足癥分期為MyersonⅡA型，副舟骨分型為Ⅱ型，術(shù)前均進(jìn)行雙足負(fù)重正側(cè)位片、后足長(zhǎng)軸位片、三維CT掃描評(píng)估副舟骨類型及足畸形程度，部分行磁共振檢查以判斷脛后肌腱病變程度。術(shù)前根據(jù) X光片測(cè)量足弓高度、跟骨傾斜角、前后位跟距角、側(cè)位跟距角、前后位距骨－第1跖骨角、側(cè)位距骨－第1跖骨角、距舟覆蓋角，同時(shí)采用AOFAS評(píng)分評(píng)估中足功能和VAS疼痛評(píng)分評(píng)估患足疼痛情況?；颊咝g(shù)前一天新潔爾滅泡腳減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)開(kāi)始前0.5 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛，術(shù)后抗生素療程根據(jù)具體情況而定，一般應(yīng)用至術(shù)后24 h。

1.2 手術(shù)方法

在腰硬聯(lián)合麻醉下，患者取仰臥位，患側(cè)臀下墊枕，常規(guī)使用大腿止血帶。手術(shù)分兩步進(jìn)行。第一步行脛后肌腱止點(diǎn)重建術(shù)（改良Kidner手術(shù)），手術(shù)入路采用副舟骨突出表面弧形切口，長(zhǎng)3 cm～5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露舟骨和副舟骨，確認(rèn)脛后肌腱，先行脛后肌腱腱鞘切除減壓，清理脛后肌腱舟骨止點(diǎn)周圍炎性組織，切斷附著副舟骨上的脛后肌腱，微型擺鋸切除副舟骨，使殘余舟骨面與內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊，打磨舟骨跖內(nèi)側(cè)面使之新鮮化，在舟骨跖內(nèi)側(cè)面植入帶線可吸收錨釘（5mm），將脛后肌腱止點(diǎn)前置，編織縫合在舟骨上，這時(shí)可見(jiàn)內(nèi)側(cè)足弓部分恢復(fù)但仍然伴有前足外展，第二步行Evans截骨跟骨外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)，手術(shù)入路采用跟骨外側(cè)入路，以跟骰關(guān)節(jié)為中心延伸至跗骨竇，切口與足底平行，垂直于跟骰關(guān)節(jié)，長(zhǎng)6cm～8cm。顯露腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱并小心將其牽向跖側(cè)，從跟骨前凸剝離趾短伸肌顯露跟骰關(guān)節(jié)上角及跟骨的Gissane角，骨膜下剝離后，在跗骨竇及跟骨前突跖側(cè)放置拉鉤顯露跟骨前外側(cè)壁。Evans截骨處為跟骰關(guān)節(jié)后方1.5 cm～2 cm處，使用微型擺鋸垂直跟骨外側(cè)面截骨，至跟骨內(nèi)側(cè)面停止截骨，避免截?cái)啵@樣可保留跟骨內(nèi)側(cè)鉸鏈的完整性，在截骨處放入兩把重疊的骨刀敲打撐開(kāi)外側(cè)柱（雙骨刀技術(shù)，即雙骨刀寬度滿足大多數(shù)截骨寬度），使用椎板撐開(kāi)器撐開(kāi)維持截骨寬度，術(shù)中透視足正位片見(jiàn)距舟覆蓋角恢復(fù)即截骨所需長(zhǎng)度，測(cè)量截骨長(zhǎng)度確定植骨尺寸。植骨可取自體髂骨或同種異體骨，本組病例均取自體髂骨植骨。將合適大小的自體髂骨塊置入跟骨截骨處并夯實(shí)，植骨塊外緣與跟骨外側(cè)緣平行。透視足正片見(jiàn)前足外展糾正和距舟覆蓋角恢復(fù)，沿跟骰關(guān)節(jié)上角鉆入一枚1.5 mm克氏針臨時(shí)固定植骨塊，延克氏針鉆入一枚3.5 mm空心全螺紋螺釘固定，避免使用拉力螺釘以免外側(cè)柱壓縮。術(shù)后透視足正側(cè)位片來(lái)確定外側(cè)柱位置及足弓高度，距舟覆蓋角，及距骨-第1跖骨角糾正情況。應(yīng)避免糾正不足或矯形過(guò)度。再無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口后依次縫合切口，皮內(nèi)縫合皮膚，彈力繃帶加壓包扎減輕術(shù)后水腫。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后常規(guī)使用石膏固定6周。術(shù)后2周拆線，查足負(fù)重正側(cè)位片、斜位、后足長(zhǎng)軸位片。允許患者扶拐佩戴短腿石膏部分觸地負(fù)重，6周后拆除石膏完全負(fù)重?；颊呖稍诳祻?fù)科指導(dǎo)下行簡(jiǎn)單理療促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)及本體感覺(jué)恢復(fù)，增強(qiáng)脛后肌腱重建的強(qiáng)度。10周后可恢復(fù)穿鞋行走。

