黃秋鳴 張湘蜀

2020年1月24日,四川省啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，抗擊“新冠肺炎”疫情；2月8日，鑒于常規(guī)口腔診療活動(dòng)的飛沫傳播風(fēng)險(xiǎn)，省衛(wèi)健委暫停了口腔專(zhuān)科醫(yī)院的診療活動(dòng)，僅保留必需的急診①?？谇患膊儆诼圆、?，疫情期間，復(fù)診患者可通過(guò)經(jīng)批準(zhǔn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療③；非急診的首診患者僅能借助互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)，自行緩解病癥。本文通過(guò)調(diào)研四川省某三甲口腔醫(yī)院門(mén)診患者互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)情況，掌握患者對(duì)口腔醫(yī)療服務(wù)方面的需求，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師在開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)活動(dòng)時(shí)所涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)，期能為有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)提供實(shí)證支撐。

一、某三甲口腔醫(yī)院門(mén)診患者之互聯(lián)網(wǎng)咨詢(xún)情況

研究樣本來(lái)源于四川省某三甲口腔醫(yī)院HIS系統(tǒng)以及微信公眾號(hào)“在線(xiàn)咨詢(xún)”專(zhuān)區(qū)頁(yè)面顯示的數(shù)據(jù)。研究人員收集、調(diào)取了2020年2月8日-4月14日該院13106例門(mén)診患者完整數(shù)據(jù)樣本，利用EXCEL導(dǎo)出信息建立數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)線(xiàn)下門(mén)診開(kāi)放程度的不同，將數(shù)據(jù)分為2月8日-3月8日（急診開(kāi)放）、3月9日-3月31日（急診、部分門(mén)診逐漸開(kāi)放）、4月1日-4月14日（急診、周末和節(jié)假日門(mén)診開(kāi)放，部分門(mén)診逐漸開(kāi)放）三個(gè)時(shí)間段，通過(guò)SPSS 23.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，得出以下結(jié)論。

（一）咨詢(xún)患者呈低齡化趨向

疫情期間，該院互聯(lián)網(wǎng)咨詢(xún)患者中，女性更多，是總咨詢(xún)?nèi)藬?shù)的60.36%④；患者平均年齡為26.91歲，呈現(xiàn)低齡化趨向，超過(guò)五分之一的咨詢(xún)集中在兒童口腔科，而老年群體僅占2.37%，這可能與疫情期間兒童患者就醫(yī)需求較大有關(guān)。

（二）口腔醫(yī)療服務(wù)需求集中化

科室咨詢(xún)量側(cè)面反映了疫情期間患者對(duì)口腔醫(yī)療服務(wù)的需求，口腔外科門(mén)診、兒童口腔科（含兒童早期矯治專(zhuān)科）、口腔黏膜病科、口腔正畸科的就診需求較大，分別占總咨詢(xún)量的28.58%、21.19%、14.94%、14.92%。近八成患者咨詢(xún)圍繞診療、用藥建議展開(kāi)，“掛號(hào)咨詢(xún)”“流程咨詢(xún)”“建卡咨詢(xún)”“醫(yī)保咨詢(xún)”等管理類(lèi)問(wèn)題占兩成左右，盡管該院開(kāi)通了“門(mén)診咨詢(xún)”模塊，由醫(yī)務(wù)部、信息部、病案室、門(mén)診辦等工作人員解答患者對(duì)掛號(hào)、醫(yī)保、建卡、開(kāi)診時(shí)間等問(wèn)題，但患者使用率極低，僅有0.18%的咨詢(xún)量。患者傾向于尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的建議，這一用戶(hù)習(xí)慣分散了醫(yī)師解答專(zhuān)業(yè)性醫(yī)療問(wèn)題的精力，也與咨詢(xún)模塊使用方法的宣傳有關(guān)。

