余秀華

足弓是人類所具有的獨特結(jié)構(gòu)，可以分散上身重力、增強直立行走穩(wěn)定性、緩沖震動及保護足底的血管和神經(jīng)。不同個體足弓形態(tài)不盡相同，大致分為正常足、高弓足和扁平足，因而同一損傷發(fā)生于不同足弓形態(tài)的個體中，造成足弓結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)形式也不同。

《人體損傷致殘程度分級》（以下簡作《分級》）對足弓傷殘評定的有關(guān)條款，主要以足弓結(jié)構(gòu)部分或完全破壞為定殘依據(jù)，然而與之配套的指南中，對足弓結(jié)構(gòu)破壞程度的認定方法卻未能涵蓋不同個體差異的足部殘情。故目前對不同足弓形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞程度缺乏統(tǒng)一的認定標準，各方分歧較大，從而產(chǎn)生的鑒定結(jié)論差異也較大。筆者結(jié)合工作實際分析足弓的解剖結(jié)構(gòu)特點及作用，剖析足弓評殘認定中的問題并提出相關(guān)建議，以期能有益于足弓法醫(yī)臨床鑒定。

一、足弓的解剖結(jié)構(gòu)特點及作用

“足弓”是指跗骨、跖骨及其骨關(guān)節(jié)借足韌帶、足肌、足底長短肌腱等輔助結(jié)構(gòu)連接形成向上拱起的弓形結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)外側(cè)縱弓和橫弓。[1]內(nèi)側(cè)縱弓是由跟骨、距骨、舟骨、第1～3楔骨和第1～3跖骨構(gòu)成，頂部位于距骨頭，弓形較高、較長，彈性大，活動性也較大；外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨和第4～5跖骨構(gòu)成，頂部位于骰骨，弓形較矮、較短；橫弓由骰骨、第1～3楔骨和第1～5跖骨構(gòu)成，連接內(nèi)外縱弓，形成一個完整的穹窿。足弓形態(tài)的維持，除以上骨性結(jié)構(gòu)外，[2]跟舟跖側(cè)韌帶、跖腱膜、跖長、短韌帶、三角韌帶等及脛骨后肌、脛骨前肌、腓骨長、短肌、跟腱等這些輔助結(jié)構(gòu)，亦對維持足弓的穩(wěn)定起著重要作用，它們相互連接，形成一個穩(wěn)定強韌的弓形結(jié)構(gòu)，使人體能吸收和分散來自上身傳來的重力，從而使人能長距離行走、站立。當上述結(jié)構(gòu)遭受損傷破壞時，均有可能導致足弓形態(tài)的改變，嚴重者會導致足弓塌陷；足弓結(jié)構(gòu)一旦破壞，必然會影響人體的站立及行走。

二、《分級》中關(guān)于足弓損傷條款的認定

表 足弓損傷等級認定標準

從《分級》有關(guān)條款中可以看出，足弓的傷殘等級主要依據(jù)足弓結(jié)構(gòu)部分或完全破壞來區(qū)分，根據(jù)《〈分級〉適用指南》（以下簡作《指南》）對“足弓結(jié)構(gòu)破壞”的定義，足弓結(jié)構(gòu)破壞的認定方法有兩種：