1.4 療效評(píng)估

對(duì)所有患者在術(shù)后3周、6周、3個(gè)月、半年、1年，1年后每半年復(fù)查，隨訪時(shí)拍攝足負(fù)重正側(cè)位片、斜位、后足長(zhǎng)軸位片，判斷畸形矯正情況及內(nèi)固定位置。同時(shí)進(jìn)行健康宣教幫助患者積極功能鍛煉，比較術(shù)前和末次隨訪測(cè)量足弓高度、跟骨傾斜角、前后位跟距角、側(cè)位跟距角、前后位距骨－第 1跖骨角、側(cè)位距骨－第 1跖骨角、距舟覆蓋角，AOFAS、VAS評(píng)分值來(lái)評(píng)估Evans截骨聯(lián)合脛后肌腱止點(diǎn)重建治療伴前足外展副舟骨源性平足癥的療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，行配對(duì) 檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)前、術(shù)后各相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

20例（25足）患者手術(shù)時(shí)間90 min～120 min，平均100 min；術(shù)后1例患者外側(cè)切口發(fā)生少許皮膚壞死傷口延遲愈合，其余患者均愈合。術(shù)后六個(gè)月植骨均愈合，所有患者疼痛部分減輕或完全緩解，末次隨訪未訴疼痛。足弓塌陷、前足外展畸形得到有效糾正（見(jiàn)表1）。本組患者中足AOFAS評(píng)分：術(shù)前42.7±5.0分，末次隨訪88.3±6.8分，VAS評(píng)分：術(shù)前5.2±2.0分，末次隨訪2.1±1.5分，各項(xiàng)指標(biāo)末次隨訪時(shí)與術(shù)前相比存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表1，術(shù)前術(shù)后相關(guān)測(cè)量指標(biāo)結(jié)果（±s）

表1，術(shù)前術(shù)后相關(guān)測(cè)量指標(biāo)結(jié)果（±s）

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 值值足弓高度（mm）跟骨傾斜角（°） 14.2±1.3 21.0±2.5 14.26前后位跟距角（°） 36.5±2.7 21.2±4.2 20.06側(cè)位跟距角（°） 48.5±3.1 36.4±3.4 10.08前后位距骨－第1跖骨角（°） 15.5±2.1 3.6±1.1 10.13側(cè)位距骨－第1跖骨角（°） 9.8±2.3 3.5±1.3 9.75距舟覆蓋角（°） 26.5±4.5 9.5±2.3 9.95 27.0±1.5 35.4±2.3 17.37 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2，術(shù)前與末次隨訪中足AOFAS評(píng)分（±s）

表2，術(shù)前與末次隨訪中足AOFAS評(píng)分（±s）

術(shù)前 末次隨訪 值值A(chǔ)OFAS評(píng)分（分）VAS評(píng)分（分）42.7±5.0 88.3±6.8 27.72 ＜0.05＜0.05 5.2±2.0 2.1±1.5 2.89

典型病例：患者，女，23歲，雙足副舟骨源性平足癥。

圖1，A、B、C術(shù)前負(fù)重正位，長(zhǎng)軸位，側(cè)位X線片；D切除副舟骨，置入可吸收性鉚釘，重建脛后肌腱；E術(shù)中切下的副舟骨；F使用撐開(kāi)器行外側(cè)柱Evans截骨術(shù)；G、H術(shù)后復(fù)查負(fù)重正側(cè)位X線片。