表 互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)內(nèi)容類(lèi)型

（三）互聯(lián)網(wǎng)咨詢(xún)之作用發(fā)揮的局限性

醫(yī)師單日咨詢(xún)量最高為36例，基本采用圖文問(wèn)診的方式，較少使用電話(huà)問(wèn)診、視頻問(wèn)診形式；初診患者是互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)的主體，5.51%的咨詢(xún)者為復(fù)診患者；0.53%患者在咨詢(xún)過(guò)程中提及伴有發(fā)熱、發(fā)燒癥狀。鑒于互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)回復(fù)的非及時(shí)性，患者更傾向于通過(guò)電話(huà)而非互聯(lián)網(wǎng)來(lái)進(jìn)行急診咨詢(xún)，也間接催生了“重復(fù)咨詢(xún)”現(xiàn)象，占6.72%；多有一位患者就相同問(wèn)題向多名醫(yī)師咨詢(xún)的情況，容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。不同于互聯(lián)網(wǎng)診療，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)?nèi)狈Σv數(shù)據(jù)共享等技術(shù)支持及政策扶持，現(xiàn)階段只發(fā)揮了線(xiàn)下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的前端導(dǎo)診、分流功能，這從三個(gè)時(shí)間段的日均咨詢(xún)量變化可窺一斑：該院2月8日-3月8日僅保留急診開(kāi)放，其余門(mén)診開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)咨詢(xún)、電話(huà)咨詢(xún)，這一時(shí)段的日均互聯(lián)網(wǎng)咨詢(xún)量最高，達(dá)230例/日；3月9日-3月31日，隨著部分門(mén)診有序恢復(fù)，降到190例/日；4月1日起，周末及節(jié)假日正常門(mén)診，再降到114例/日。三個(gè)時(shí)間段咨詢(xún)量最多的內(nèi)容均為“診療咨詢(xún)”，即患者通過(guò)圖文描述癥狀，向醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病因、病癥、就醫(yī)指導(dǎo)等內(nèi)容。在停診期間，患者通過(guò)服用藥物來(lái)緩解病癥的需求激增，“用藥咨詢(xún)”量排第二；隨著部分門(mén)診以及周末門(mén)診的開(kāi)放，患者紛紛到線(xiàn)下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，該項(xiàng)比例同比下降64.73%，“掛號(hào)咨詢(xún)”“費(fèi)用咨詢(xún)”的比例也隨之上升，分別從停診時(shí)期的3.50%、3.48%升至10.99%、8.49%。在線(xiàn)下門(mén)診逐漸恢復(fù)正常的第三時(shí)間段里，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)平臺(tái)繼而發(fā)揮了醫(yī)患溝通的媒介作用，“聯(lián)系醫(yī)師”的數(shù)量升至3.50%，多是事先了解醫(yī)師排班情況、溝通就診時(shí)間等為就診作前期準(zhǔn)備的行為；而預(yù)防齲齒、牙齒保健、專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)解釋、術(shù)后飲食注意事項(xiàng)這一類(lèi)健康宣教、健康指導(dǎo)、健康評(píng)估問(wèn)題，是互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)的主陣地，卻極少有患者問(wèn)津。

二、疫情期間互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)活動(dòng)中醫(yī)方的法律風(fēng)險(xiǎn)

在由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)活動(dòng)中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間事實(shí)上存在著健康咨詢(xún)服務(wù)合同關(guān)系；承擔(dān)具體咨詢(xún)服務(wù)的醫(yī)師是醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工，若醫(yī)師未能真實(shí)、準(zhǔn)確、專(zhuān)業(yè)地提供相關(guān)信息，由用人單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任，對(duì)咨詢(xún)患者造成損害的還涉及侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合。疫情背景下，若醫(yī)師提供咨詢(xún)、醫(yī)院管理的方式不當(dāng)，將引發(fā)違反約定或法律禁止性規(guī)定等法律風(fēng)險(xiǎn)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)格式條款會(huì)因違反《合同法》而效力存疑