一是足弓X線測量值異常，具體指內(nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角、前弓角和后弓角的度數(shù)不在臨床醫(yī)學足弓正常參考值范圍內(nèi)且與健側(cè)存在明顯差異，實踐中后弓角不大被關(guān)注，往往只測量前三個。內(nèi)側(cè)縱弓角正常參考范圍113°～130°，外側(cè)縱弓角正常參考范圍130°～150°，前弓角正常參考值為13°，內(nèi)外側(cè)縱弓角和前弓角中任一角度不在上述正常范圍內(nèi)的，視為相應(yīng)足弓結(jié)構(gòu)存在破壞；內(nèi)外側(cè)縱弓角均不在上述正常范圍內(nèi)的，理論上認為橫弓結(jié)構(gòu)也必然破壞，則視為足弓結(jié)構(gòu)完全破壞。如健側(cè)內(nèi)側(cè)縱弓角125°、外側(cè)縱弓角147°、前弓角15°，患側(cè)內(nèi)側(cè)縱弓角136°、外側(cè)縱弓角150°、前弓角14°，患側(cè)內(nèi)側(cè)縱弓角較健側(cè)增大，且不在正常范圍內(nèi)，可認定足內(nèi)側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)存在破壞，對照足弓結(jié)構(gòu)部分破壞的傷殘條款評定傷殘等級。若上述例子中，患側(cè)外側(cè)縱弓角為155°，前弓角為11°，內(nèi)外側(cè)縱弓角均比健側(cè)增大，且均不在正常范圍內(nèi)，前弓角也不在正常范圍內(nèi)，此時，可認定足內(nèi)外側(cè)縱弓及橫弓結(jié)構(gòu)均存在破壞，對照足弓結(jié)構(gòu)完全破壞的傷殘條款評定傷殘等級。當然實際鑒定中還需判斷是否存在相應(yīng)的損傷基礎(chǔ)，損傷結(jié)構(gòu)愈合改變與足弓測量值反映情況是否一致。只有符合科學邏輯的，才能作出傷殘評定。具體各角的測量方法按《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》（SF/ZJD 0103006-2014）相關(guān)規(guī)定進行。

二是維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴重損傷（攣縮、毀損、缺失）。上述兩種情況存在一種情況或兩者并存，均可認定為足弓結(jié)構(gòu)存在破壞。

三、足弓損傷認定中的問題及其分析

然而按照《指南》的上述操作方法，未能解決實際工作中的如下問題：

一是足弓測量值與健側(cè)存在明顯差異，應(yīng)如何把握？明顯差異的范圍為5%還是10%？，或差異值要求達到一定數(shù)值？

二是若健側(cè)測量值不在正常參考值范圍內(nèi)，如何評定足弓結(jié)構(gòu)的破壞？

三是若無法測量足弓各角度時，又如何評定足弓結(jié)構(gòu)破壞程度？

為了更好地分析上述問題，筆者將分為三種情況進行闡述：

一是正常足，即傷前足弓角度均在正常參考值范圍以內(nèi)。對這些傷者的評殘，按照《指南》的上述規(guī)定操作處理：拍攝傷者雙足半負重側(cè)位X線片，進而測量內(nèi)、外側(cè)縱弓角和前弓角，測量的角度與正常值比較，不在臨床醫(yī)學足弓正常參考值范圍以內(nèi)，視為足弓相應(yīng)結(jié)構(gòu)破壞。此時，因健側(cè)測量值在正常范圍內(nèi)，傷側(cè)與健側(cè)兩者角度當然會存在差異，鑒于目前沒有明確的差異值范圍，故有專家認為只要傷健側(cè)兩者角度存在差異，且傷側(cè)角度不在正常范圍的，即可認定為足弓相應(yīng)結(jié)構(gòu)存在破壞，可按照破壞程度適用對應(yīng)條款評定傷殘等級。也有的專家認為，[3]內(nèi)外側(cè)縱弓角傷健側(cè)差異值為10°或以上、前弓角差異值為3°以上方符合明顯差異的要求；有的專家認為若要求傷健側(cè)足弓測量角度差異值需10°或以上，要求較為苛刻，提議根據(jù)統(tǒng)計學計算方法，一般認為兩數(shù)據(jù)相差0.05具有統(tǒng)計學意義，建議按5%作為衡量傷健側(cè)角度差異。鑒此，筆者偏向最后一種觀點。若一足損傷，則傷側(cè)應(yīng)該與健側(cè)及臨床正常參考值對比；若雙足損傷，則與正常值相比。

二是高弓足，主要表現(xiàn)為足縱弓異常增高；扁平足，主要表現(xiàn)為足弓塌陷，這兩種足弓形態(tài)在人群中也占有一定比例，因而實際鑒定工作中也時常出現(xiàn)。筆者認為，這兩種足弓形態(tài)因健側(cè)足弓的角度不在正常范圍內(nèi)，判定足弓的結(jié)構(gòu)破壞程度就不能以與正常參考值作為對比作為依據(jù)，只能與健側(cè)足弓的測量角度進行對比，若內(nèi)側(cè)縱弓角或外側(cè)縱弓角與健側(cè)存在明顯差異的，認定為對應(yīng)足弓結(jié)構(gòu)破壞，若兩者均存在明顯差異，認定為足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，再適用對應(yīng)的條款評定傷殘等級。