3 討論

3.1 副舟骨源性平足癥發(fā)病機(jī)制和治療選擇

成人疼痛性副舟骨源性平足癥非常常見(jiàn)，目前關(guān)于副舟骨與平足癥的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。副舟骨是人體足部最大的副骨，既往報(bào)道其發(fā)生率約4%～21%[1]。Geist[2]將副舟骨分為三型，Ⅰ型為圓形或卵圓形籽骨，極少有疼痛癥狀。Ⅱ型呈心形或三角形，與足舟骨通過(guò)1 mm～2 mm纖維軟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，易受局部牽拉或剪力的損傷，患者常有疼痛等臨床癥狀。Ⅲ型為鳥(niǎo)嘴型或角狀骨型，足副舟骨與舟骨通過(guò)骨橋相連而形成足舟骨角，患者很少出現(xiàn)疼痛等癥狀。但Geist并未進(jìn)一步闡明足副舟骨引起平足癥的發(fā)病機(jī)制。

Jang HS等[3]報(bào)道對(duì)12例伴有扁平足的痛性足副舟骨患者行單純切除并恢復(fù)脛后肌腱連續(xù)性治療，術(shù)后各 X光測(cè)量指標(biāo)及活動(dòng)度無(wú)明顯改善，認(rèn)為單純切除足副舟骨并未顯著改善足縱弓塌陷程度，不能證實(shí)足副舟骨與平足癥直接相關(guān)。ChoiHJ等[4]認(rèn)為在足舟骨骨化過(guò)程中由于脛后肌腱過(guò)度緊張和牽拉誘發(fā)了足副舟骨形成，故認(rèn)為扁平足是足副舟骨形成的發(fā)病因素。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為副舟骨可以導(dǎo)致脛后肌腱止點(diǎn)解剖異常或肌腱病而引起平足畸形。唐康來(lái)[5]在Geist分型的基礎(chǔ)上通過(guò)生物力學(xué)分析進(jìn)一步闡明了各型副舟骨源性平足癥可能的發(fā)病機(jī)制，I型副舟骨即籽骨型：籽骨對(duì)脛后肌腱形成內(nèi)部撞擊導(dǎo)致脛后肌腱變長(zhǎng)、斷裂（內(nèi)部撞擊）。II型副舟骨即關(guān)節(jié)型：脛后肌腱全部或者大部分異常止于副舟骨，舟骨與副舟骨形成假關(guān)節(jié)，負(fù)重時(shí)，舟骨-副舟骨分離，導(dǎo)致脛后肌腱功能不全而致平足癥（假關(guān)節(jié)分離）。III型副舟骨即鳥(niǎo)嘴型：少見(jiàn)，副舟骨與脛后肌腱形成磨損，脛后肌腱變長(zhǎng)或斷裂，導(dǎo)致脛后肌腱功能不全致平足（外部撞擊）。因此，脛后肌腱功能不全也是副舟骨源性平足癥的主要發(fā)病原因。

針對(duì)副舟骨源性平足癥患者的治療，脛后肌腱功能不全仍然是治療的關(guān)鍵，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要針對(duì)早期、副舟骨源性柔韌性平足癥，治療措施主要有休息、減輕負(fù)重、足部矯形器、非甾體類消炎藥物等方法。對(duì)于保守治療6個(gè)月上無(wú)效，伴有足部平足畸形嚴(yán)重如后足中度或嚴(yán)重外翻畸形，前足外展畸形，多個(gè)后足關(guān)節(jié)炎等則必須手術(shù)治療。目前手術(shù)方法多，但無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常用的手術(shù)方法主要有單純副舟骨切除+平足矯形器，Kidner手術(shù)，副舟骨切除+畸形截骨矯形手術(shù)，單、兩或三關(guān)節(jié)截骨矯形融合術(shù)等。對(duì)于早期副舟骨源性平足癥，通常采用副舟骨切除或副舟骨切除結(jié)合脛后肌腱重建術(shù)。對(duì)于副舟骨切除后是否要行脛后肌腱重建術(shù)目前存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的Kidner手術(shù)是將副舟骨切除同時(shí)將脛后肌腱重新固定在舟骨的跖面。Kidner手術(shù)的理論基礎(chǔ)是副舟骨導(dǎo)致脛后肌腱解剖異常而引起平足癥，對(duì)于早期柔韌性平足 Kidner手術(shù)療效還是不錯(cuò)的，但是對(duì)于伴有足部畸形的副舟骨源性平足癥該手術(shù)在恢復(fù)足穩(wěn)定性及內(nèi)側(cè)足弓的高度方面，仍然存在爭(zhēng)議[6]。部分學(xué)者認(rèn)為不需要行脛后肌腱重建術(shù)，副舟骨是導(dǎo)致脛后肌腱炎的重要病因，而對(duì)足正常力學(xué)影響比較少，單純性副舟骨切除治療已經(jīng)足夠[7]。我們認(rèn)為，對(duì)于伴有平足畸形的副舟骨患者，單純副舟骨切除難以糾正平足畸形，建議結(jié)合脛后肌腱止點(diǎn)重建術(shù)，以重建脛后肌腱功能。