互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)平臺(tái)一般會(huì)在用戶(hù)協(xié)議內(nèi)容中注明，醫(yī)師的咨詢(xún)建議僅供參考，不構(gòu)成診療意見(jiàn)、電子處方、醫(yī)療處置依據(jù)，此類(lèi)格式條款既是盡到風(fēng)險(xiǎn)告知、提示義務(wù)的舉措，也是為免除醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任而設(shè)置的“防火墻”。但在由公立醫(yī)院組織的健康咨詢(xún)活動(dòng)中，患者對(duì)醫(yī)師的信賴(lài)度更高，特別是疫情期間，其對(duì)健康咨詢(xún)所獲建議的采納度明顯增高，故此類(lèi)格式條款會(huì)可能因加重了患者的責(zé)任而顯失公平，因而違反《合同法》第四十條，被判定無(wú)效；對(duì)造成人身?yè)p害后果的情況，《民法典》明確認(rèn)定此類(lèi)格式條款無(wú)效。

（二）針對(duì)未成年患者的咨詢(xún)，醫(yī)方難以盡到特殊監(jiān)管義務(wù)而有涉違法

互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)旨在向患者提供醫(yī)療保健信息，后續(xù)的信息甄別、采納、運(yùn)用，由患者自負(fù)其責(zé)。疫情期間，口腔疾病患者的主要需求是咨詢(xún)?cè)\療、用藥建議，但檢測(cè)儀器等技術(shù)手段缺失、患者因缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)而致表述偏差等，都為醫(yī)師準(zhǔn)確提供咨詢(xún)建議增加了阻礙。而使用互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)的口腔患者呈現(xiàn)低齡化特點(diǎn)，兒童患者的就診需求量大，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)的間接性、隱蔽性使得醫(yī)師識(shí)別咨詢(xún)患者的身份存在難度。不具備完全民事行為能力的未成年人實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)這一民事法律行為，需法定代理人的代理、同意或追認(rèn)，咨詢(xún)平臺(tái)負(fù)有在準(zhǔn)入、審核、提示等方面的特殊監(jiān)管義務(wù)，否則即涉違法。

（三）醫(yī)師處方權(quán)的行使受限，否則違法

調(diào)研結(jié)果顯示，在“用藥咨詢(xún)”中，有8.93%的患者提及要求醫(yī)師開(kāi)具處方等內(nèi)容?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)享有處方權(quán)，但經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)師在由所執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)活動(dòng)中是否具有處方權(quán)？在此種情形下，醫(yī)師借助手機(jī)客戶(hù)端提供患者咨詢(xún)服務(wù)，地點(diǎn)具有不確定性，且不能滿(mǎn)足《處方管理辦法》第六條關(guān)于處方書(shū)寫(xiě)與病歷記載一致的原則性要求?；ヂ?lián)網(wǎng)診療的處方權(quán)行使須符合一系列嚴(yán)格條件，如掌握復(fù)診患者病歷資料、實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同診斷、藥師審核等，舉重以明輕，執(zhí)業(yè)醫(yī)師從事互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)不具備行使處方權(quán)的條件，否則便有涉違法。

（四）醫(yī)師的咨詢(xún)建議與患者咨詢(xún)信息的保護(hù)間存在法理沖突

互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)系醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供醫(yī)療保健信息的行為，理應(yīng)受到《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》的調(diào)整，但其個(gè)別條款在適用上存在困難。該辦法針對(duì)經(jīng)營(yíng)性、非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)咨詢(xún)分別采取審批制和備案制，將“非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)”界定為無(wú)償向用戶(hù)提供公開(kāi)性、共享性的信息服務(wù)，點(diǎn)明了一對(duì)多的特性。但依托公立醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)開(kāi)展的免費(fèi)互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)，卻是私密的一對(duì)一咨詢(xún)活動(dòng)，其圖文問(wèn)診的內(nèi)容可能涉及患者隱私權(quán)、肖像權(quán)等系列人格權(quán)利，故未經(jīng)授權(quán)，醫(yī)師所提出的咨詢(xún)建議顯然不具備公開(kāi)、共享的法理基礎(chǔ)，患者權(quán)利保護(hù)也將是衛(wèi)生主管部門(mén)依照該辦法開(kāi)展監(jiān)督時(shí)的檢查重點(diǎn)?？梢?jiàn)，兩者間存在法理沖突。