三是對于無法測量足弓角度的情況，此時，可能有兩種原因造成。其一，因為足弓各角度的原點無法獲?。ㄈ缭c骨質(zhì)缺損或部分原點骨折愈合后關(guān)節(jié)融合、骨質(zhì)邊緣不清），對這種情況，筆者認為可以直接認定足弓結(jié)構(gòu)破壞，至于破壞程度，視哪些足弓的原點無法獲取而定，如跟骰骨骨折并跟骰關(guān)節(jié)面缺損，治療后X線顯示跟骰骨骨質(zhì)邊緣不清、跟骰關(guān)節(jié)融合，外側(cè)縱弓角的原點無法獲取導致無法測量外側(cè)縱弓角的數(shù)值，此時建議認定外側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)存在破壞，其他內(nèi)側(cè)縱弓及橫弓的認定如此類推；若內(nèi)外側(cè)縱弓角及前弓角的原點均無法獲取，此時建議認定足弓結(jié)構(gòu)完全破壞。其二，因為傷情伴有嚴重足部皮膚、肌肉、韌帶損傷。此種損傷往往會造成足部攣縮畸形進而導致無法拍攝正常的足弓半負重側(cè)位片，導致無法測量足弓角度。同時《指南》中關(guān)于足弓評殘指引也沒有對肌肉或韌帶等足弓輔助結(jié)構(gòu)的損傷程度作出明確的規(guī)定。筆者建議分兩種情況處理：其一，若損傷累及維持內(nèi)外側(cè)縱弓或橫弓弓形結(jié)構(gòu)重要部分的，建議認定為對應(yīng)足弓結(jié)構(gòu)存在破壞。如彈簧韌帶（含跟舟內(nèi)上、內(nèi)下韌帶）是維持內(nèi)側(cè)縱弓的重要韌帶，有研究認為切除此韌帶后產(chǎn)生平足畸形，若損傷引起彈簧韌帶損壞斷裂，則建議認定為內(nèi)側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)存在破壞。除此之外，還有研究認為，腓骨長肌腱是維持橫弓的強大力量，跖長、短韌帶是限制外側(cè)縱弓塌陷強有力因素，以上結(jié)構(gòu)的破壞對足弓形態(tài)的維持影響較大，建議按上述方法類推認定相應(yīng)足弓結(jié)構(gòu)破壞，對照有關(guān)條款評定傷殘情況。其二，若損傷未明確涉及上述維持足弓形態(tài)結(jié)構(gòu)起著重要作用的部分，但卻在外觀上呈萎縮畸形的，此時，建議主要考慮足部形態(tài)破壞程度作為評殘依據(jù)，如足部損傷畸形造成足部1/3形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞的，建議認定為足弓結(jié)構(gòu)部分破壞，比照足弓結(jié)構(gòu)部分破壞條款評定傷殘，一足損傷時，取健側(cè)作對比，雙足損傷時，建議參考大部分同性同齡人的足部大小平均值作對比；若損傷后遺留足部整體結(jié)構(gòu)外觀改變，此時勢必會伴有足部不適及行走不便的臨床癥狀，建議認定足弓結(jié)構(gòu)全部破壞，比照一足足弓結(jié)構(gòu)全部破壞評定傷殘。

綜上，足弓結(jié)構(gòu)破壞的認定，應(yīng)科學客觀，對于正常足，需同時符合不在臨床醫(yī)學足弓正常參考值范圍以內(nèi)，且與健則存在明顯差異，對于高弓足或扁平足，則側(cè)重以與健側(cè)存在明顯差異作為衡量足弓破壞的標準，對于無法測量足弓角度的殘情，建議參考損傷基礎(chǔ)及實際損傷后果綜合判斷，比照對應(yīng)的條款予以評定傷殘等級。