舒俊杰 宋禮貴 劉凱 雷普平

一、案例資料

（一）案情簡(jiǎn)述

李某，女，27歲，于2018年10月19日在某市人民醫(yī)院順產(chǎn)一男嬰后，于25日出現(xiàn)腹痛、陰道流血量較大（500mL）等癥狀，在該醫(yī)院進(jìn)行輸血等對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)后于26日出院。出院診斷：產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良。27日至28日李某出現(xiàn)下肢水腫、陰道持續(xù)少量流血等癥狀，29日診斷為“菌血癥、感染性休克”；30日下午18時(shí)左右，出現(xiàn)“呼吸困難、四肢水腫、意識(shí)障礙”等癥狀，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）尸體檢驗(yàn)

尸表檢驗(yàn)，成年女性，尸長(zhǎng)169.0cm，發(fā)育正常；四肢水腫明顯；尸斑呈紫紅色；雙手肘窩檢見(jiàn)注射針眼，其余全身體表未檢見(jiàn)損傷出血。

尸體解剖主要檢見(jiàn)：子宮內(nèi)少量血凝塊；子宮肌壁增厚，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜大面積壞死、化膿，壞死范圍大約10.0cm×3.0cm，化膿區(qū)域子宮內(nèi)膜顏色發(fā)黃；雙側(cè)胸腔均檢見(jiàn)大量血性積液，每側(cè)約500.0ml；腹腔內(nèi)見(jiàn)淡紅色積液，約700.0ml；肺水腫、淤血；其余組織器官未見(jiàn)異常。

（三）病理學(xué)診斷

組織病理學(xué)檢驗(yàn)，子宮內(nèi)膜位置鏡下見(jiàn)大量纖維素及炎性細(xì)胞滲出，可見(jiàn)大面積化膿性改變（詳見(jiàn)圖1）；內(nèi)膜下淺肌層見(jiàn)灶片狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（詳見(jiàn)圖2），子宮肌層部分肌纖維水腫。病理學(xué)診斷結(jié)果：化膿性子宮內(nèi)膜炎；四肢水腫；胸、腹腔積液；肺水腫、淤血；腦水腫。

圖1 子宮內(nèi)膜大量炎性細(xì)胞滲出，部分區(qū)域膿液形成（HE×200）

圖2 內(nèi)膜下淺肌層見(jiàn)灶片狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×100）

（四）鑒定意見(jiàn)

被鑒定人李某的死亡原因，為化膿性子宮內(nèi)膜炎致感染中毒性休克死亡。

二、討論

產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎（PPE）多為產(chǎn)前或產(chǎn)程中發(fā)生病原微生物感染，病菌隨著分娩過(guò)程侵入子宮基部和子宮蛻膜，致使子宮內(nèi)部發(fā)生炎癥病變[1]；該病的發(fā)生與年齡存在密切關(guān)系，大齡女性較多發(fā)生[2]。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎有較多誘發(fā)因素，如多次陰道檢查、剖宮產(chǎn)、分娩時(shí)間長(zhǎng)、不潔性生活等[3]；臨床表現(xiàn)多為下腹疼痛、發(fā)熱、異常陰道出血及陰道分泌物增多等[4]。子宮復(fù)舊不全的患者致病微生物及其所產(chǎn)生的毒素隨血管侵入機(jī)體后，使微血管收縮、微循環(huán)灌注量急驟不足，造成組織器官嚴(yán)重受損[5]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染中毒性休克[6]。

產(chǎn)婦的死因鑒定是國(guó)內(nèi)外法醫(yī)鑒定工作中的難點(diǎn)，主要原因有四點(diǎn)：一是產(chǎn)褥期婦女為特殊人群，各項(xiàng)生理指標(biāo)較其他時(shí)期有所不同；二是死者自身的其他致死性疾?。ㄈ绻谛牟?、血栓栓塞、羊水栓塞等）摻雜，且感染中毒性休克無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分死者無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等典型癥狀；三是部分高腐尸體的組織細(xì)胞自溶，影響鑒定結(jié)果；四是住院時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)療行為對(duì)鑒定結(jié)果存在諸多影響。

本案中，李某產(chǎn)褥期多次較大量陰道流血，臨床提示李某的子宮存在產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全的情況，并且出現(xiàn)失血性休克，就醫(yī)輸血后有所恢復(fù)，法醫(yī)在鑒別診斷中排除了失血性休克所導(dǎo)致的死亡。通過(guò)法醫(yī)病理學(xué)組織鏡下觀察及尸體檢驗(yàn)，主要檢見(jiàn)嚴(yán)重的化膿性子宮內(nèi)膜炎的病理學(xué)改變，包括肉眼子宮內(nèi)膜大面積壞死、化膿合并出血，以及鏡下子宮內(nèi)膜大量纖維素及炎性細(xì)胞滲出，內(nèi)膜下淺肌層灶片狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)?？赏浦S病情發(fā)展，宮內(nèi)的病菌及其產(chǎn)生的毒素隨血液擴(kuò)散致全身，最終導(dǎo)致感染中毒性休克死亡。結(jié)合臨床資料、病變過(guò)程、法醫(yī)尸檢及毒化檢驗(yàn)分析，又排除了死者因機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息死亡及毒藥物中毒致死等情況，最終鑒定死者為化膿性子宮內(nèi)膜炎致感染中毒性休克死亡。鑒此，在法醫(yī)工作中需注意結(jié)合臨床診療過(guò)程及法醫(yī)病理共同分析。

本案的鑒定期能為同行提供參考，同時(shí)也提示臨床醫(yī)師，注意預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染，由于部分產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)感染的癥狀輕微和未及時(shí)就醫(yī)，容易導(dǎo)致醫(yī)生的漏診誤診，最終使產(chǎn)婦的病情難以控制導(dǎo)致死亡。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦圍生期病原微生物感染或子宮內(nèi)膜炎的早期診斷，切不可掉以輕心，及早發(fā)現(xiàn)治療才能避免嚴(yán)重后果發(fā)生。