三、優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)管理的建議

（一）細(xì)化準(zhǔn)入審核機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方平臺(tái)下設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)模塊，其醫(yī)療保健知識(shí)宣傳內(nèi)容在經(jīng)一定流程審核后可向公眾開(kāi)放。涉及到診療方案、藥品使用等咨詢(xún)時(shí)，要嚴(yán)格準(zhǔn)入審核，強(qiáng)化技術(shù)攻關(guān)，加強(qiáng)身份審核，通過(guò)臉部識(shí)別、身份證件核驗(yàn)、信息審核、就診卡信息對(duì)接、流行病學(xué)史調(diào)查等方式，幫助醫(yī)師掌握咨詢(xún)者身份信息，并通過(guò)用戶(hù)協(xié)議、彈窗等盡到事前事中明示告知和提醒義務(wù)，強(qiáng)調(diào)未能面診、未開(kāi)展全面醫(yī)學(xué)診查、對(duì)病情掌握不全等因素，導(dǎo)致咨詢(xún)建議僅具有參考性，具體診療須到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

（二）建立監(jiān)護(hù)人咨詢(xún)機(jī)制

互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)的口腔患者用戶(hù)群呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，無(wú)民事行為能力人不能獨(dú)立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成服務(wù)合同關(guān)系，其對(duì)疾病的認(rèn)知、表達(dá)能力有限，應(yīng)由監(jiān)護(hù)人代為咨詢(xún)。針對(duì)不滿(mǎn)8周歲的患者，系統(tǒng)應(yīng)要求上傳其監(jiān)護(hù)人的身邊證件，通過(guò)人臉識(shí)別等技術(shù)手段核驗(yàn)為本人后，再進(jìn)入咨詢(xún)環(huán)節(jié)。雖然該院提供的互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)?yōu)槊赓M(fèi)公益行為，限制民事行為能力人可獨(dú)立從事純獲益性的民事法律行為，但考慮到8周歲以上、18周歲以下未成年人對(duì)病癥的認(rèn)知水平和表達(dá)能力，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)可比照無(wú)民事行為能力人的要求執(zhí)行。且咨詢(xún)之后對(duì)用藥和治療方式的選擇可能超出其年齡、智力范圍，應(yīng)盡到提示義務(wù)，提醒其將咨詢(xún)建議告知監(jiān)護(hù)人，并在監(jiān)護(hù)人的陪同下購(gòu)藥或就醫(yī)。

（三）加強(qiáng)醫(yī)師合規(guī)培訓(xùn)

通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)規(guī)范醫(yī)師咨詢(xún)行為，建立分類(lèi)接待流程。初診患者則側(cè)重于健康評(píng)估和宣教，指導(dǎo)有序就醫(yī)。本院復(fù)診患者在調(diào)取其病歷資料后出具建議，非本院復(fù)診患者需提供牙片等醫(yī)學(xué)影像資料及診斷報(bào)告，減小患者表述偏差對(duì)病癥判斷的影響，提升咨詢(xún)建議的精準(zhǔn)度。疫情期間，還要統(tǒng)一對(duì)發(fā)熱等重點(diǎn)患者的接待方式，引導(dǎo)至指定發(fā)熱門(mén)診治療。咨詢(xún)建議的出具要符合醫(yī)療規(guī)范，注意劃清與互聯(lián)網(wǎng)診療行為的界限，如不得開(kāi)具處方等，咨詢(xún)中接觸的患者隱私信息要遵守保密規(guī)定，注意處置手機(jī)客戶(hù)端留存的患者信息。兒童口腔科、正畸科等未成年患者較多的科室，設(shè)置人工復(fù)核的前置程序，醫(yī)師在問(wèn)清患者身份后再行提供咨詢(xún)服務(wù)，并盡到對(duì)其用藥和診療的特殊提醒義務(wù)。