我們?cè)诒窘M病例中改良Kidner手術(shù)脛后肌腱重建采用帶線錨釘將脛后肌腱前置重建，帶線錨釘能提供堅(jiān)強(qiáng)固定，允許早期負(fù)重及功能鍛煉，重建于內(nèi)側(cè)縱弓頂點(diǎn)，有利于舟骨使足弓內(nèi)翻維持內(nèi)側(cè)縱弓高度，但臨床隨訪時(shí)間短，有待長(zhǎng)期臨床療效觀察，還需要生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于伴有外側(cè)撞擊和距舟關(guān)節(jié)外展或外展/跖屈復(fù)合畸形（未覆蓋距舟關(guān)節(jié)40%）的患者往往需同時(shí)行外側(cè)柱延長(zhǎng)（Evans截骨術(shù)）來(lái)糾正外展畸形恢復(fù)距舟覆蓋角[8]。

3.2 Evans截骨術(shù)操作注意事項(xiàng)

Evans截骨術(shù)的關(guān)鍵是要避免截骨部位遠(yuǎn)端骨折影響跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)截骨部位也不宜太靠近近端而可能損傷距下中、后關(guān)節(jié)面。如果患者術(shù)前存在跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可在牽開(kāi)截骨處前使用1.5 mm克氏針固定跟骰關(guān)節(jié)，也可行跟骰關(guān)節(jié)融合延長(zhǎng)外側(cè)柱，但Myerson認(rèn)為單獨(dú)的跟骰關(guān)節(jié)炎并不常見(jiàn)[8]。應(yīng)盡量保持外側(cè)柱的彈性。在截骨時(shí)應(yīng)將腓骨肌腱牽開(kāi)至跟骨下方避免在截骨時(shí)被擺鋸損傷。在植骨時(shí)需將植骨塊削成背外側(cè)寬的梯形結(jié)構(gòu)，如果是同種異體骨建議修整前浸泡20 min避免骨塊骨折，如放置困難，則盡量使用椎板撐開(kāi)器減少植骨難度，植骨后需透視前后位片對(duì)比術(shù)前術(shù)后距舟覆蓋角，如果矯形力度不夠或過(guò)度，可引起植骨塊和距下關(guān)節(jié)背側(cè)半脫位而引發(fā)撞擊疼痛。對(duì)于少數(shù)行外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)后透視距舟覆蓋角已恢復(fù)但足跟仍然外翻，可同時(shí)行跟骨內(nèi)移截骨矯正后跟外翻畸形。Evans截骨矯形后如加重前足旋后畸形可同時(shí)行Cotton截骨術(shù)來(lái)跖屈第1跖列。植骨區(qū)固定可選擇鋼板或螺釘固定，選擇螺釘固定時(shí)，螺釘方向應(yīng)略微偏向足底方向置入，避免螺釘進(jìn)入距下關(guān)節(jié)。

平足癥畸形的治療是富有挑戰(zhàn)性的工作，我們的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為Evans截骨聯(lián)合脛后肌腱止點(diǎn)重建治療伴前足外展副舟骨源性平足癥具有患者臨床癥狀緩解快，術(shù)后足弓矯正滿意，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但仍然具有不少并發(fā)癥，因此需術(shù)前充分了解病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是取得良好效果的必要條件。加上本研究例數(shù)相對(duì)少，適應(yīng)癥相對(duì)局限，隨防時(shí)間相對(duì)較短，缼乏遠(yuǎn)期療效的觀察及分析，需要生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。