（四）注重咨詢(xún)信息安全管理

醫(yī)師與患者的健康咨詢(xún)記錄，屬于《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（2019年修正）規(guī)定的即時(shí)通信類(lèi)通信記錄，此類(lèi)以數(shù)字化形式存儲(chǔ)的信息是發(fā)生糾紛時(shí)用于證明案件事實(shí)的重要證據(jù)，在原告童某與被告某大學(xué)附屬醫(yī)院、明某某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案⑥中，醫(yī)生明某某截取“好大夫在線(xiàn)”平臺(tái)中個(gè)人網(wǎng)頁(yè)的咨詢(xún)回復(fù)信息證明其行為的性質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照電子病歷管理的相關(guān)規(guī)定，探索建立數(shù)據(jù)記錄、使用、封存為一體的電子數(shù)據(jù)保存制度。同時(shí)，咨詢(xún)中產(chǎn)生的信息屬于健康管理過(guò)程中產(chǎn)生的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，要符合《國(guó)家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、安全和服務(wù)管理辦法（試行）》對(duì)其安全、管理和使用的特殊要求。

在提升醫(yī)院管理水平方面，要加強(qiáng)臨床科室與行政職能部門(mén)的分工合作，增設(shè)模塊使用指南，將20%左右的非專(zhuān)業(yè)診療型問(wèn)題和管理型問(wèn)題引導(dǎo)向“門(mén)診咨詢(xún)”，由醫(yī)務(wù)部、門(mén)診辦等工作人員接待，或開(kāi)辟常見(jiàn)問(wèn)題答復(fù)查詢(xún)專(zhuān)區(qū)，讓醫(yī)師集中精力解答醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題，并根據(jù)醫(yī)師的工作時(shí)間來(lái)調(diào)配咨詢(xún)模塊的開(kāi)放性，縮短平均回復(fù)時(shí)長(zhǎng)，提高患者滿(mǎn)意度?？谇婚T(mén)診逐漸開(kāi)放后，要避免線(xiàn)上健康咨詢(xún)的健康宣教功能逐漸被邊緣化，注重線(xiàn)上咨詢(xún)與線(xiàn)下診療的聯(lián)動(dòng)。

新冠肺炎疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢(xún)對(duì)于滿(mǎn)足人民群眾的口腔醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)揮了重要的緩沖作用，進(jìn)入復(fù)工復(fù)產(chǎn)階段，要積極將前期的經(jīng)驗(yàn)探索轉(zhuǎn)化為制理效能，填堵管理漏洞，有效化解法律風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

注釋

①四川省衛(wèi)生健康委員會(huì).《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)一級(jí)響應(yīng)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)流程有關(guān)工作的通知》[Z].2020-2-8.

②國(guó)務(wù)院辦公廳.《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕12號(hào)）[Z].2017-1-22.

③國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局.《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號(hào)）[Z].2018-7-17.該辦法第二條將慢性病復(fù)診劃定在互聯(lián)網(wǎng)診療范圍之列。

④該院開(kāi)通了互聯(lián)網(wǎng)咨詢(xún)、科室電話(huà)咨詢(xún)兩種咨詢(xún)方式，13個(gè)門(mén)診科室、90余位醫(yī)師義務(wù)為患者提供在線(xiàn)免費(fèi)咨詢(xún)，其中，牙體牙髓病科、牙周科、預(yù)防科等科室提供電話(huà)咨詢(xún)，不在統(tǒng)計(jì)之列。

⑤“其他”咨詢(xún)內(nèi)容為購(gòu)買(mǎi)該院合作研制的牙膏、領(lǐng)取定制牙套等。

⑥“原告童某與被告某大學(xué)附屬醫(yī)院、明某某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，湖北省武漢市硚口區(qū)人民法院（2011）硚民一初字第00536號(hào)民事判決書(shū)。